護(hù)理文件記錄

護(hù)理文件記錄1護(hù)理文件概述2護(hù)理文件紀(jì)錄要求3護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)目錄CONTENT4護(hù)理記錄5出院患者護(hù)理評(píng)估6手術(shù)清點(diǎn)記錄7護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)典型案例錢某，男，56歲因“稍感胸悶、心悸隨后出現(xiàn)暈厥”入院入院查體無(wú)明顯誘因再發(fā)暈厥，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間約10分鐘，無(wú)肢體活動(dòng)不能、抽搐，無(wú)胸痛、放射痛心電圖提示室性早搏頭顱頂葉CT兩側(cè)基底節(jié)及額腔隙性腦梗死、缺血灶，心超示室間隔增厚醫(yī)療診斷暈厥待查、室性早搏、腔隙性腦梗死典型案例任務(wù)引領(lǐng)一：護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的主要內(nèi)容包括哪些項(xiàng)目？任務(wù)引領(lǐng)二：住院期間必須記錄的護(hù)理文件有哪些？任務(wù)引領(lǐng)三：主要護(hù)理診斷及其相關(guān)因素有哪些？護(hù)理文件概述護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康資料進(jìn)行分析、整理，提出護(hù)理診斷，制定預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)和健康教育等書(shū)面形式記錄下來(lái)的文件醫(yī)院重要的病案資料和法律文書(shū)，為患者護(hù)理提供動(dòng)態(tài)依據(jù)臨床教學(xué)和科研的重要資料護(hù)理文件概述①歸檔護(hù)理文件——體溫單、醫(yī)囑單（含長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄分類②非歸檔護(hù)理文件——執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、各種治療單（血液凈化治療記錄單）護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件記錄的意義12345醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的依據(jù)醫(yī)院管理考核的重要信息和參考醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的原始記錄教學(xué)科研的重要資料法律的證明文件護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本原則符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號(hào)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）等文件精神符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)及其配套文件要求符合《侵權(quán)責(zé)任法》護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本原則符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化有利于保障護(hù)患雙方合法權(quán)益，防止醫(yī)療護(hù)理糾紛真正將科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性融為一體，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、精煉、及時(shí)、完整，不可遺漏，記錄者須簽全名或蓋章，以示負(fù)責(zé)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，有特殊要求者除外，如需復(fù)寫(xiě)的護(hù)理文件可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆每一種文件的每一頁(yè)的眉欄要填寫(xiě)完整，底欄有頁(yè)碼，設(shè)于各表格底部中間123護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求文字工整、字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確，不留空行，重點(diǎn)突出、層次分明。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字或別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)別字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正并注明修改時(shí)間和簽全名，并應(yīng)保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文45護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄的責(zé)任。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本科室合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽全名；進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間76護(hù)理文件紀(jì)錄要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求日期用公歷年，通用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄，一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字規(guī)范書(shū)寫(xiě)。文件中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)保持雙向溝通，加強(qiáng)交流規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛護(hù)理文件中的所有資料均不得丟失，不得隨意拆散、外借、損壞891011護(hù)理文件紀(jì)錄要求電子病歷書(shū)寫(xiě)基本要求系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)應(yīng)遵循紙質(zhì)病歷的基本要求設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息010203護(hù)理文件紀(jì)錄要求電子病歷書(shū)寫(xiě)基本要求系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相一致具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能0405護(hù)理文件紀(jì)錄要求電子病歷書(shū)寫(xiě)基本要求滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)支持?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平0607護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)完整、真實(shí)、正確、無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)

過(guò)敏史，過(guò)敏的藥物或食物名稱既往病史，過(guò)去所患疾病的醫(yī)療診斷飲食異常，注明吞咽困難，咀嚼困難、管飼睡眠使用藥物輔助，詳寫(xiě)藥名、劑量皮膚有破損或壓瘡，注明部位視力、聽(tīng)力有障礙具體描述未涉及但需要的評(píng)估內(nèi)容，備注欄描述安置引流管，注明管道名稱、置入時(shí)間、部位、引流色量及通暢情況護(hù)理評(píng)估由護(hù)士在本班內(nèi)完成入院患者護(hù)理評(píng)估單護(hù)理記錄01適用范圍病重、病?；颊?2眉欄部分病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的一般患者科別病區(qū)姓名年齡性別床號(hào)住院病歷號(hào)入院日期底欄有頁(yè)碼，設(shè)置于各表格底部中央03填寫(xiě)內(nèi)容護(hù)理記錄意識(shí)清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不填單位在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不填單位在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不填單位體溫（℃）呼吸（次/分）脈搏（次/分）護(hù)理記錄血壓（mmHg）在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不填單位根據(jù)實(shí)際填數(shù)值填入數(shù)值，不填單位，記錄吸氧方式入：靜脈用藥、口服藥食物、營(yíng)養(yǎng)液血氧飽和度、皮膚出入量（ml）管路和病情觀察及措施根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)出：尿液、糞便、嘔吐物、引流物根據(jù)置管情況填寫(xiě)觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑或病情變化采取的措施吸氧（L/min）出院患者護(hù)理評(píng)估入院和出院日期、住院天數(shù)、手術(shù)日期和手術(shù)名稱、出院醫(yī)療診斷（中醫(yī)、西醫(yī)）、疾病轉(zhuǎn)歸（痊愈、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化）患者一般情況對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度、心理狀態(tài)、自理能力、皮膚情況、健康宣教（宣教內(nèi)容、宣教方式、對(duì)宣教理解程度）、并發(fā)癥出院評(píng)估出院患者護(hù)理評(píng)估用藥指導(dǎo)（按醫(yī)囑服藥、特殊用藥指導(dǎo)）；養(yǎng)生指導(dǎo)（生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)節(jié)、日常活動(dòng)、功能鍛煉）；特殊指導(dǎo)：復(fù)診時(shí)間和科室、應(yīng)及時(shí)就診情況出院指導(dǎo)護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)簽全名，并寫(xiě)好日期護(hù)士簽名手術(shù)清點(diǎn)記錄記錄逐項(xiàng)填寫(xiě)，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)單、清楚1與麻醉記錄重疊的內(nèi)容均以麻醉記錄為據(jù)，如麻醉方式、脈搏、呼吸、血壓、尿量、出血量、輸液量、輸血量等，不在此記錄中重復(fù)。但對(duì)于局部麻醉的患者應(yīng)在備注欄內(nèi)說(shuō)明2敷料、器械的清點(diǎn)應(yīng)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前，關(guān)閉腹腔、胸腔及深部切口前（關(guān)前）和切口皮膚縫合前（關(guān)后）進(jìn)行3次仔細(xì)清點(diǎn)，術(shù)中追加敷料、器械及時(shí)記錄在加數(shù)欄內(nèi)。術(shù)前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)，寫(xiě)明具體數(shù)量；關(guān)后清點(diǎn)與關(guān)前清點(diǎn)對(duì)數(shù)時(shí)，用打“√”形式即可，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名3手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)所用的無(wú)菌包滅菌效果監(jiān)測(cè)指示卡及術(shù)中體內(nèi)植入物（如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等）的標(biāo)識(shí)，經(jīng)查驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的粘貼欄內(nèi)4術(shù)畢靜脈輸液欄中如有靜脈輸液應(yīng)記錄穿刺部位、局部有無(wú)腫脹、輸液是否通暢及特殊藥物等5手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士及時(shí)將手術(shù)護(hù)理記錄歸入患者住院病歷中，與病室護(hù)士進(jìn)行交接核對(duì)并簽名6無(wú)器械護(hù)