農(nóng)民工的衛(wèi)生計生服務

農(nóng)民工的衛(wèi)生計生服務

健康是生活和工作的基礎，衛(wèi)生和計生服務是政府對公眾身體健康的基本保障。相對而言，農(nóng)民工群體的工作條件更為惡劣，生活環(huán)境更差，更容易暴露在疾病風險之中。新生代農(nóng)民工大部分處于婚育年齡，他們無法得到來自父母和親屬的支持，更需要從公共機構中獲得計生、婚育、健康等方面的服務。農(nóng)民工L的案例L今年28歲，女性，已婚，來自湖北。L的家庭比較困難，這是她出來打工的重要原因。L的父親身體不好，干不了重體力活，田地的收入很少，是村里的低保戶。L十歲的時候，母親改嫁了，L和父親還有小自己6歲的妹妹一起生活。L上到小學五年級就輟學了，她小時候不喜歡學習，成績也不好，但是因為要照顧妹妹，很會做家務。輟學之后主要幫父親做農(nóng)活。L第一次出來打工的時候才12歲，不是正式的工作，而是到姨媽家?guī)兔Υ螂s。L的姨媽當時在廣州開了一個制衣作坊，正好需要人手。L在制衣作坊打雜，沒有固定的工資，姨媽會給少許的零花錢，重要的是能夠學習裁剪的手藝。L的學習能力很強，沒到三年的時間，下料、裁剪、縫制、熨燙等技術都掌握了。制衣坊的勞動強度很大，經(jīng)常每天工作14個小時以上。L和其他工人一樣得到了固定的工資。在廣州，服裝業(yè)發(fā)展迅猛的時期，熟練的制衣女工非常搶手，工資也比一般的工人高出很多。L也離開了姨媽的制衣坊，到規(guī)模比較大一些的服裝廠工作。制衣行業(yè)主要采用計件工資制，熟練工人的工資比普通工人能夠高出一倍以上。但是，制衣行業(yè)加班很多，經(jīng)常是夜間工作，白天休息，只有吃苦耐勞的未婚女性才能忍受。L的生活非常節(jié)儉，她很少逛街，很少到商場買東西，到廣州打工十多年了，仍然不清楚廣州的地理方位。L把打工積攢的錢主要用來支持妹妹的學業(yè)，妹妹的成績比較好，考上了市重點高中，但是每年的學費和生活費需要一萬以上。長期的加班讓L的身體很虛弱，夜間工作對視力的損傷很嚴重，所以年紀稍大一些的女性都不得不離開這個行業(yè)。L在廣州生活多年，對本地人卻一點都不熟悉，身邊都是來打工的外地人，和本地人的生活基本上沒有交集。打交道最多的就是查暫住證和計生證明的人。每次碰到查證的人，L都如臨大敵，這個時候才深刻體會到自己是個外地人。L在廣州沒有買任何社會保險，生病的時候都是自己去診所或者醫(yī)院看病，從來沒有去過當?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生站。2013年，L和來自四川的H談戀愛，H也在廣州打工多年，兩人的經(jīng)歷比較類似，一年之后就結婚了。結婚后，L和丈夫回到四川的農(nóng)村老家，在縣城的人民醫(yī)院生下了寶寶。L和丈夫都辦了新農(nóng)合的醫(yī)保，不過新農(nóng)合對于婦女的分娩和生育沒有任何補助，在老家生小孩至少要花5000元，也沒有免費的檢查。2015年，L在寶寶剛一歲的時候重新回到廣州?，F(xiàn)在，L和丈夫一起在廣州開了一家自己的制衣坊，沒有資金雇用工人，只能自己接活自己加工。L對自己現(xiàn)在的生活狀況還比較滿意，唯一放心不下的是兒子在老家由爺爺奶奶照顧著。L和丈夫暫時還沒有生育二孩的打算，她希望有一天能夠回老家的縣城工作，也許在縣城開一個制衣坊，或者服裝店，這樣可以把孩子和父母都接到身邊，對孩子的教育也有好處。衛(wèi)生和計生雖然也屬于公共服務的范圍，但是和其他公共服務不同，這類公共服務屬于個人化的服務，帶有很強的私密性。農(nóng)民工在選擇是否接受這類服務上會考慮多方面的利害關系。L的經(jīng)歷在女性農(nóng)民工中具有普遍性，他們在打工的地方最不愿意見到的人就是計生和衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員，他們對于計生和公共衛(wèi)生部門提供的服務項目不甚了解，對相關的免費服務項目總是將信將疑。因此，如何讓農(nóng)民工群體能夠主動了解并接受本地的公共衛(wèi)生服務，提高全民身體素質，是公共衛(wèi)生和計生部門面臨的主要問題。6.1農(nóng)民工衛(wèi)生計生服務現(xiàn)狀農(nóng)民工大多屬于國內(nèi)的人口流動，由于人口流動自身有一定的篩選機制，也存在“移民健康效應”，即新移民的健康狀況好于當?shù)鼐用竦慕】禒顩r。曾賤吉和歐曉明（2014）針對珠三角地區(qū)625名農(nóng)民工的調(diào)查顯示，75.1%的農(nóng)民工認為自己的身體狀況好或很好，只有不到2%的農(nóng)民工認為自己的身體差或很差。但是，曾賤吉和歐曉明（2014）同時也發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民工群體中存在著嚴重的公共衛(wèi)生隱患，主要表現(xiàn)在：（1）農(nóng)民工居住和工作的環(huán)境亟待改善。（2）農(nóng)民工正日益成為性病、艾滋病等傳染性疾病的易發(fā)高危人群。（3）相當一部分農(nóng)民工缺乏對傳染性疾病防治知識的了解。（4）工作單位普遍不重視農(nóng)民工的職業(yè)病和工傷的防范和補助。和紅和任迪（2014）根據(jù)“2010年中國青年流動人口健康意識調(diào)查”的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，新生代農(nóng)民工中，21.4%的人認為目前的健康狀況比離開老家時變好，64.0%的人認為目前的健康狀況與離開老家時相比沒有變化，14.6%的人認為目前的健康狀態(tài)變差，農(nóng)民工流出家鄉(xiāng)的時間越長，其健康狀況越差，女性的健康狀況比男性的健康狀況要更差。2009年7月，衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布了《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，首次正式明確了我國基本公共服務的范圍包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理九項，基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費為全體居民提供。2013年，衛(wèi)生部和人口計劃生育委員會合并成立衛(wèi)生和計劃生育委員會。但是在基層業(yè)務開展方面，衛(wèi)生和計生仍然屬于兩個不同的系統(tǒng)。2013年，衛(wèi)計委進一步擴大了基本公共服務的范圍，共包括建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥健康管理服務等11類43項。公共衛(wèi)生服務是一種知識密集型的勞動。近幾年來，中央政府在基層公共衛(wèi)生機構建設上的投入很大，2014年，全國城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務中心（站）的數(shù)量為34238家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院36902家，村衛(wèi)生室645470家。[1]但是，公共衛(wèi)生服務機構人力資源的分布非常不平衡，大城市、中心城區(qū)的人力資源豐富，遠郊區(qū)、農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務人員數(shù)量少、無職稱的人員比例高（鄭建，管仲軍，2014）。表6-1基本公共衛(wèi)生服務項目公共衛(wèi)生服務必須建立在對居民健康信息的全面掌握之上。但是，基層公共衛(wèi)生服務機構并沒有能力收集農(nóng)民工的健康信息。因此，農(nóng)民工群體一直是公共衛(wèi)生服務的難點。2013年11月，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《流動人口衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務均等化試點工作方案的通知》，要求在六個方面加強流動人口的衛(wèi)生計生工作：（1）建立健全流動人員健康檔案。（2）開展流動人口健康教育工作。（3）加強流動兒童預防接種工作。（4）落實流動人口傳染病防控措施。（5）加強流動孕產(chǎn)婦和兒童保健管理。（6）落實流動人口計劃生育基本公共服務。該方案在全國27個省（區(qū)、市）的40個流動人口比較集中的城市開展試點工作。計劃生育公共服務源自人口控制和計劃生育管理。人口控制和計生管理的關鍵環(huán)節(jié)是查驗育齡婦女的《婚育證明》，按照國家計劃生育政策嚴格控制女性的生育行為。2001年，國務院公布了《計劃生育技術服務管理條例》，對各地的計劃生育技術措施進行了統(tǒng)一規(guī)范，并強調(diào)“計劃生育技術服務實行國家指導和個人自愿相結合的原則”，主張在計劃生育的過程中，居民有自己的知情權和選擇權。此后，計劃生育政策在執(zhí)行的過程中更加強調(diào)從“管理”到“服務”的轉型。2007年，國務院人口計生委發(fā)布了《流動人口、農(nóng)民工計劃生育便民維權措施》的通知，針對流動人口和農(nóng)民工在接受計劃生育服務的過程中經(jīng)常發(fā)生的權利被侵害的現(xiàn)象制定了十條維權措施。表6-2流動人口、農(nóng)民工計劃生育便民維權措施表6-2流動人口、農(nóng)民工計劃生育便民維權措施-續(xù)表2007年之后，各地計生部門開始調(diào)整工作思路，把流動人口和農(nóng)民工納入自己的服務范圍，把以前單純的強制性管理化為綜合性服務。流動人口和農(nóng)民工能夠享受的計劃生育基本公共服務包括：計劃生育法規(guī)政策宣傳、計劃生育技術服務、優(yōu)生優(yōu)育、生殖健康、獎勵優(yōu)待等。6.2農(nóng)民工的公共衛(wèi)生服務公共衛(wèi)生服務是指所有具有公共影響的衛(wèi)生服務項目，除了衛(wèi)計委規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務項目之外，對農(nóng)民工而言，職業(yè)病防治以及心理疾病防治也是兩項非常重要的公共衛(wèi)生服務?；竟残l(wèi)生服務農(nóng)民工接受公共衛(wèi)生服務的情況根據(jù)地域的不同差距很大。一線城市的公共衛(wèi)生資金投入充分，醫(yī)生素質高，農(nóng)民工接受公共衛(wèi)生服務的比例和質量都比較高。以兒童預防接種為例，北京、上海、杭州等地的公共衛(wèi)生服務中心都能夠嚴格按照國家的規(guī)定免費注射疫苗，需要收費的免疫項目也能夠盡到明確告知的義務，對本地戶籍的兒童和外地戶籍的兒童做到一視同仁。但是有些二三線城市的公共衛(wèi)生服務機構會向外地戶籍的兒童收取一定的費用，免費疫苗和收費疫苗之間的告知信息不清楚。因此，一部分農(nóng)民工選擇在老家為兒童注射疫苗，常常錯過兒童注射疫苗的最佳時間。農(nóng)民工對本地社區(qū)的公共衛(wèi)生服務機構的知曉度和利用率都不高。根據(jù)孫蘭等（2010）對上海市閔行區(qū)的調(diào)查，本地居民“聽說過而且去過社區(qū)衛(wèi)生服務中心”的比例為81.1%，外來流動人口“聽說過而且去過社區(qū)衛(wèi)生服務中心”的比例僅為55.6%，本地居民“過去2周去過社區(qū)服務中心”的比例為50.3%，外來流動人口“過去2周去過社區(qū)服務中心”的比例僅為6.9%。本地居民建立健康檔案的比例為92%，而外來流動人口建立健康檔案的比例只有24.5%。女性的孕期保健、分娩以及產(chǎn)后的母嬰照料是重要的基本公共衛(wèi)生服務項目，也是一個社會整體生活水平提升的標志。由于財政資金的制約，目前只有少數(shù)城市能夠向流動人口和農(nóng)民工提供這項服務。根據(jù)王暉等（2016）的研究，2013年，北京、上海、廣東的流動人口孕產(chǎn)婦中，73.3%的孕產(chǎn)婦主要在流入地度過孕產(chǎn)期，其中北京、上海、廣東三地的比例分別為61.3%、80.5%和77.1%。在產(chǎn)后一周訪視方面，北京、上海、廣東三地的流動人口產(chǎn)婦中54.5%會得到一周訪視方面的服務，其中北京、上海、廣東三地的比例分比為39.8%、81%和42.4%。上海在這兩項指標上都超過了北京和廣東。職業(yè)病防治職業(yè)病防治是一個勞動保護的問題，也是一個公共衛(wèi)生問題。根據(jù)2001年頒布的《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織等用人單位的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害因素而引起的疾病。[2]一方面由于農(nóng)民工對于職業(yè)病的危害認識不夠，另一方面用人單位更傾向于讓農(nóng)民工從事比較危險的工種，導致農(nóng)民工群體成為職業(yè)病最主要的受害者。根據(jù)吳傳安（2008）對深圳市寶安區(qū)8014名農(nóng)民工的調(diào)查，民工中認為自己對《職業(yè)病防治法》了解的人僅占總人數(shù)的7.56%。在推進農(nóng)民工職業(yè)病的防治方面，著名媒體人士王克勤2011年聯(lián)合中華社會救助基金會發(fā)起成立的“大愛清塵”公益項目產(chǎn)生了巨大的作用。根據(jù)中華社會救助基金會大愛清塵基金在北京發(fā)布的《中國塵肺病農(nóng)民生存狀況調(diào)查報告（2015）》，全國塵肺病農(nóng)民患者已超600萬人，罹患塵肺病的農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂了勞動合同的比例僅有14%，辦理了工傷保險的比例更低，只有9.2%。心理疾病防治心理疾病是指一個人由于精神上的緊張，外界的干擾、壓力等原因，從而使自己的思維、情感、行為上發(fā)生偏離社會常規(guī)的現(xiàn)象，可以分為感覺障礙、知覺障礙、注意障礙、記憶障礙、思維障礙、情感障礙、意志障礙、行為障礙、意識障礙、智力障礙、人格障礙等?，F(xiàn)代社會工作壓力大、生活節(jié)奏快、人和人之間的交往缺乏信任，不同職業(yè)的人群都有一定比例的心理疾病患者。相對于本地居民而言，農(nóng)民工的社交范圍比較窄、工作和收入不穩(wěn)定、工作內(nèi)容更加單調(diào)乏味，更容易患上心理疾病。另外，新生代農(nóng)民工年齡小，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，心理抗壓能力弱，是心理疾病的高發(fā)人群。教育部在2002年發(fā)布的《中小學心理健康教育指導綱要》中就指出，大中城市和經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，要普遍開展心理健康教育工作。有條件的城鎮(zhèn)中小學和農(nóng)村中小學，要從實際出發(fā)，有計劃、有步驟地開展心理健康教育工作。如今，大中城市的中小學都設有專門的心理老師和心理輔導教室，大學校園里面也都設有心理輔導員和心理咨詢室。公益性咨詢機構是當前針對農(nóng)民工提供心理疾病防治服務的主要途徑。例如，上海市普陀區(qū)建交委在2010年就成立上海首家建筑工地農(nóng)民工心理疏導流動工作站，并開通了心理咨詢熱線電南京市在2010年也成立了由5名資深的心理學專家組成的關愛農(nóng)民工心理咨詢志愿服務熱線督導組，并開通了愛農(nóng)民工心理咨詢志愿服務熱但是，使用心理咨詢熱線的農(nóng)民工數(shù)量非常少。6.3農(nóng)民工的計生服務計生服務屬于本地化的服務項目，計劃生育服務所使用的經(jīng)費以及所依靠的工作人員都由地方政府安排，計劃生育的服務項目也主要是面向本地的常住人口，包括本地戶籍人口和外地戶籍人口。但是，農(nóng)民工的流動性使得本地化的計生服務遇到很大的挑戰(zhàn)，計生服務體制也逐漸由最初的各負其責變?yōu)槿珖耙槐P棋”。國務院2009年5月公布的《流動人口計劃生育工作條例》專門對流動人口的計劃生育工作進行了規(guī)范和統(tǒng)一。該條例第四條規(guī)定：流動人口計劃生育工作由流動人口戶籍所在地和現(xiàn)居住地的人民政府共同負責，以現(xiàn)居住地人民政府為主，戶籍所在地人民政府予以配合。這一條把流動人口計劃生育的主要責任由原來的戶籍所在地政府變?yōu)楝F(xiàn)居住地政府。該《條例》還要求：流動人口現(xiàn)居住地和戶籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處之間建立流動人口計劃生育信息通報制度，及時采集流動人口計劃生育信息，運用流動人口計劃生育信息管理系統(tǒng)核實、通報流動人口計劃生育信息。通過人口計生管理的信息化實現(xiàn)全國“一盤棋”。2009年6月，國家人口計生委發(fā)布了《全國流動人口計劃生育服務管理工作規(guī)范》對各地的計劃生育工作體制進行了統(tǒng)一規(guī)定。該《工作規(guī)范》要求：（1）協(xié)調(diào)與公安、民政、人力資源社會保障、住房城鄉(xiāng)建設、衛(wèi)生、工商、統(tǒng)計、教育、財政等相關部門的流動人口服務管理，形成人口計生部門與相關部門共同做好流動人口計劃生育工作的合力。（2）加強人口計生部門內(nèi)部及人口計生系統(tǒng)工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，堅持屬地化、規(guī)范化和信息化管理，形成本部門、本系統(tǒng)“一盤棋”的良好工作局面。（3）流動人口享有現(xiàn)居住地的計劃生育服務設施、文化產(chǎn)品等服務資源，逐步實現(xiàn)流動人口計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育和生殖健康基本公共服務均等化?！度珖鲃尤丝谟媱澤展芾砉ぷ饕?guī)范》的主要目的是建立一個“部門合作、區(qū)域協(xié)作、信息共享、服務均等”的計劃生育管理和服務體制。服務體制更多的是解決人口控制和計劃生育管理上的問題。為了提高計劃生育管理過程中流動人口自身的主動性和積極性，計劃生育公共服務項目越來越完善和親民。表6-3是湖南省郴州市發(fā)布的流動人口宣傳資料中規(guī)定的“流動人口計劃生育基本公共服務內(nèi)容”，其服務內(nèi)容比國家衛(wèi)生計生委2013年公布的《流動人口衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務均等化試點工作方案的通知》中規(guī)定的六大項基本服務項目更為廣泛。表6-3流動人口計劃生育基本公共服務項目（2015年）廣東省佛山市在2016年也開展了針對“新市民”的衛(wèi)生計生服務管理集中宣傳活動，其相關的宣傳資料中列出的流動人口計生基本公共服務包括：1.免費孕前優(yōu)生健康檢查服務。2.免費產(chǎn)前醫(yī)學檢查服務。3.“惠民產(chǎn)房”服務。4.計劃生育手術免費、避孕藥具免費發(fā)放。5.流動人口節(jié)育獎。6.流動人口計劃生育節(jié)育手術保險。7.申請積分入戶。8.政策性借讀。9.申請積分入學。各地計生部門在公共服務方面都盡量希望能夠為農(nóng)民工提供有吸引力的服務，甚至把技能培訓、小學入學、積分入戶等服務都包括進來。但是，這些服務項目可能和農(nóng)民工自身的需求并不吻合。通過對鄭州、南京、常州、杭州、上海等五個城市的問卷調(diào)查，龔文海（2013）發(fā)現(xiàn)流動育齡婦女最希望獲得的人口計生公共服務項目包括“檢查治療婦科疾病”“技能培訓”“嬰幼兒優(yōu)生優(yōu)育指導”“獨生子女保險”“性與生殖健康教育”等（見表6-4）。另外，從龔文海（2013）獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，流動育齡婦女和本地常住人口在希望得到的人口計生公共服務項目的偏好方面沒有明顯的區(qū)別。表6-4居民最希望得到的人口計生公共服務項目6.4農(nóng)民工衛(wèi)生計生公共服務的完善對策公共衛(wèi)生和計生服務是經(jīng)濟和社會發(fā)展的重要標志，聯(lián)合國計劃開發(fā)署（UNDP）的人類發(fā)展指數(shù)（HDI）就把預期壽命作為非常重要的指標。農(nóng)民工從農(nóng)村到城市，獲得了享受更好的公共衛(wèi)