醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎

醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎病例介紹王佳佳，女，5歲，因“發(fā)燒伴胸悶一周”于2016年6月08日14：28收入搶救室。入院查體：T37．3℃，P119次／分，BP85／40mmHg；神志清，精神反應(yīng)萎，訴心前區(qū)不適，有疲乏感，無吐瀉。雙肺呼吸音正常，心尖區(qū)聞及Ⅰ--Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音,未聞及心包摩擦音。發(fā)病前5天有咳嗽癥狀，否定家族中早發(fā)冠心病史。治療予抗炎，補(bǔ)液，保護(hù)心肌。入院診療：病毒性心肌炎。

醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎2/22輔助檢驗試驗室檢驗：白細(xì)胞12×109/L↑心肌酶譜：AST510u／L↑CK1361u／L↑LDH1157u／L↑CK—MB297u／L↑HBDH1980u／L↑心電圖：竇性心動過速，有S-T段改變，T波低平；超聲心電圖檢驗無顯著異常。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎3/22病毒性心肌炎由各種病毒侵犯心臟，引發(fā)局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解疾病醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎4/22病因各種病毒都可引發(fā)心肌炎，其中以引發(fā)腸道和上呼吸道感染委員長病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、?？桑‥CHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引發(fā)心肌炎也不少見；腺病毒也時有引發(fā)心肌炎。另外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引發(fā)心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽l(fā)?？滤_奇病毒B組為人體心肌炎首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之；A組1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶然侵入成人心肌。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎5/22發(fā)病機(jī)制從動物試驗、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)覺有以下二種機(jī)理：一）病毒直接作用試驗中將病毒注入血循環(huán)后能夠心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動物心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢驗結(jié)果陽性，或在電鏡檢驗時發(fā)覺病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。二）免疫反應(yīng)試驗與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染其它癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎癥狀在病毒感染其它癥狀開始一段時間以后方出現(xiàn)；有些患者心肌中可能發(fā)覺抗原抗體復(fù)合體。以上都提醒免疫機(jī)制存在。研究還提醒細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎6/22臨床表現(xiàn)（一）取決于病變廣泛程度與部位。重者可至猝死，輕者幾無癥狀。（一）癥狀多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)燒、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反應(yīng)全身性病毒常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診療心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展快速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎7/22臨床表現(xiàn)（二）（二）體征1.心臟擴(kuò)大輕者心臟不擴(kuò)大，普通有暫時性擴(kuò)大，很快即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反應(yīng)心肌炎廣泛而嚴(yán)重。2.心率改變心率增速與體溫不相當(dāng)，或心率異常遲緩，均為心肌炎可疑征象。3.心音改變心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音出現(xiàn)反應(yīng)有心包炎存在。4.雜音心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)燒、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成相對性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超出三級。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。5.心律失常極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，另外，心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死原因之一。6.心力衰竭重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功效衰竭，左右心同時發(fā)生衰竭，引發(fā)心排血量過低，故除普通心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎8/22輔助檢驗1.白細(xì)胞計數(shù)可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶增高，反應(yīng)心肌壞死。2.心電圖①ST-T改變：T波倒置或減低常見，有時可呈缺血型T波改變；ST段可有輕度移位。②心律失常：除竇性心動過速與竇性心動過緩?fù)?，異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見。房性、室性、房室交接處性早搏均可出現(xiàn)，約2/3患者以室性早搏為主要表現(xiàn)。早搏可為單源性，也可為多源性。室上性或室性心動過速比較少見，但室性心動過速有可能引發(fā)昏厥。心房顫動與撲動、心室顫動較少見。但為猝死原因。一至三度竇房、房室、束支或分支傳導(dǎo)阻滯都可出現(xiàn)，約1/3患者起病后快速發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，成為猝死另一機(jī)理。3.X線檢驗局灶性心肌炎無異常改變。彌漫性心肌炎或合并心包炎患者心影擴(kuò)大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見肺充血或肺水腫。4.病毒學(xué)檢驗，包含從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒，血清中檢測特異性抗病毒抗體滴定度，從心肌活檢標(biāo)本中用免疫熒光法找到特異抗原或在電鏡下發(fā)覺病毒顆粒，以及用聚合酶鏈反應(yīng)從糞便、血清、心肌組織中檢測病毒RNA。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎9/22治療標(biāo)準(zhǔn)

1.休息：急性期就臥床休息到熱退后3～4周,心影恢復(fù)正常,始能下床輕微活動。.恢復(fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動。普通重癥患兒需臥床休息六個月以上。

2.保護(hù)心肌。

（1）抗氧化劑應(yīng)用：①大劑量維生素C；②維生素E；③輔酶Q10。

（2）營養(yǎng)心肌藥品：①能量合劑。②極化液。

3.控制心力衰竭。4.搶救心源性休克。

5.糾正嚴(yán)重心律心失常：心律失常糾正在于心肌病變吸收或修復(fù)。普通輕度心律失常如早搏、I度房室傳導(dǎo)阻滯等，多不用藥品糾正，而主要是針對心肌炎本身進(jìn)行綜合治療。若發(fā)生嚴(yán)重心律失常如快速心律失常，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)快速及時糾正，不然威協(xié)生命。6.病因治療。

7.其它醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎10/22護(hù)理診療活動無耐力與心肌收縮力下降，組織供氧不足相關(guān)。潛在并發(fā)癥心律失常，心源性休克，心力衰竭。知識缺乏與家長和患兒缺乏相關(guān)疾病危險原因正確認(rèn)識相關(guān)。醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎11/22護(hù)理辦法休息嚴(yán)密觀察病情飲食護(hù)理藥品預(yù)防感染健康宣傳教育出院指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎12/22（一）休息急性期臥床休息，半臥位或平臥位，至退熱后3-4周心電圖正常后可逐步增加活動量，依據(jù)患兒耐受力提供有限制活動活動時要有陪護(hù)，如有胸悶及時休息并吸氧醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎13/22（二）嚴(yán)密觀察病情觀察精神狀態(tài)、面色、心律、心率、呼吸體溫和血壓突然發(fā)覺患兒面色蒼白、惡心、嘔吐、煩躁不安、呼吸困難、脈搏異常，馬上通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎14/22（三）飲食護(hù)理合理搭配飲食給予患兒高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食防止暴飲、暴食或進(jìn)食辛辣刺激食物及飲料保持大便通暢少食多餐醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎15/22（四）藥品洋地黃--觀察有沒有中毒癥狀血管活性藥品和血管擴(kuò)張劑時使用輸液泵醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎16/22（五）預(yù)防感染病室保持空氣清新、流通，定時通風(fēng)換氣病室空氣每日紫外線消毒1次，病室地面每日用消毒液擦拭2次氧氣裝置每日進(jìn)行消毒處理對探視陪護(hù)人員進(jìn)行有效管理醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎17/22（六）健康宣傳教育介紹本病病因、誘因、轉(zhuǎn)歸及治療方案，勉勵家長參加至患兒護(hù)理中來參加適當(dāng)體育鍛煉注意營養(yǎng)，確保休息，一旦發(fā)病應(yīng)及時就診治療醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎18/22（七）出院指導(dǎo)按時服藥，堅持服藥定時復(fù)查休息，生活規(guī)律預(yù)防感染加強(qiáng)營養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理查房心肌炎19/22（七）健康教育1.最根本是加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共場所，一旦發(fā)病及時就診治療。注意營養(yǎng)，嚴(yán)格按心功效情況確保休息。接收醫(yī)務(wù)人員康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥，觀察用藥后效果及副作用。3.教會病人及家眷測脈率，節(jié)