血液透析中的抗凝技術(shù)

血液透析中抗凝技術(shù)血液透析中的抗凝技術(shù)1/48凝血“瀑布”機(jī)制

血液透析中的抗凝技術(shù)2/48尿毒癥患者透前高凝狀態(tài)透析前血栓調(diào)整蛋白（TM）和凝血酶-抗凝血酶(TAT)復(fù)合物等血濃度升高尿毒癥患者血漿中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)和蛋白C活性下降,體內(nèi)抗凝作用減弱血液透析中的抗凝技術(shù)3/48體外循環(huán)裝置促凝血特征血液透析中的抗凝技術(shù)4/48透析膜接觸后血小板激活血小板激活標(biāo)志物血液透析中的抗凝技術(shù)5/48

抗凝-透析順利保障血液透析中的抗凝技術(shù)6/48血液透析抗凝治療目標(biāo)維持血液在血管通路和透析器中流動(dòng)狀態(tài)，確保血液透析順利實(shí)施；預(yù)防因血透引發(fā)凝血活化所誘發(fā)血栓栓塞性疾??；預(yù)防血透過程中血液活化所誘發(fā)炎癥反應(yīng)，提升血透生物相容性。血液透析中的抗凝技術(shù)7/48

血液透析時(shí)抗凝方法

全身抗凝

常規(guī)肝素抗凝法

低分子肝素抗凝法

小劑量肝素和無肝素抗凝法

其它：前列腺素、水蛭素、阿加曲班局部抗凝

局部肝素抗凝法

局部枸櫞酸鈉抗凝法

當(dāng)前應(yīng)用最廣泛仍為肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)已基本取代普通肝素(UFH)

血液透析中的抗凝技術(shù)8/48

UFH抗凝機(jī)理肝素與抗凝血酶III（antithrombin-III，AT-III）肝素結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合；AT-III構(gòu)象發(fā)生改變使AT-III由慢反應(yīng)凝血因子抑制劑變?yōu)榭旆磻?yīng)抑制劑，而發(fā)揮凝血因子抑制作用。血液透析中的抗凝技術(shù)9/48

UFH缺點(diǎn)易引發(fā)出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短影響脂質(zhì)代謝可引發(fā)骨質(zhì)疏松：抑制骨形成、促進(jìn)骨吸收干擾血小板功效

指南：常規(guī)血液透析應(yīng)首選低分子肝素血液透析中的抗凝技術(shù)10/48常規(guī)UFH使用方法歐洲抗凝指南推薦：

采取低劑量肝素抗凝負(fù)荷劑量約50IU/kg，隨即連續(xù)靜注800–1500IU/h療效監(jiān)測(cè)：

使用激活部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或全血凝固時(shí)間提議APTT或全血凝固時(shí)間延長(zhǎng)至血透前150%停用肝素：

透析結(jié)束前30分鐘-1小時(shí)停用肝素輸注肝素間歇給藥法：

首劑肝素量4000IU，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間

假如APTT或ACT少于透析前150%，追加肝素劑量

IU，普通追加2次過量處理：

肝素過量或患者活動(dòng)性出血，可使用魚精蛋白

1mg魚精蛋白能夠中和90-115IU肝素血液透析中的抗凝技術(shù)11/48

LMWH抗凝機(jī)制血液透析中的抗凝技術(shù)12/48

LMWH特點(diǎn)LMWH是普通肝素解聚后產(chǎn)物，其分子相對(duì)較小且?guī)в懈儇?fù)電荷，由此生物利用度提升LMWH分子量相對(duì)較低，與ATIII不能形成完整復(fù)合物，其抗Xa活性強(qiáng)于抗IIa活性血液透析中的抗凝技術(shù)13/48低分子肝素間不一樣生產(chǎn)制造過程肝素起源鹽性質(zhì)平均分子量，分子量分布分子鏈末端結(jié)構(gòu)硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值藥代動(dòng)力學(xué)，藥效學(xué)特征臨床循證血液透析中的抗凝技術(shù)14/48DVT臨床研究血液透析中的抗凝技術(shù)15/48

低分子肝素分子量分布J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353血液透析中的抗凝技術(shù)16/48血液透析中的抗凝技術(shù)17/48血液透析中的抗凝技術(shù)18/48血液透析中的抗凝技術(shù)19/48血液透析中的抗凝技術(shù)20/48

LMWH優(yōu)點(diǎn)相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)對(duì)血小板影響小、不易引發(fā)出血并發(fā)癥含有良性降脂作用對(duì)造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞影響均較小，骨質(zhì)疏松發(fā)生率低透析中低血壓發(fā)生率低對(duì)透析中炎癥因子影響小使用方便，安全性大

血液透析中的抗凝技術(shù)21/48

LMWH對(duì)凝血因子影響

Stefoni等對(duì)54例使用兩種抗凝劑MHD患者進(jìn)行36個(gè)月隨訪

Nephron.;92(3):589-600

LWMH比普通肝素安全有效地抗凝,降低血小板活化血液透析中的抗凝技術(shù)22/48

LMWH對(duì)脂代謝影響兩組血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂比較

Nephron.;92(3):589-600血液透析中的抗凝技術(shù)23/48

LMWH對(duì)脂代謝影響LMWH抗凝治療中能發(fā)揮降脂作用IntUrolNephrol()39:609-618血液透析中的抗凝技術(shù)24/48

LMWH改進(jìn)脂代謝紊亂機(jī)制

——之一對(duì)脂酶影響LPL是TC、TG分解代謝關(guān)鍵酶LMWH患者體內(nèi)LPL貯備消耗較少與SH相比，LMWH阻斷LPL與脂蛋白結(jié)合作用較弱LMWH患者LPL活性恢復(fù)較快血液透析中的抗凝技術(shù)25/48

LMWH改進(jìn)脂代謝紊亂機(jī)制

——之二對(duì)脂蛋白代謝影響Williams等給體外培養(yǎng)肝細(xì)胞分別加入SH、LMWH刺激后觀察肝細(xì)胞脂蛋白分泌情況與未刺激肝細(xì)胞相比，SH使肝臟脂蛋白分泌增加48.7±0.3%與未刺激肝細(xì)胞相比，LMWH使肝臟脂蛋白分泌增加15.2±0.7%

JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6增加肝臟脂蛋白分泌作用較SH患者小血液透析中的抗凝技術(shù)26/48

LMWH對(duì)骨代謝影響Lai等對(duì)44例HD患者進(jìn)行兩個(gè)階段研究：

各研究階段透析充分性、藥品輔助治療均相同

均在各研究段第四個(gè)月檢測(cè)骨代謝指標(biāo)第一階段：24個(gè)月UFH抗凝第二階段：8個(gè)月LMWH抗凝LaiKNIntJArtifOrgansJul;24(7):447-55血液透析中的抗凝技術(shù)27/48

骨代謝相關(guān)酶異?；颊咚及俜直萀MWH抗凝能夠顯著改進(jìn)HD患者骨代謝紊亂血液透析中的抗凝技術(shù)28/48

LMWH對(duì)氧化應(yīng)激影響

HumExpToxicol.May;22(5):229-35）血液透析中的抗凝技術(shù)29/48

LMWH對(duì)炎癥介質(zhì)影響Schwartz等

給暴露于肺炎鏈球菌環(huán)境下原代大鼠神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞外源性LMWH干預(yù)結(jié)果

TNF-a產(chǎn)生降低25-64%；

NO分泌降低30%；PGE2產(chǎn)生降低10%JNeurolSci.1998Feb18;155(1):13-22血液透析中的抗凝技術(shù)30/48

LMWH對(duì)炎癥介質(zhì)影響Weigert等

體外高糖培養(yǎng)系膜細(xì)胞加入不一樣濃度LMWH干預(yù)結(jié)果

可濃度時(shí)間依賴性降低TGF-β1表示

可濃度時(shí)間依賴性降低上請(qǐng)中FN、Ⅳ型膠原產(chǎn)生KidneyInt.Sep;60(3):935-43血液透析中的抗凝技術(shù)31/48

LMWH對(duì)NO活性影響10例MHD患者分別使用SH、LMWH，透中低血壓發(fā)生時(shí)NO水平/透前NO水平比值前者顯著高于后者，表明LMWH對(duì)NO影響較小，可降低低血壓發(fā)生率BloodPurif.;20(2):145-9血液透析中的抗凝技術(shù)32/48

LMWH降低透析中NO產(chǎn)生可能原因Yokokawa研究發(fā)覺血透低血壓患者血中NO水平增高NO主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板中由酶作用于精氨酸產(chǎn)生SH可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板產(chǎn)生NOLMWH與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合弱，對(duì)血小板影響小，極少或不引發(fā)NO

增高總而言之：血透中易發(fā)生低血壓患者最好以LMWH抗凝血液透析中的抗凝技術(shù)33/48

LMWH對(duì)內(nèi)分泌代謝影響

ArtifOrgans.1998Jul;22(7):614-7

血液透析中的抗凝技術(shù)34/48

LMWH使用方法歐洲抗凝指南推薦：同UFH相同，即單次給藥后連續(xù)靜脈滴注部分研究：?jiǎn)蝿┙o藥即可滿足預(yù)防體外循環(huán)凝血，當(dāng)透析時(shí)間超出4h，需要再次給藥

血透和血濾<4h：靜脈快速注射5000IU血透和血濾>4h：靜脈快速注射30-40IU/kg體重，繼以靜脈輸注10-15IU/kg/h低分子肝素也有出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)用魚精蛋白中和（1IU魚精蛋白可中和1.6抗XaIU/0.64IULMWH）血液透析中的抗凝技術(shù)35/48

使用肝素抗凝治療注意事項(xiàng)劑量調(diào)整—不一樣透析膜對(duì)肝素使用影響有限—使用促紅細(xì)胞生成素后，血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加需要增加肝素用量—假如患者已使用影響凝血藥品，提議依據(jù)個(gè)人情況酌減劑量血液透析中的抗凝技術(shù)36/48不一樣透析膜對(duì)肝素使用影響

銅仿膜（CU）和合成膜（PGC)透析時(shí)，肝素用量無顯著差異，提醒透析膜對(duì)肝素抗凝劑量影響小AmJKidneyDis.1999Jul;34(1):36-42.血液透析中的抗凝技術(shù)37/48

高凝傾向患者抗凝治療尿毒癥患者長(zhǎng)久使用EPO，會(huì)使血紅蛋白和紅細(xì)胞比容升高，應(yīng)依據(jù)紅細(xì)胞比容調(diào)整抗凝劑量

Nurmohamed推薦劑量:

Hct<0.30時(shí)：LMWH80IU／kg;Hct≥0.30時(shí):LMWH100IU／kg；

NurmohamedMT,etal.ASAIOTrans,,37:M459

Janssen推薦劑量:Ht<0.30時(shí)：LMWH60IU／kg；Hct≥0.30時(shí):LMWH80IU／kg。

JanssenMJFM,etal.Kidneylnt,,81:806血液透析中的抗凝技術(shù)38/48特殊用藥史患者抗凝治療長(zhǎng)久服用抗凝藥品（如乙酰水楊酸、氯吡格雷和香豆素類藥品）患者，應(yīng)酌情降低肝素劑量

阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶合成，降低血栓素A合成，降低血小板聚集能力，降低肝臟凝血酶原合成，誘發(fā)出血；華法林妨礙依賴維生素K凝血因子II、VII、IX合成，劑量過大會(huì)造成出血，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（INR）；

歐洲抗凝指南指出，肝素可減量至空氣捕捉器內(nèi)發(fā)生極輕微凝血血液透析中的抗凝技術(shù)39/48出血傾向患者抗凝治療---歐洲血透指南推薦指南V.3.1

對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該防止使用造成全身系統(tǒng)抗凝藥品。治療策略包含：常規(guī)鹽水沖洗或局部枸櫞酸鹽抗凝

(證據(jù)等級(jí):A)指南V.3.2

血液透析后患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)防止局部肝素化(證據(jù)等級(jí):A)血液透析中的抗凝技術(shù)40/48無肝素透析抗凝肝素鹽水（3000～5000IU/L)沖洗管路濾器30分鐘，再用生理鹽水沖洗潔凈。高血流量透析，Qb>250ml/min嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓。每15～30分鐘用100～200ml鹽水沖洗一次透析器血液透析中的抗凝技術(shù)41/48

局部肝素抗凝法在透析裝置動(dòng)脈一側(cè)管路中連續(xù)注入肝素，在靜脈一側(cè)管路中連續(xù)注入魚精蛋白，對(duì)肝素進(jìn)行中和，然后再把血液引入體內(nèi)在局部肝素化過