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血液透析中抗凝技術(shù)血液透析中的抗凝技術(shù)1/48凝血“瀑布”機(jī)制
血液透析中的抗凝技術(shù)2/48尿毒癥患者透前高凝狀態(tài)透析前血栓調(diào)整蛋白(TM)和凝血酶-抗凝血酶(TAT)復(fù)合物等血濃度升高尿毒癥患者血漿中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)和蛋白C活性下降,體內(nèi)抗凝作用減弱血液透析中的抗凝技術(shù)3/48體外循環(huán)裝置促凝血特征血液透析中的抗凝技術(shù)4/48透析膜接觸后血小板激活血小板激活標(biāo)志物血液透析中的抗凝技術(shù)5/48
抗凝-透析順利保障血液透析中的抗凝技術(shù)6/48血液透析抗凝治療目標(biāo)維持血液在血管通路和透析器中流動(dòng)狀態(tài),確保血液透析順利實(shí)施;預(yù)防因血透引發(fā)凝血活化所誘發(fā)血栓栓塞性疾??;預(yù)防血透過程中血液活化所誘發(fā)炎癥反應(yīng),提升血透生物相容性。血液透析中的抗凝技術(shù)7/48
血液透析時(shí)抗凝方法
全身抗凝
常規(guī)肝素抗凝法
低分子肝素抗凝法
小劑量肝素和無肝素抗凝法
其它:前列腺素、水蛭素、阿加曲班局部抗凝
局部肝素抗凝法
局部枸櫞酸鈉抗凝法
當(dāng)前應(yīng)用最廣泛仍為肝素抗凝法,且低分子肝素(LMWH)已基本取代普通肝素(UFH)
血液透析中的抗凝技術(shù)8/48
UFH抗凝機(jī)理肝素與抗凝血酶III(antithrombin-III,AT-III)肝素結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合;AT-III構(gòu)象發(fā)生改變使AT-III由慢反應(yīng)凝血因子抑制劑變?yōu)榭旆磻?yīng)抑制劑,而發(fā)揮凝血因子抑制作用。血液透析中的抗凝技術(shù)9/48
UFH缺點(diǎn)易引發(fā)出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短影響脂質(zhì)代謝可引發(fā)骨質(zhì)疏松:抑制骨形成、促進(jìn)骨吸收干擾血小板功效
指南:常規(guī)血液透析應(yīng)首選低分子肝素血液透析中的抗凝技術(shù)10/48常規(guī)UFH使用方法歐洲抗凝指南推薦:
采取低劑量肝素抗凝負(fù)荷劑量約50IU/kg,隨即連續(xù)靜注800–1500IU/h療效監(jiān)測(cè):
使用激活部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或全血凝固時(shí)間提議APTT或全血凝固時(shí)間延長(zhǎng)至血透前150%停用肝素:
透析結(jié)束前30分鐘-1小時(shí)停用肝素輸注肝素間歇給藥法:
首劑肝素量4000IU,并每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間
假如APTT或ACT少于透析前150%,追加肝素劑量
IU,普通追加2次過量處理:
肝素過量或患者活動(dòng)性出血,可使用魚精蛋白
1mg魚精蛋白能夠中和90-115IU肝素血液透析中的抗凝技術(shù)11/48
LMWH抗凝機(jī)制血液透析中的抗凝技術(shù)12/48
LMWH特點(diǎn)LMWH是普通肝素解聚后產(chǎn)物,其分子相對(duì)較小且?guī)в懈儇?fù)電荷,由此生物利用度提升LMWH分子量相對(duì)較低,與ATIII不能形成完整復(fù)合物,其抗Xa活性強(qiáng)于抗IIa活性血液透析中的抗凝技術(shù)13/48低分子肝素間不一樣生產(chǎn)制造過程肝素起源鹽性質(zhì)平均分子量,分子量分布分子鏈末端結(jié)構(gòu)硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值藥代動(dòng)力學(xué),藥效學(xué)特征臨床循證血液透析中的抗凝技術(shù)14/48DVT臨床研究血液透析中的抗凝技術(shù)15/48
低分子肝素分子量分布J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353血液透析中的抗凝技術(shù)16/48血液透析中的抗凝技術(shù)17/48血液透析中的抗凝技術(shù)18/48血液透析中的抗凝技術(shù)19/48血液透析中的抗凝技術(shù)20/48
LMWH優(yōu)點(diǎn)相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)對(duì)血小板影響小、不易引發(fā)出血并發(fā)癥含有良性降脂作用對(duì)造骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞影響均較小,骨質(zhì)疏松發(fā)生率低透析中低血壓發(fā)生率低對(duì)透析中炎癥因子影響小使用方便,安全性大
血液透析中的抗凝技術(shù)21/48
LMWH對(duì)凝血因子影響
Stefoni等對(duì)54例使用兩種抗凝劑MHD患者進(jìn)行36個(gè)月隨訪
Nephron.;92(3):589-600
LWMH比普通肝素安全有效地抗凝,降低血小板活化血液透析中的抗凝技術(shù)22/48
LMWH對(duì)脂代謝影響兩組血透患者UFH、LMWH抗凝18月后血脂比較
Nephron.;92(3):589-600血液透析中的抗凝技術(shù)23/48
LMWH對(duì)脂代謝影響LMWH抗凝治療中能發(fā)揮降脂作用IntUrolNephrol()39:609-618血液透析中的抗凝技術(shù)24/48
LMWH改進(jìn)脂代謝紊亂機(jī)制
——之一對(duì)脂酶影響LPL是TC、TG分解代謝關(guān)鍵酶LMWH患者體內(nèi)LPL貯備消耗較少與SH相比,LMWH阻斷LPL與脂蛋白結(jié)合作用較弱LMWH患者LPL活性恢復(fù)較快血液透析中的抗凝技術(shù)25/48
LMWH改進(jìn)脂代謝紊亂機(jī)制
——之二對(duì)脂蛋白代謝影響Williams等給體外培養(yǎng)肝細(xì)胞分別加入SH、LMWH刺激后觀察肝細(xì)胞脂蛋白分泌情況與未刺激肝細(xì)胞相比,SH使肝臟脂蛋白分泌增加48.7±0.3%與未刺激肝細(xì)胞相比,LMWH使肝臟脂蛋白分泌增加15.2±0.7%
JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6增加肝臟脂蛋白分泌作用較SH患者小血液透析中的抗凝技術(shù)26/48
LMWH對(duì)骨代謝影響Lai等對(duì)44例HD患者進(jìn)行兩個(gè)階段研究:
各研究階段透析充分性、藥品輔助治療均相同
均在各研究段第四個(gè)月檢測(cè)骨代謝指標(biāo)第一階段:24個(gè)月UFH抗凝第二階段:8個(gè)月LMWH抗凝LaiKNIntJArtifOrgansJul;24(7):447-55血液透析中的抗凝技術(shù)27/48
骨代謝相關(guān)酶異?;颊咚及俜直萀MWH抗凝能夠顯著改進(jìn)HD患者骨代謝紊亂血液透析中的抗凝技術(shù)28/48
LMWH對(duì)氧化應(yīng)激影響
HumExpToxicol.May;22(5):229-35)血液透析中的抗凝技術(shù)29/48
LMWH對(duì)炎癥介質(zhì)影響Schwartz等
給暴露于肺炎鏈球菌環(huán)境下原代大鼠神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞外源性LMWH干預(yù)結(jié)果
TNF-a產(chǎn)生降低25-64%;
NO分泌降低30%;PGE2產(chǎn)生降低10%JNeurolSci.1998Feb18;155(1):13-22血液透析中的抗凝技術(shù)30/48
LMWH對(duì)炎癥介質(zhì)影響Weigert等
體外高糖培養(yǎng)系膜細(xì)胞加入不一樣濃度LMWH干預(yù)結(jié)果
可濃度時(shí)間依賴性降低TGF-β1表示
可濃度時(shí)間依賴性降低上請(qǐng)中FN、Ⅳ型膠原產(chǎn)生KidneyInt.Sep;60(3):935-43血液透析中的抗凝技術(shù)31/48
LMWH對(duì)NO活性影響10例MHD患者分別使用SH、LMWH,透中低血壓發(fā)生時(shí)NO水平/透前NO水平比值前者顯著高于后者,表明LMWH對(duì)NO影響較小,可降低低血壓發(fā)生率BloodPurif.;20(2):145-9血液透析中的抗凝技術(shù)32/48
LMWH降低透析中NO產(chǎn)生可能原因Yokokawa研究發(fā)覺血透低血壓患者血中NO水平增高NO主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板中由酶作用于精氨酸產(chǎn)生SH可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板產(chǎn)生NOLMWH與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合弱,對(duì)血小板影響小,極少或不引發(fā)NO
增高總而言之:血透中易發(fā)生低血壓患者最好以LMWH抗凝血液透析中的抗凝技術(shù)33/48
LMWH對(duì)內(nèi)分泌代謝影響
ArtifOrgans.1998Jul;22(7):614-7
血液透析中的抗凝技術(shù)34/48
LMWH使用方法歐洲抗凝指南推薦:同UFH相同,即單次給藥后連續(xù)靜脈滴注部分研究:?jiǎn)蝿┙o藥即可滿足預(yù)防體外循環(huán)凝血,當(dāng)透析時(shí)間超出4h,需要再次給藥
血透和血濾<4h:靜脈快速注射5000IU血透和血濾>4h:靜脈快速注射30-40IU/kg體重,繼以靜脈輸注10-15IU/kg/h低分子肝素也有出血風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)用魚精蛋白中和(1IU魚精蛋白可中和1.6抗XaIU/0.64IULMWH)血液透析中的抗凝技術(shù)35/48
使用肝素抗凝治療注意事項(xiàng)劑量調(diào)整—不一樣透析膜對(duì)肝素使用影響有限—使用促紅細(xì)胞生成素后,血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加需要增加肝素用量—假如患者已使用影響凝血藥品,提議依據(jù)個(gè)人情況酌減劑量血液透析中的抗凝技術(shù)36/48不一樣透析膜對(duì)肝素使用影響
銅仿膜(CU)和合成膜(PGC)透析時(shí),肝素用量無顯著差異,提醒透析膜對(duì)肝素抗凝劑量影響小AmJKidneyDis.1999Jul;34(1):36-42.血液透析中的抗凝技術(shù)37/48
高凝傾向患者抗凝治療尿毒癥患者長(zhǎng)久使用EPO,會(huì)使血紅蛋白和紅細(xì)胞比容升高,應(yīng)依據(jù)紅細(xì)胞比容調(diào)整抗凝劑量
Nurmohamed推薦劑量:
Hct<0.30時(shí):LMWH80IU/kg;Hct≥0.30時(shí):LMWH100IU/kg;
NurmohamedMT,etal.ASAIOTrans,,37:M459
Janssen推薦劑量:Ht<0.30時(shí):LMWH60IU/kg;Hct≥0.30時(shí):LMWH80IU/kg。
JanssenMJFM,etal.Kidneylnt,,81:806血液透析中的抗凝技術(shù)38/48特殊用藥史患者抗凝治療長(zhǎng)久服用抗凝藥品(如乙酰水楊酸、氯吡格雷和香豆素類藥品)患者,應(yīng)酌情降低肝素劑量
阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶合成,降低血栓素A合成,降低血小板聚集能力,降低肝臟凝血酶原合成,誘發(fā)出血;華法林妨礙依賴維生素K凝血因子II、VII、IX合成,劑量過大會(huì)造成出血,應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(INR);
歐洲抗凝指南指出,肝素可減量至空氣捕捉器內(nèi)發(fā)生極輕微凝血血液透析中的抗凝技術(shù)39/48出血傾向患者抗凝治療---歐洲血透指南推薦指南V.3.1
對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)該防止使用造成全身系統(tǒng)抗凝藥品。治療策略包含:常規(guī)鹽水沖洗或局部枸櫞酸鹽抗凝
(證據(jù)等級(jí):A)指南V.3.2
血液透析后患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)防止局部肝素化(證據(jù)等級(jí):A)血液透析中的抗凝技術(shù)40/48無肝素透析抗凝肝素鹽水(3000~5000IU/L)沖洗管路濾器30分鐘,再用生理鹽水沖洗潔凈。高血流量透析,Qb>250ml/min嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓。每15~30分鐘用100~200ml鹽水沖洗一次透析器血液透析中的抗凝技術(shù)41/48
局部肝素抗凝法在透析裝置動(dòng)脈一側(cè)管路中連續(xù)注入肝素,在靜脈一側(cè)管路中連續(xù)注入魚精蛋白,對(duì)肝素進(jìn)行中和,然后再把血液引入體內(nèi)在局部肝素化過
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