2022年醫(yī)學(xué)專題-液體療法和腹瀉病例討論

液體(yètǐ)療法第一頁，共四十頁。小兒液體(yètǐ)平衡的特點

小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)

液體療法

內(nèi)容第二頁，共四十頁?！?xiǎoér)體液代謝特點小兒體液總量相對較多

（主要是細(xì)胞外液所占比例較大）表1小兒的水代謝較旺盛(wàngshèng)小兒對水調(diào)節(jié)能力較差體液電解質(zhì)組成特點細(xì)胞內(nèi)液的陽離子主要是K＋細(xì)胞外液的陽離子主要是Na+第三頁，共四十頁。不同年齡的體液(tǐyè)分布（占體重的%）6051540成人65520402~14歲7052540~1歲7853835新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡第四頁，共四十頁。小兒液體(yètǐ)平衡的特點

小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)

液體療法

內(nèi)容第五頁，共四十頁。※脫水(tuōshuǐ)（dehydration）定義：水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量，尤其(yóuqí)是細(xì)胞外液量的減少伴Na、K和其他電解質(zhì)的丟失脫水程度表脫水性質(zhì)表第六頁，共四十頁。脫水(tuōshuǐ)程度的判斷

脫水(tuōshuǐ)程度輕度中度重度體液丟失占體重<5%5-10%>10%

失水量(ml/kg)5050～100100～120

精神稍差萎靡或煩躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明顯凹陷深凹

眼淚有減少無

口唇、口腔粘膜稍干干燥極干皮膚彈性好差極差

尿量稍減少明顯減少無尿

肢端循環(huán)暖和稍涼涼、濕（厥冷）第七頁，共四十頁。脫水性質(zhì)(xìngzhì)的判斷脫水性質(zhì)低滲性等滲性高滲性水與鈉丟失的比例鈉>水鈉=水鈉<水血鈉(mmol/L)<130130～150>150病理生理細(xì)胞外脫水細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)脫水無水移動臨床表現(xiàn)易休克一般脫水表現(xiàn)高熱(gāorè)、煩渴煩躁、驚厥原因慢性腹瀉急性嘔吐、腹瀉中暑營養(yǎng)不良部分輪狀伴腹瀉病毒腸炎第八頁，共四十頁。小兒液體(yètǐ)平衡的特點

小兒水電解質(zhì)平衡失調(diào)

液體療法

內(nèi)容第九頁，共四十頁。常用液體(yètǐ)成份

滲液種類NS5%GS1.4%S.B電解質(zhì)滲壓Na+C1－HCO3－2:1含鈉液21等張158100584:3:2含鈉液4322/3張10669372:3:1含鈉液2311/2張7951281:1含鈉液111/2張77772:6:12611/3張5333201:4含鈉液141/5張3030血漿300142103270.9%NaCl154154第十頁，共四十頁。臨床無1.4%NaHCO3

需用(xūyònɡ)5%NaHCO3+5%GS配成1.4%NaHCO35%NaHCO3→1.4%NaHCO3

系數(shù)3.571.4%NaHCO3100ml相當(dāng)于

5%NaHCO328ml+5%GS72ml(100÷3.57)第十一頁，共四十頁。ORS機(jī)制(jīzhì)小腸(xiǎocháng)的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+–葡萄糖載體小腸(xiǎocháng)上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收GS進(jìn)入細(xì)胞(經(jīng)易化擴(kuò)散)(經(jīng)細(xì)胞底部)細(xì)胞間隙細(xì)胞內(nèi)Na+/Cl濃度滲透壓

水分到細(xì)胞間隙進(jìn)入血液第十二頁，共四十頁。標(biāo)準(zhǔn)ORS和低滲ORS的含量(hánliàng)組成

標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)ORS低滲ORS氯化鈉(g)3.52.6枸櫞酸鈉(g)2.92.9氯化鉀(g)1.51.5葡萄糖(g)20.013.5水(ml)10001000總滲透壓(mOsm/L)311245第十三頁，共四十頁。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)ORS不能減少嘔吐次數(shù)不能減少腹瀉量不能縮短(suōduǎn)腹瀉時間高鈉血癥的風(fēng)險低滲ORS能降低(jiàngdī)靜脈輸液率可以減少腹瀉量可以降低嘔吐量沒有發(fā)生高鈉血癥的風(fēng)險世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)已正式推薦使用低滲ORS第25屆世界兒科大會(ICP)·2007年8月·希臘雅典第十四頁，共四十頁。ORS補(bǔ)液

口服量的計算輕度(qīnɡdù)脫水50~80ml/kg

中度脫水80~100ml/kg8~12小時補(bǔ)足累積損失量，后稀釋服第十五頁，共四十頁?！緩?tújìng)口服(kǒufú)靜脈(jìngmài)預(yù)防脫水輕、中度脫水無嘔吐者中度以上脫水嘔吐頻繁者第十六頁，共四十頁?！后w(yètǐ)補(bǔ)充量組成累積損失量繼續(xù)(jìxù)損失量生理需要量第十七頁，共四十頁。第一日所用(suǒyònɡ)的液體總量根據(jù)上述三方面(fāngmiàn)的需要計算輕度脫水90～120ml/kg

中度脫水120～150ml/kg

重度脫水150～180ml/kg第十八頁，共四十頁。步驟分：第一階段：補(bǔ)充累積損失量前8~12h第二階段：補(bǔ)充繼續(xù)(jìxù)損失量和生理需要量后12~16h第十九頁，共四十頁。第一階段：補(bǔ)充(bǔchōng)累積損失量定量：1/2總量定性：等滲性脫水：1/2張含鈉液如2:3:1液低滲性脫水：2/3張含鈉液如4:3:2液高滲性脫水：1/3~1/5張含鈉液如1:4液定速度：重度脫水有周圍循環(huán)障礙：先擴(kuò)容，用NS或2:1液含鈉液20ml/kg，30min~1h內(nèi)靜脈推注或快速滴注累積損失量的余量(1/2總量-擴(kuò)容量)按脫水性質(zhì)選用(xuǎnyòng)不同張力的溶液8~10ml/kg/h，8-12h補(bǔ)完第二十頁，共四十頁。第二階段：補(bǔ)充(bǔchōng)繼續(xù)損失量和生理需要定量：1/2總量

(腹瀉緩解或停止，可酌情減少補(bǔ)液量或改為(ɡǎiwéi)口服補(bǔ)液)定性：繼續(xù)損失補(bǔ)1/2~1/3張液生理需要量補(bǔ)1/5液綜合：補(bǔ)1/3~1/4張液定速度：5ml/kg/h，12-16h補(bǔ)完第二十一頁，共四十頁。※糾正(jiūzhèng)酸中毒輕癥：病因(bìngyīn)處理中、重癥，或PH<7.3：

=（22－所測CO2CPmmol/L）

0.6kg=BE0.3kg=BE0.5kg通常(tōngcháng)先使用半量需堿性液

mmol

需5%NaHCO3ml

5％NaHCO31ml=0.6mmol第二十二頁，共四十頁?！m正(jiūzhèng)酸中毒經(jīng)驗用法每提高5mmol/LCO2CP約需堿性(jiǎnxìnɡ)溶液3mmol/kg

即：5%NaHco35ml/kg(1ml=0.6mmol)

11.2%NaL3ml/kg1.4%NaHco3和1.87%NaL（等張液）3ml/kg

可提高【HCO3－】約1mmol/L5%NaHco3稀釋3.5倍1.4%NaHco3

11.2%NaL稀釋6倍1.87%NaL第二十三頁，共四十頁。※補(bǔ)鉀注意事項見尿補(bǔ)鉀:6小時內(nèi)補(bǔ)鉀量

按0.2~0.3g/kg/日計算10%KCl2-3ml/kg/日盡量口服安全靜脈補(bǔ)鉀濃度：<0.3%補(bǔ)鉀速度(sùdù)：時間>8小時嚴(yán)重低鉀應(yīng)持續(xù)補(bǔ)鉀:4～6天第二十四頁，共四十頁?！m正(jiūzhèng)低鈣血癥、低鎂血癥原則：見驚補(bǔ)鈣（補(bǔ)液、糾正酸中毒后），必要時補(bǔ)鎂方法：

10％葡萄糖酸鈣10ml加糖水緩慢靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)

25％硫酸鎂0.1mg/kg深部肌注第二十五頁，共四十頁?！后w(yètǐ)療法輸液原則

三定、三量、三先、三見

先快后慢先濃后淡先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀見酸補(bǔ)堿見驚補(bǔ)鈣

定量定性定速

累積(lěijī)損失量繼續(xù)損失量生理需要量！隨時(suíshí)調(diào)整第二十六頁，共四十頁。

液體(yètǐ)療法注意事項新生兒：適當(dāng)減少液體和電解質(zhì)重度營養(yǎng)不良小兒（估計脫水(tuōshuǐ)程度時易偏高）、肺炎、心腎功能損害、學(xué)齡前兒童補(bǔ)液總量應(yīng)酌減1/4~1/3滴速宜慢濃度以2/3~1/2張為妥建議補(bǔ)充10%葡萄糖第二十七頁，共四十頁。腹瀉病歷(bìnglì)討論第二十八頁，共四十頁。該病例(bìnglì)特點10月嬰兒，女孩秋季發(fā)病、急性、進(jìn)行性加重腹瀉前前驅(qū)感染“感冒”，先吐后瀉大便形狀：蛋花湯樣、黃水樣腹瀉程度較重：次數(shù)、量、脫水表現(xiàn)合并精神神經(jīng)癥狀(zhèngzhuàng)平素多汗、常腹瀉輔食添加不順利體檢發(fā)育、營養(yǎng)、佝僂病表現(xiàn)枕禿、肋隔溝腸鳴音亢進(jìn)中度脫水表現(xiàn)酸中毒表現(xiàn)：精神電解質(zhì)紊亂可能腹稍脹、膝反射實驗室檢查：大便WBC+、蛔蟲卵血Na正常，CO2CP降低第二十九頁，共四十頁。診斷1、急性腹瀉(fùxiè)?。ㄝ啝畈《灸c炎？），重型中度脫水（等滲性）代謝性酸中毒2、蛔蟲感染（腸道）3、佝僂?。て?？）4、營養(yǎng)不良？第三十頁，共四十頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)

1、急性腹瀉病，重型10個月，秋冬季急性起病(qǐbìnɡ)嘔吐、腹瀉，大便蛋花湯樣，每日10余次伴有中度脫水（等滲性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮膚黏膜干燥，皮膚彈性差，前囟、眼眶凹陷，血鈉正常有代謝性酸中毒：煩躁不安，舌尖紅，血CO2CP降低第三十一頁，共四十頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)2、維生素D缺乏性佝僂病（激期？）平素多汗，常腹瀉(fùxiè)偶服魚肝油和鈣片枕禿，肋膈溝3、腸道蛔蟲感染：大便蛔蟲卵（+）

第三十二頁，共四十頁。腹瀉治療(zhìliáo)原則預(yù)防(yùfáng)脫水糾正脫水持續(xù)喂養(yǎng)合理用藥第三十三頁，共四十頁。診療(zhěnliáo)原則第三十四頁，共四十頁。診療(zhěnliáo)原則檢查:大便培養(yǎng),涂片,輪狀病毒抗原,電解質(zhì),Ca,P飲食、護(hù)理：去乳糖飲食？對癥：腸黏膜保護(hù)劑、腸道微生態(tài)療法，補(bǔ)鋅治療病因治療：抗感染？驅(qū)蛔蟲、佝僂病治療？液體療法：口服(kǒufú)？靜脈？第三十五頁，共四十頁。小結(jié)【小兒體液代謝特點】（難點、了解）【水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)】（重點、掌握）【輪狀病毒腸炎的臨床表現(xiàn)】（重點、掌握）【腹瀉(fùxiè)病的液體療法】口服補(bǔ)液（重點、掌握）靜脈補(bǔ)液（重點、掌握）幾種特殊腹瀉的補(bǔ)液（了解）第三十六頁，共四十頁。練習(xí)題第三十七頁，共四十頁。診斷：急性腹瀉（重型(zhòngxíng)），重度脫水（等滲性），酸中毒。

補(bǔ)液總量:10×(150～180ml/kg)＝1500-1800（1600）ml

前8～12小時：補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)液量（定量）：總量一半=800ml

補(bǔ)液種類（定性）：1/2張如2:3:1液