血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版

血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染-5-4血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版1/27血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染定義和分類導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染診療和致病菌導(dǎo)管相關(guān)性感染流行病學(xué)導(dǎo)管相關(guān)性感染治療導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版2/27導(dǎo)管相關(guān)性感染分類血管通路相關(guān)感染局部感染：出口處感染、隧道感染、內(nèi)瘺感染菌血癥或敗血癥出口處感染指永久性導(dǎo)管袖套口以外部分感染隧道感染指永久性導(dǎo)管袖套口以內(nèi)隧道部分感染,較出口處感染更為嚴(yán)重，常引發(fā)菌血癥血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版3/27臨床表現(xiàn)局部感染：紅腫、疼痛、壓痛、局部滲出或膿性分泌物等菌血癥或敗血癥可沒有局部感染癥狀體征原因不明發(fā)燒、寒戰(zhàn)等不經(jīng)典者還可表現(xiàn)為不明原因低熱、體溫偏低、嗜睡、意識含糊、低血壓、低血糖、或糖尿病酮癥酸中毒遷移性感染癥狀、體征皮膚瘀點(diǎn)及膿皰等細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：心臟雜音、心功效不全肺栓塞引發(fā)胸痛、咯血、呼吸衰竭腦膿腫引發(fā)神經(jīng)精神癥狀血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版4/27導(dǎo)管相關(guān)性感染診療局部感染局部紅腫、熱、痛、壓痛分泌物，尤其膿性分泌物分泌物培養(yǎng)皮膚拭子培養(yǎng)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版5/27診療臨床表現(xiàn)外周血培養(yǎng)陽性率約30％60％屢次培養(yǎng)管腔內(nèi)液體或血液培養(yǎng)，拔管時(shí)取管尖培養(yǎng)與血培養(yǎng)同菌株菌落數(shù)高于外周血培養(yǎng)4倍拔除導(dǎo)管：血培養(yǎng)陰性，而不能排除導(dǎo)管相關(guān)性感染，可拔除導(dǎo)管，撥管后24h內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)可診療排除其它部位感染：肺部感染、胃腸道等發(fā)燒性疾病遷移部位感染灶血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版6/27流行病學(xué)日本7個透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相關(guān)性感染率為3.5/100病人月高危原因不一樣透析單位，RR1～4.1導(dǎo)管血管通路低蛋白血癥，RR2.4尿素氮下降率，RR2.2住院，RR4.9血管通路相關(guān)性感染發(fā)生率高Am-J-Kidney-Dis.,37(6):1232-40血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版7/27流行病學(xué)48%～73%血透患者菌血癥是因血管通路感染誘發(fā)病死率為8%～25%感染復(fù)發(fā)率為145%～44%遷移性感染合并癥(細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、硬膜外膿腫、細(xì)菌性肺栓塞、骨髓炎等)發(fā)生率高，達(dá)14.5%～44%KI,1999血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版8/27流行病學(xué)時(shí)間作者血管通路感染率Bachleda本身血管內(nèi)瘺2.3%人造血管7.95%1999Marr永久性導(dǎo)管3.9次/1000導(dǎo)管天Stevenson內(nèi)瘺2.53例次/1000永久性導(dǎo)管13.64例次/1000

暫時(shí)導(dǎo)管18.84例次/1000Ash永久性導(dǎo)管3.4～5.5次/1000導(dǎo)管天血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版9/27流行病學(xué)105例暫時(shí)導(dǎo)管前瞻性研究報(bào)道,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥為16%錢家麒(中華腎臟病雜志,,19(2):82)血管通路感染占血透患者總感染16.7%我院95年~726例透析患者內(nèi)瘺感染18例(2.5%)53例暫時(shí)導(dǎo)管，導(dǎo)管相關(guān)性感染為17%血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版10/27相關(guān)危險(xiǎn)原因全身原因免疫功效低下、使用免疫抑制劑營養(yǎng)不良：低白蛋白血癥貧血鐵過分糖尿病等

局部原因置管部位：股部較頸、胸部置管更易發(fā)生感染留置時(shí)間使用不透氣敷料出口周圍潮濕者感染率體外循環(huán)皮下滌綸套

血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版11/27相關(guān)危險(xiǎn)原因留置時(shí)間Hung等報(bào)道，168例次暫時(shí)性導(dǎo)管平均留置27.8(9～73)天,導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥發(fā)生率為214%,留置4周內(nèi)25%發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥留置2個月時(shí)則超出50%滌綸套1990年Moss等報(bào)道，4年隨訪，永久性導(dǎo)管，留置中位時(shí)間為18.5個月,CRB發(fā)生率為0.7次/1000導(dǎo)管天血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版12/27插管部位影響318例透析患者，暫時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，留置3w，菌血癥率5.4%股靜脈，留置時(shí)間1w，菌血癥率10.7%，其RR為3.1

出口處感染后第1天，菌血癥率1.9%第2天，不拔管，菌血癥率13.4%出口感染，應(yīng)及時(shí)拔管KidneyInt,,58(6):2543-5血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版13/27插管部位影響江西附院，236例中心靜脈導(dǎo)管38例(16%)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染率為9%股靜脈導(dǎo)管感染率約為20%；血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版14/27致病菌

ASAIO-J(,46(6):S6-12)CRB感染中金葡菌達(dá)60%，腸球菌次之,占11%～19%，革蘭陰性菌感染約占33%，部分為混合感染上海同濟(jì)醫(yī)院：中華腎臟病雜志,62例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血鏈球菌1例次，綠膿桿菌2例次，其中3例次合并肺部感染江西附院236例中心靜脈導(dǎo)管，27例導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥大腸桿菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，糞腸球菌3例，陰溝桿菌2例血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版15/27致病菌

Infection(,28(6):355-60)：127例次菌血癥金葡菌31%需氧革蘭氏陰性菌28%凝固酶陰性葡萄球菌13%混合性感染6%我院CRB感染中金葡菌達(dá)60%，腸球菌次之,占11%～19%，革蘭陰性菌感染約占33%，部分為混合感染血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版16/27抗生素治療皮膚局部感染口服抗生素局部消毒、換藥局部治療無效，應(yīng)給予靜脈抗感染治療全身性感染長程靜脈抗感染治療血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版17/27抗生素治療未明確致病菌經(jīng)驗(yàn)性用藥，對G+球菌，如β內(nèi)酰胺類：PG、第1代頭孢菌素院內(nèi)感染革蘭陰性菌為常見致病菌第1代頭孢菌素＋氨基糖苷類或第3代頭孢菌素類美國疾控中心：先鋒霉素Ⅴ或先鋒霉素Ⅴ(透析后給予1ｇ)+慶大霉素(3次/周)威脅生命嚴(yán)重感染：萬古霉素(1次/周)＋慶大霉素(3次/周)或第3代頭孢菌素血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版18/27抗生素治療血培養(yǎng)陽性依據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感抗生素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)：首選萬古霉素(1次/周),可聯(lián)用利福平抗生素療程2周療程不足夠，菌血癥和遷移性感染發(fā)生率高金黃色葡萄球菌療程最少4周其它致病菌療程最少3周血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版19/27拔除導(dǎo)管問題導(dǎo)管是引發(fā)菌血癥根源，拔除導(dǎo)管是最主要治療辦法之一出口部位感染沒有菌血癥或隧道感染者普通無須拔管經(jīng)主動全身使用抗生素治療無效者也不能消除出口處感染時(shí),必須拔除導(dǎo)管隧道感染拔除導(dǎo)管,抗感染治療菌血癥消失后，重新選擇其它部位靜脈置管

血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版20/27拔除導(dǎo)管問題無隧道暫時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥多主張拔除導(dǎo)管，降低菌血癥復(fù)發(fā)生命征不穩(wěn)定MRSA、G－桿菌、真菌出口或皮下隧道感染治療48h～72h無效Marr報(bào)道單純抗感染治療，菌血癥復(fù)發(fā)率高達(dá)68%Lentino等報(bào)道，95％導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥需要拔除導(dǎo)管(Infection,,28(6):355-60)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版21/27拔除導(dǎo)管問題帶隧道導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥或敗血癥嚴(yán)重感染者拔除導(dǎo)管，擇期在其它部位重置，治愈率達(dá)86.5%癥狀輕，但伴隧道感染或出口感染病人經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，治愈率達(dá)75%臨床癥狀輕,沒有隧道感染及傷口皮膚感染病人經(jīng)抗感染治療48ｈ后，經(jīng)過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，87.8%治愈Tanriover等報(bào)道,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)管與拔除導(dǎo)管對比研究,3周抗生素使用,療效相同(KI,,57(5):2151-5)血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版22/27人造血管內(nèi)瘺處理人造血管內(nèi)瘺相關(guān)感染早期經(jīng)全身性抗感染和(或)局部處理，多數(shù)無須切除人造血管人造血管切除指證移植血管感染并阻塞人造血管周圍形成膿腫動脈瘤樣擴(kuò)張人造血管感染成為菌血癥根源，主動抗感染無效，尤其MRSA感染血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版23/27導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防

嚴(yán)格無菌操作，保持血管通路局部干燥嚴(yán)格消毒工作人員和患者戴口包使用透氣敷料吡咯烷酮敷于導(dǎo)管出口抗菌液封管10%～20%枸櫞酸鈉與慶大霉素(23mg/ml)混合液抗生素-肝素封管技術(shù)：頭孢拉定(10mg/ml)或慶大霉素(5mg/ml)與肝素(5000u/ml)溶液，抗菌濃度可維持72ｈ血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版24/27導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防Ash等：枸櫞酸鈉＋慶大霉素，導(dǎo)管相關(guān)性感染率由100病人月4.5次降低至1.5次Fourcade等：抗生素＋肝素，導(dǎo)管相關(guān)性感染率由1000病人天4.6次降低至0.88次

McIntyre等：慶大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000導(dǎo)管天vs4/1000導(dǎo)管天Nephrologie,,22(8):457Nephron,,85(4):348-50Kidney-Int,,66(2):801-5血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染新版25/27導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防

去除鼻腔定植細(xì)菌莫匹羅星軟膏涂鼻腔、導(dǎo)管出口：2次/d5d，1次/wBoelaen等報(bào)道金葡菌菌血癥下降3/4抗生素浸泡導(dǎo)管氯己定、磺胺嘧啶、米諾環(huán)