病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

病例特點(diǎn)中年男性腎臟病史在先，表現(xiàn)為大量蛋白尿，NS，腎穿病理類型為II期膜性腎病。嚴(yán)重血栓栓塞合并癥： 急性左腎靜脈主干血栓形成 急性大面積肺栓塞緊急溶栓（局部及全身）+抗凝治療成功地挽救病人生命病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁病例特點(diǎn)患者既往沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病及血栓性疾病病史或家族史。病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁WhatwelearnfromthiscaseNS是造成該患者血栓栓塞主要原因嚴(yán)重血栓/栓塞是非常危險(xiǎn)合并癥，大面積肺栓塞?？稍斐赦捞嵘X，及時(shí)診療并處理非常主要多科協(xié)作主要性病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁腎病綜合征血栓栓塞合并癥科巡診（腎內(nèi)科）病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis) 靜脈：以腎靜脈血栓（RVT)最常見 動(dòng)脈：少見．栓塞（embolism,血栓栓子脫落，隨血流至遠(yuǎn)端血管，造成遠(yuǎn)端血管腔阻塞） 以肺動(dòng)脈栓塞（PE)最常見．病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁NS時(shí)血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率深靜脈血栓（DVT）40-60%腎靜脈血栓（RVT）2-54%，多數(shù)在20-30%。肺栓塞（PE）total59%，有臨床癥狀者僅7%普通人群中下肢靜脈血栓發(fā)病率僅為0.2%/年病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁累及部位腎靜脈下肢深靜脈動(dòng)脈（肺動(dòng)脈，股動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腘動(dòng)脈等）肺動(dòng)脈栓塞病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁病理類型膜性腎病發(fā)生率最高?？筛哌_(dá)62%。其次為膜增生型GN微小病變，F(xiàn)SGS。繼發(fā)性NS，尤其是狼瘡性腎炎（LN）及淀粉樣變亦經(jīng)常合并血栓形成病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁疾病分類例數(shù)RVT%膜性腎病261246.2系膜增生性腎炎221045.5IgA腎病10440微小病變腎病14750膜增殖性腎炎30腎局灶硬化21腎增生硬化或局灶增生硬化22其它原發(fā)腎小球病41狼瘡腎炎11654.5腎淀粉樣變32過敏性紫癜31累計(jì)1004646腎病綜合征血栓栓塞發(fā)生率病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁疾病分類RVT分布1個(gè)II度分支2個(gè)II度分支2個(gè)以上分支或主干膜性腎病606系膜增生性腎炎442IgA腎病211微小病變腎病331腎增生硬化或局灶硬化310過敏性紫癜100腎淀粉樣變101狼瘡腎炎123累計(jì)211114腎靜脈血栓形成分布病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁發(fā)生機(jī)制NS時(shí)存在高凝狀態(tài)局部血流障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷遺傳原因

病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁NS高凝狀態(tài)發(fā)生機(jī)制血小板數(shù)↑，反應(yīng)性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）抗凝物質(zhì)水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）纖溶作用不足血液粘滯度↑（血液濃縮，高脂血癥，高FIB血癥）藥品原因（如利尿劑，激素）病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁臨床表現(xiàn)其臨床表現(xiàn)與血栓形成速度、累及血管大小及血管堵塞程度相關(guān)DVT發(fā)生率76%，但有臨床表現(xiàn)者僅為14.8%.PE發(fā)生率為59.25%，有癥狀者僅為7.4%。（datafrom上海瑞金醫(yī)院，張文等，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，年）病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁臨床表現(xiàn)腎靜脈血栓（RVT） 急性完全性RVT：猛烈腰痛，伴血尿（能夠?yàn)橐贿^性肉眼血尿），尿蛋白驟然增加，能夠有SCr和BUN增高，累及雙側(cè)者甚至可出現(xiàn)少尿和ARF。B超可見腎臟增大。 慢性RVT可僅表現(xiàn)為水腫、蛋白尿連續(xù)不緩解。

病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT） 受累部位肢體疼痛、跛行，兩側(cè)下肢周徑差異病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁臨床表現(xiàn)肺栓塞 急性、多發(fā)、主干栓塞可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至發(fā)生暈厥、猝死。

病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁影像學(xué)診療金標(biāo)準(zhǔn)：血管造影（有創(chuàng)，有并發(fā)癥，如造影劑腎損害、膽固醇栓塞等）CTMRI血管彩超Doppler放射性核素檢驗(yàn)（血管及肺通氣灌注顯像）病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁其它檢驗(yàn)血纖維蛋白原（FIB）血纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集試驗(yàn)血粘度病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁血栓栓塞疾病治療第一個(gè)階段：（溶栓或肝素抗凝治療）盡快解除高凝狀態(tài)、使血栓溶解或阻止血栓深入形成，解救受累器官功效第二個(gè)階段：（華法令/LMWH？）繼續(xù)抗凝治療，緩解高凝狀態(tài)，防治血栓形成第三個(gè)階段：（華法令）長久使用，預(yù)防血栓再發(fā)病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁治療伎倆溶栓（局部、全身） 最必定適應(yīng)征為伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙急性大面積肺栓塞抗凝 最基本治療方式抗血小板手術(shù)取栓病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科

NS合并RVT時(shí)溶栓治療提議急性RVT，發(fā)生時(shí)間6小時(shí)即使RVT發(fā)生時(shí)間已經(jīng)超出6小時(shí)，但臨床上仍有癥狀、或病情仍在繼續(xù)進(jìn)展、或合并急性肺栓塞治療方法多采取小劑量尿激酶（25萬單位/天）靜脈滴注，連續(xù)10-14天病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科

NS合并血栓抗凝治療提議方案：LMWHQd/Q12h，連續(xù)使用10-14天，改用華法令繼續(xù)維持治療療程：最少3個(gè)月。普通要求六個(gè)月或更長，達(dá)1年。用藥期間監(jiān)測PT，要求延長2倍.INR1.5-2.0.病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁抗凝治療療程

（suggestionfromDVT）針對初發(fā)DVT治療對于存在一過性血栓形成危險(xiǎn)原因患者，給予3個(gè)月維持華法令抗凝治療。無明確危險(xiǎn)原因特發(fā)性DVT需最少6個(gè)月抗凝治療對于存在連續(xù)性血栓形成危險(xiǎn)原因或重復(fù)發(fā)作患者應(yīng)給予最少1年或更長時(shí)間抗凝治療病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁抗凝治療強(qiáng)度

（suggestionfromDVT）一項(xiàng)華法令抗凝RCT研究結(jié)果顯示：在預(yù)防血栓復(fù)發(fā)上，INR2.0-2.5與3.0相比，效果相同；但出血發(fā)生率則較低。 NEngJMed,1982,307:1676-81病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁抗凝治療強(qiáng)度

(suggestionfromDVT)INRtargetvalueof1.5-2.0 對患者給與小劑量華法令長久維持治療，使其INR在1.5-2.0。觀察4.3年。結(jié)果顯示，與撫慰劑組相比，華法令能夠顯著降低血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血發(fā)生率兩組間無顯著性差異。 NEngJMed,,348:1425-1434病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁預(yù)防性抗凝治療（?）血漿白蛋白＜20g/L血漿纖維蛋白原（FIB）＞6g/L?血D-Dimer＞1mg/L?AT-III活性＜70%?病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁NS預(yù)防性抗凝治療效果？國內(nèi)一篇回顧性研究顯示： 114例NS分別使用華法令（32）、潘生丁（31）、無抗凝治療（51）。結(jié)果顯示下肢血栓發(fā)生率華法令組0，潘生丁組2，無治療組15例。

病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁NS合并血栓抗凝治療沒有大規(guī)模RCT研究能夠提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)該針對每個(gè)病人采取個(gè)體化方案注意權(quán)衡抗凝效果與出血并發(fā)癥關(guān)系(efficacyandsafety)病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁RiskfactorsforrecurrentVTEForhemorrhageHyperhomocysteinemiaAge(over40)AntiphospholipidAbscancerAntithrombindeficiencyProteinC&SdeficiencyCancerHistoryofrecurrentVTE病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁MOSTIMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病主要發(fā)病原因之一．有相當(dāng)一部分病人以血栓栓塞為首發(fā)臨床表現(xiàn)．臨床上要注意進(jìn)行腎臟疾病相關(guān)檢驗(yàn)．NS發(fā)生了血栓栓塞并發(fā)癥對病人治療及預(yù)后有很大影響．經(jīng)常是NS意外猝死主要原因之一．應(yīng)提升警覺！及時(shí)診療處理、多科協(xié)作非常主要！病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁Thanks病例特點(diǎn)醫(yī)學(xué)知