淹溺急救專家共識

淹溺教授共識沁陽市人民醫(yī)院急診科

淹溺急救專家共識1/57依據(jù)世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）統(tǒng)計(jì)，全球每年約有３７２０００人死于淹溺，意味著天天每小時有４０人因淹溺而喪失性命。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年約有５７０００人因淹溺死亡，而在青少年意外傷害致死事故中，淹溺事故則成為頭號殺手。淹溺急救專家共識2/57

定義：為一個于液態(tài)介質(zhì)中而造成呼吸障礙過程。并非時間上某一點(diǎn)概念，其含義是氣道入口形成一道液／氣界面，它可阻止人深入呼吸?？煞譃檠蜎]和浸泡：淹沒指面部位于水平面以下或受到水覆蓋，此時數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。浸泡是指頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下借助于救生衣時表現(xiàn)。盡管水花濺在臉上或者在失去意識情況下臉部下垂沉入水中會造成水誤吸，但大多數(shù)情況氣道是開放。淹溺急救專家共識3/57

推薦意見一

假如淹溺者被救，淹溺過程則中止，稱為“非致命性淹溺”。假如是因?yàn)檠湍缍谌魏螘r候造成死亡，那么就叫做“致命性淹溺”。不再使用“濕或干性淹溺＂、＂主動／被動／靜默性淹溺＂、＂二次淹溺＂、“瀕臨淹溺”等名詞。淹溺急救專家共識4/57當(dāng)患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會重復(fù)吞水。伴隨屏氣進(jìn)行，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地預(yù)防水進(jìn)入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會逐步減弱，水被吸入肺內(nèi)。淹溺急救專家共識5/57不論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床角度并沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)分，這幾個情況共同之處都是缺氧。此時逆轉(zhuǎn)缺氧能夠預(yù)防心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，此時經(jīng)過給予有效通氣以糾正低氧血癥至關(guān)主要。淹溺急救專家共識6/57

淹溺生存鏈：預(yù)防、識別、提供漂浮物、脫離水面、現(xiàn)場搶救

淹溺急救專家共識7/57

推薦意見二

經(jīng)過有效人工通氣快速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場搶救關(guān)鍵。不論是現(xiàn)場第一目擊者還是專業(yè)人員，初始復(fù)蘇時都應(yīng)該首先從開放氣道和人工通氣開始。淹溺急救專家共識8/57一些人喜歡在潛泳之前為了增加水下時間而進(jìn)行過分換氣，這么造成二氧化碳分壓降，使下丘腦負(fù)反饋呼吸調(diào)整功效麻痹，而動脈血氧分壓并不會所以而提升。當(dāng)這些人繼續(xù)在水中潛泳時，會因缺氧而失去知覺。淹溺急救專家共識9/57

推薦意見三

1.相關(guān)部門應(yīng)依據(jù)水源地情況制訂有針對性淹溺預(yù)防辦法，包含安置醒目標(biāo)安全標(biāo)識或警告牌，救生員要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)對全部些人群進(jìn)行淹溺預(yù)防宣傳教育。過飽、空腹、酒后、藥后、身體不適者防止下水或進(jìn)行水上活動。兒童、老年人、傷殘人士防止單獨(dú)靠近水源。淹溺急救專家共識10/57

推薦意見三

2.游泳前應(yīng)做好熱身、適應(yīng)水溫，降低抽筋和心臟病發(fā)作機(jī)會。遠(yuǎn)離激流，防止在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈。不提議公眾使用過分換氣方法進(jìn)行水下閉氣前準(zhǔn)備。如有可能，應(yīng)從兒童期盡早開始進(jìn)行游泳訓(xùn)練。在人群中普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提升淹溺搶救成功率。淹溺急救專家共識11/57淹溺時，第一目擊者在早期營救和復(fù)蘇中發(fā)揮關(guān)鍵作用但第一目擊者也經(jīng)常在嘗試營救中受傷或死亡，尤其是沖浪、急流以及水塘、海邊等自然水域。非專業(yè)救生人員盡可能不要實(shí)施下水營救。告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過去救援物（如木棍或衣服）。假如淹溺者離岸較遠(yuǎn)，可拋擲繩索或供漂浮物品。淹溺急救專家共識12/57假如不得不下水營救，應(yīng)借助于專用浮力救援設(shè)備或船靠近淹溺者。兩人一同下水施救比單人施救更安全。因?yàn)槿耸治樟τ邢蓿嗳耸掷窒滤仍Ｒ蛎撌衷斐墒┚日吣鐢腊l(fā)生。切勿跳水時將頭扎進(jìn)水里去救人，因?yàn)檫@么一來施救者可能失去與淹溺者保持視覺接觸，而且有可能增加脊柱損傷風(fēng)險(xiǎn)。淹溺急救專家共識13/57

推薦意見四

1.當(dāng)發(fā)生淹溺事件，第一目擊者應(yīng)立刻開啟現(xiàn)場救援程序。首先應(yīng)呼叫周圍群眾援助，有條件應(yīng)盡快通知附近專業(yè)水上救生人員或１１０消防人員。同時應(yīng)盡快撥打１２０搶救電話。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。不推薦非專業(yè)救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援，不推薦跳水時將頭扎進(jìn)水中。淹溺急救專家共識14/57

推薦意見四

2.在撥打搶救電話時應(yīng)注意言簡意賅，尤其要講清楚詳細(xì)地點(diǎn)。先說區(qū)縣、再說街道及門牌號碼，最好約定顯著城市或野外標(biāo)志物等候，一旦搶救車到來可快速引領(lǐng)醫(yī)療人員到現(xiàn)場。不要主動掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線。淹溺急救專家共識15/57

推薦意見四

3.呼叫者應(yīng)服從于調(diào)度人員問詢程序，如有可能，可在調(diào)度指導(dǎo)下對患者進(jìn)行生命體征判斷，如發(fā)覺患者無意識無呼吸或僅有瀕死呼吸，可在１２０調(diào)度指導(dǎo)下進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇。此時，１２０調(diào)度人員應(yīng)指導(dǎo)第一目擊者清理患者口腔異物，開放氣道，進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓。淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純胸外按壓指導(dǎo)。淹溺急救專家共識16/57臨床研究，假如淹沒時間少于１０ｍｉｎ，那么淹溺者預(yù)后良好可能性非常高，而假如淹沒時間超出２５ｍｉｎ那么預(yù)后極差。冰水中發(fā)生淹沒可能會提升存活時間窗，因而需要延長搜救時間，證據(jù)表明，淹溺者發(fā)生頸椎損傷幾率非常低（0.009％）。無須要頸椎固定可能影響氣道開放，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復(fù)蘇。淹溺急救專家共識17/57

推薦意見五

現(xiàn)場營救應(yīng)盡一切可能。一旦將患者救出，除非有顯著不可逆死亡證據(jù)（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），均應(yīng)馬上復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量前提下盡可能轉(zhuǎn)送到急診室深入治療。淹溺急救專家共識18/57

推薦意見六

除非是淺水跳水、使用水滑道、滑水運(yùn)動、風(fēng)箏沖浪、賽舟等高風(fēng)險(xiǎn)情況，不然無需實(shí)施脊柱防范辦法。不提議救生員在水中常規(guī)固定頸椎，應(yīng)馬上將淹溺者移離水中，尤其是在淹溺者無脈搏、無呼吸時。淹溺急救專家共識19/57

推薦意見七

一旦將患者救上岸，應(yīng)在不影響心肺復(fù)蘇前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，預(yù)防患者出現(xiàn)體溫過低（低于３２℃）。淹溺急救專家共識20/57

推薦意見八

對于呼吸停頓者，盡早開始人工呼吸可增加復(fù)蘇成功率。專業(yè)救生人員可在漂浮救援設(shè)施支持下實(shí)施水中通氣。不提議非專業(yè)救生人員在水中為淹溺者進(jìn)行人工呼吸。淹溺急救專家共識21/57淹溺患者關(guān)鍵病理是缺氧，盡早開放氣道和人工呼吸優(yōu)先于胸外按壓。大多數(shù)淹溺患者吸入水分并不多，而且很快會進(jìn)入到血液循環(huán)，沒有必要去除氣道中水。有些患者因?yàn)榘l(fā)生了喉痙攣或呼吸暫停，氣道內(nèi)并沒有吸入水分。用吸引以外任何去除氣道內(nèi)水分方法（如海姆立克氏手法）是沒有必要，并可能存在潛在危險(xiǎn)，如胃內(nèi)容物返流造成氣道異物窒息。淹溺急救專家共識22/57

推薦意見九

基礎(chǔ)生命支持應(yīng)遵照ＡＢＣＤ次序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后馬上清理患者口鼻泥沙和水草，用常規(guī)手法開放氣道。不應(yīng)為患者實(shí)施各種方法控水辦法，包含倒置軀體或海姆立克氏手法。開放氣道后應(yīng)盡快進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓。淹溺急救專家共識23/57

推薦意見十

應(yīng)將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流灌注，頭低足高位則會造成顱內(nèi)壓增高。如患者存在自主有效呼吸，應(yīng)置于穩(wěn)定側(cè)臥位（恢復(fù)體位），口部朝下，以免發(fā)生氣道窒息。淹溺急救專家共識24/57淹沒后數(shù)分鐘之內(nèi)被營救離水淹溺者很可能出現(xiàn)瀕死樣呼吸，這時不要將其與正常呼吸相混同。臨床循證研究證實(shí)，將最初２次人工呼吸增加到５次人工呼吸，能夠在第一時間為患者提供充分氧合。歐洲復(fù)蘇協(xié)會推薦首次給予５次人工呼吸，美國心臟協(xié)會和國際復(fù)蘇指南仍為２次人工呼吸。因?yàn)樽C據(jù)有限性，本共識未能區(qū)分二者臨床效果優(yōu)劣，但認(rèn)為應(yīng)對生命體征判斷進(jìn)行簡化以使復(fù)蘇盡快實(shí)施。淹溺急救專家共識25/57

推薦意見十一1.淹溺患者上岸后應(yīng)首先開放氣道，口鼻內(nèi)泥沙水草要及時清理。用５～１０ｓ觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應(yīng)盡快給予２～５次人工通氣，每次吹氣１ｓ，確保能看到胸廓有效起伏運(yùn)動。有時因?yàn)榉雾槕?yīng)性降低以及高氣道阻力，通常需要更長時間通氣。淹溺急救專家共識26/57

推薦意見十一2.但通氣壓力越高則可能會造成胃膨脹，增加返流，并降低心輸出量，提議訓(xùn)練有素者可實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫以降低胃脹氣并增強(qiáng)通氣效力，不推薦未接收培訓(xùn)人員常規(guī)使用此方法。在人工通氣時，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì)，此時無需浪費(fèi)時間去擦抹，應(yīng)抓緊時間進(jìn)行復(fù)蘇。淹溺急救專家共識27/57假如淹溺者對首次通氣無反應(yīng)，接下來應(yīng)置其于硬平面上開始胸外按壓，在水中按壓通常因?yàn)樯疃炔粔蚨鵁o效。按壓與通氣比遵照３０∶２。因?yàn)榇蠖鄶?shù)淹溺者是在連續(xù)缺氧后造成心臟驟停，所以實(shí)施單純胸外按壓ＣＰＲ（只按壓不通氣）并不能到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)，應(yīng)給予防止。假如現(xiàn)場施救人員充分，盡可能防止由水中施救人員進(jìn)行復(fù)蘇，因?yàn)樗麄兒芸赡芤呀?jīng)非常疲勞，讓他們再做心肺復(fù)蘇則質(zhì)量會大打折扣。淹溺急救專家共識28/57

推薦意見十二1.不提議在水中實(shí)施胸外按壓，不提議實(shí)施不做通氣單純胸外按壓。注意提升胸外按壓質(zhì)量，如有可能，盡可能讓體力充沛人員實(shí)施胸外按壓。２０１５年國際復(fù)蘇指南推薦成人按壓深度５～６ｃｍ，但需警覺當(dāng)前沒有中國人合理按壓深度可信數(shù)據(jù)，在初始按壓時要依據(jù)胸骨彈性調(diào)整到胸壁可完全回彈最大可接收深度，防止肋骨骨折。淹溺急救專家共識29/57

推薦意見十二2.假如患者出現(xiàn)嘔吐應(yīng)馬上將其翻轉(zhuǎn)至一側(cè)，用手指、吸引器等去除嘔吐物預(yù)防窒息。懷疑脊椎損傷者應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)。淹溺急救專家共識30/57

推薦意見十三

依據(jù)２０１５國際復(fù)蘇指南提議，在一些特殊轉(zhuǎn)運(yùn)情況下轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，如海灘、山地、絞車懸吊等，推薦使用自動體外按壓設(shè)備進(jìn)行移動中復(fù)蘇。淹溺急救專家共識31/57研究顯示淹溺患者上岸后心搏驟停心律大多數(shù)是心室靜止。不過一旦出現(xiàn)可電擊心律，ＡＥＤ依然能夠快速逆轉(zhuǎn)病情。淹溺急救專家共識32/57基礎(chǔ)生命支持流程：①判斷意識，假如沒有；②呼叫援助并開啟ＥＭＳ；③判斷呼吸、脈搏（僅限專業(yè)人員）；④開放氣道；⑤給予２～５次人工呼吸（如有可能連接氧氣）；⑥開始３０：２心肺復(fù)蘇；⑦盡快連接ＡＥＤ依照提醒操作。淹溺急救專家共識33/57

推薦意見十四

在ＣＰＲ開始后盡快使用ＡＥＤ。將患者胸壁擦干，連上ＡＥＤ電極片，打開ＡＥＤ，按照ＡＥＤ提醒進(jìn)行電擊。假如患者在水中，使用ＡＥＤ時應(yīng)將患者脫離水源。但當(dāng)患者躺在雪中或冰上時仍能夠常規(guī)使用ＡＥＤ。淹溺急救專家共識34/57對還有自主呼吸淹溺者，最好采取帶有儲氧氣囊非再呼吸型面罩給予１０～１５Ｌ／ｍｉｎ高流量吸氧。假如氧療無效，淹溺者出現(xiàn)意識水平下降或發(fā)生心搏驟停，則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。肺順應(yīng)性降低需要更高通氣壓力，此時聲門上氣道不如氣管插管安全。肺內(nèi)水腫液可能會從氣道內(nèi)溢出，為暴露喉部需要進(jìn)行連續(xù)吸引。注意淹溺患者脈搏血氧測量值可能出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)表現(xiàn)。淹溺急救專家共識35/57

推薦意見十五1.因?yàn)榻?jīng)常需要較高通氣壓力，高級氣道與球囊面罩通氣相比，在保護(hù)氣道降低胃返流提升胸外按壓比值等方面更具優(yōu)勢，有條件應(yīng)盡快置入。氣管插管與聲門上氣道相比能夠提供更加好氣道保護(hù)和呼吸管理。在嘗試氣管插管前應(yīng)給予充分預(yù)給氧。淹溺急救專家共識36/57

推薦意見十五2.確認(rèn)氣管插管位置后，調(diào)整吸入氧濃度使ＳｐＯ２維持在９４％～９９％之間。提議以血?dú)夥治鼋Y(jié)果確認(rèn)氧合與通氣是否足夠。設(shè)置呼吸末正壓（ＰＥＥＰ）５～１０ｃｍＨ２Ｏ，假如嚴(yán)重缺氧則可能需要１５～２０ｃｍＨ２ＯＰＥＥＰ。如需要可進(jìn)行胃管減壓。淹溺急救專家共識37/57部分淹溺患者大動脈搏動極其微弱，此時脈搏檢驗(yàn)對于心臟驟停判斷通常不可靠。如有可能，一些監(jiān)護(hù)設(shè)備如心電圖、呼吸末二氧化碳分壓（ＥｔＣＯ２）、超聲心動等輔助檢驗(yàn)可幫助盡快明確心臟驟停診療。淹溺急救專家共識38/57處于長時間浸泡患者，因?yàn)樗畬θ梭w流體靜水壓中止，大多數(shù)淹溺者會出現(xiàn)低血容量。此時需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量。假如轉(zhuǎn)運(yùn)時間較長，則應(yīng)在院外階段就開始執(zhí)行。淹溺急救專家共識39/57淹溺患者心搏驟停后心律通常是心室靜止或無脈性電活動。發(fā)生心室纖維性顫動極少報(bào)道。但假如既往有冠心病史、使用過去甲腎上腺素或腎上腺素、或存在嚴(yán)重低體溫患者有可能出現(xiàn)心室纖維顫動。淹溺急救專家共識40/57

推薦意見十六

假如淹溺者處于心臟驟停，遵照高級生命支持標(biāo)準(zhǔn)流程搶救。假如淹溺者低體溫，則按照目標(biāo)體溫管理流程進(jìn)行處理。院前治療首選外周大靜脈（如肘正中、頸外靜脈），緊急骨髓腔內(nèi)注射可作為替換方法，此時不推薦氣管內(nèi)給藥。不論是海水淹溺還是淡水淹溺，假如低血壓不能被糾正，均應(yīng)給予快速生理鹽水補(bǔ)液。不論是海水淹溺還是淡水淹溺，其對人電解質(zhì)影響很小，通常不需要進(jìn)行特殊治療。淹溺急救專家共識41/57

推薦意見十七

1.不論淹溺患者是否伴有嚴(yán)重低體溫（低于３０攝氏度），只要出現(xiàn)室顫就應(yīng)馬上除顫。淹溺急救專家共識42/57

推薦意見十七2.因?yàn)槿毖鹾偷腕w溫影響，除了有限證據(jù)提出可給予對初始標(biāo)準(zhǔn)劑量無反應(yīng)患者提升劑量外，當(dāng)前沒有新證據(jù)支持與反對給予淹溺患者高劑量腎上腺素臨床收益。故推薦給予標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素（成人：１ｍｇ，ＩＶ／ＩＯ，兒童及嬰兒：０.０１ｍｇ／Ｋｇ，ＩＶ／ＩＯ，每３～５ｍｉｎ重復(fù)）。對于在治療過程中長時間處于低溫狀態(tài)患者，需要警覺藥品蓄積問題。淹溺急救專家共識43/57肺損傷：淹溺者肺部主要病理生理進(jìn)程是肺表面活性物質(zhì)被沖洗且功效紊亂，造成肺泡塌陷、肺不張和肺內(nèi)分流。多重肺損傷機(jī)制造成難治性低氧血癥。淹溺患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）風(fēng)險(xiǎn)很高。淹溺后早期實(shí)施保護(hù)性通氣可改進(jìn)ＡＲＤＳ患者存活率。體外膜肺氧和技術(shù)（ＥＣＭＯ）對于難治性心臟驟停、難治性低氧血癥和長時間淹沒在冰水中患者有一定效果，不過生存率依然很低。淹溺急救專家共識44/57淹溺后肺炎較為常見，預(yù)防性使用抗生素并沒有顯現(xiàn)出臨床益處。淹溺急救專家共識45/57

推薦意見十八1.不論病情輕重，全部經(jīng)歷過淹溺病人均應(yīng)常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。危重患者一旦氣管插管成功，應(yīng)予妥善固定，及時吸引，維持氣道通暢。依據(jù)臨床情況給予保護(hù)性通氣預(yù)防ＡＲＤＳ。放置胃管減壓。常規(guī)檢驗(yàn)胸片、心電圖、血?dú)夥治龅?。淹溺急救專家共識46/57

推薦意見十八2.大多數(shù)患者會發(fā)生代謝性酸中毒，此時應(yīng)首先經(jīng)過改變呼吸參數(shù)給予調(diào)整。不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。假如患者淹沒于污水中則考慮預(yù)防性使用抗菌素，假如明確有感染則應(yīng)給予廣譜抗生素治療。淹溺急救專家共識47/57循環(huán)系統(tǒng)：大多數(shù)淹溺患者循環(huán)會在充分給氧、快速晶體注入，恢復(fù)正常體溫之后變得穩(wěn)定。早期發(fā)生心功效障礙可加重肺水腫癥狀。沒有證據(jù)支持和反對使用特定液體、利尿劑或限制入量等療法臨床效益。淹溺急救專家共識48/57

推薦意見十九

當(dāng)考慮伴有心功效不全時，液體復(fù)蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時，超聲心動結(jié)果可指導(dǎo)臨床決定怎樣使用正性肌力藥品和縮血管藥品。淹溺急救專家共識49/57神經(jīng)預(yù)后：神經(jīng)預(yù)后主要取決于缺氧時間。淹溺后有報(bào)道嘗試使用巴比妥類、顱內(nèi)壓監(jiān)測、類固醇激素等，但都沒有被發(fā)覺可改進(jìn)患者預(yù)后。淹溺急救專家共識50/57

推薦意見廿1.早期主動進(jìn)行評定和治療神經(jīng)功效惡化。常規(guī)治療目標(biāo)是實(shí)