急性有機磷殺蟲劑中毒

關(guān)于急性有機磷殺蟲劑中毒第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四急性有機磷殺蟲劑中毒

定義■

短時間內(nèi)大劑量接觸

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以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主,全身性疾病

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臨床表現(xiàn)包括:膽堿能神經(jīng)興奮、危象

中間期肌無力，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病

全血膽堿酯酶活性降低（70%以下）第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四急性有機磷中毒的常見原因職業(yè)性中毒：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒：誤服、濫用、自殺、他殺

隱匿式中毒：不知不覺、吸收中毒第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四職業(yè)性中毒的主要原因殺蟲劑精制、出料、包裝等過程中手套、衣服和口罩污染生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)、跑、冒、滴、漏，設(shè)備檢修、事故搶修過程中，吸入或污染手、皮膚等。施藥時配藥濃度過高或手直接接觸原液，施藥人員噴灑時吸入污染手和皮膚第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四化學(xué)結(jié)構(gòu)：[丙基、烷氧基]X－PY

[氧或硫]O－RO－R1[烷基、芳基、羥胺基等]取代基不同、殺蟲劑毒性相差很大。第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

油狀液體、蒜臭味（對硫磷無臭無味），易溶于有機溶劑，不溶或微溶于水，對光、熱、氧穩(wěn)定，遇鹼分解（敵百蟲在鹼性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為敵敵畏）。理化特性：第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)半數(shù)致死量（LD50）劇毒類：LD50＜10mg/kg

內(nèi)吸磷、對硫磷、丙氟磷高毒類：LD5010－100mg/kg

甲基對硫磷、氧化樂果、敵敵畏

毒性分類：第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四中毒類：LD50100－1000mg/kg

樂果、敵白蟲低毒類：LD501000－5000mg/kg

馬拉硫磷、氯硫磷第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四毒物的吸收與代謝吸收：胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜代謝：全身各臟器，肝內(nèi)濃度最高，排泄快，6-12

小時血中濃度達高峰，24小時內(nèi)排泄，48

小時完全排出。代謝形式：氧化分解轉(zhuǎn)化排泄第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四主要發(fā)病機制：有機磷殺蟲劑乙酰膽鹼酯酶酯解部位結(jié)合磷酰化膽鹼脂酶降低分解乙酰膽鹼能力乙酰膽鹼大量積聚膽鹼能神經(jīng)興奮毒蕈堿樣癥狀M樣煙鹼樣癥狀N樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生導(dǎo)致形成引起第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)(M樣癥狀)

主要是因副交感神經(jīng)節(jié)末稍興奮所致。平滑肌痙攣惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；腺體分泌亢進流涎、口腔及氣管內(nèi)分泌物增多、肺水腫；瞳孔縮?。恍难芤种菩膭舆^緩、血壓偏低因支配汗腺和腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)末梢蓄積乙酰膽堿，可出現(xiàn)多汗、面色蒼白、心率快、血壓升高。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)煙堿樣表現(xiàn)主要是運動中板興奮、橫紋肌神經(jīng)肌肉處過多蓄積和刺激，出現(xiàn)肌束震顫，多見于面部肌肉、胸大肌、四肢肌肉，重者全身肌肉強直痙攣,而后可發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起肺衰竭第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)乙酰膽堿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞間突觸處蓄積。表現(xiàn)頭痛、頭暈、或嗜睡、乏力、共濟失調(diào)、記憶力減退、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷，重者出現(xiàn)呼吸泵衰竭。第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四膽堿能危象ChoinergicCrisis

急性有機磷中毒患者出現(xiàn)肺水腫、呼吸肌麻痹、意識障礙等嚴(yán)重情況時，稱為膽堿能危象。第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四反跳少數(shù)有機磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，膽堿能危象重現(xiàn)，致使病情急驟惡化，甚至死亡。多發(fā)生在中毒后2~8日。反跳早期出現(xiàn)面色蒼白、精神萎糜、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、肌束震顫，但很快出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如肺水腫、心肌病、心衰、腦水腫、呼吸停止。第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四反跳原因毒物繼續(xù)吸收；阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑停用過早或減量過快；大量輸液、藥物濃度稀釋；樂果、甲胺磷、敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等中毒易出現(xiàn)。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四中間期肌無力綜合征(IMS)中間期肌無力綜合征(intermediatesyndrome)1987年由斯里蘭卡Senanayaka首次報道。系急性有機磷中毒第1~4天出現(xiàn)的另一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)，國內(nèi)已報告近200余例。發(fā)病機制：膽臉酯酶受到長期抑制后神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳導(dǎo)阻泄。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四引起IMS有機磷品種引起的品種有甲胺磷、樂果、氧化樂果、倍硫磷、敵敵畏、久效磷、對硫磷、甲基對硫磷、辛硫磷等。絕大多數(shù)IMS病例系口服有機磷的重度中毒者，發(fā)生率約8%。少數(shù)為經(jīng)皮吸收和呼吸道吸入中毒者。第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四頸肌與四肢近端肌肉無力頸肌無力，不能將頭抬離枕面上臂外展及下肢抬舉困難；肢體近端肌力可降至2級，肢體遠(yuǎn)端肌力雖也減退，但很少低于3級；部分患者腱反射低下或消失；不伴任何感覺障礙。IMS的臨床表現(xiàn)第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四腦神經(jīng)支配的肌肉無力部分腦神經(jīng)運動支所支配的肌肉無力，包括III、IV、V、VI、VII、IX、X、XI、XII；表現(xiàn)眼瞼下垂、眼球活動受限、復(fù)視、咀嚼無力、面部表情肌無力、飲水發(fā)嗆、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸與聳肩力弱、伸舌無力；腦神經(jīng)支配的肌肉皆可累及，但以眼外展肌、斜方肌和吞咽肌無力多見。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四呼吸肌無力胸悶、氣短、呼吸困難，發(fā)紺、煩躁、呼吸肌力減弱、肺部呼吸音減低，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。若能及時建立人工氣道，并給予機械呼吸，多于4~20天恢復(fù)自主呼吸。第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四IMS的神經(jīng)肌電圖未發(fā)現(xiàn)肌肉失神經(jīng)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；重頻刺激神經(jīng)-肌電圖(RNS)即連續(xù)以20Hz高頻刺激周圍神經(jīng)時，出現(xiàn)類似重癥肌無力電位表現(xiàn)-肌肉復(fù)合電位波幅呈進行性遞減。應(yīng)用電刺激單肌纖維肌電圖檢查更為敏感。提示：神經(jīng)肌接頭存在突觸后傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(OPIDP)部分有機磷急性中毒后2~4周，出現(xiàn)與膽堿酯酶抑制無關(guān)的一種神經(jīng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端為重的運動與感覺障礙，屬中樞–周圍性遠(yuǎn)端軸突病。發(fā)病機制：可能是抑制神經(jīng)靶酯酶（NTE），并使其老化所致。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四引起OPIDP的品種引起的品種有甲胺磷、敵敵畏、美曲膦酯(敵百蟲)、樂果、丙胺氟磷、對硫磷、馬拉硫磷、內(nèi)吸磷等，多見于甲胺磷中毒；多數(shù)為重度口服有機磷中毒者，少數(shù)為噴灑甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后發(fā)生。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四OPIDP的臨床表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木、刺痛、腓腸肌疼痛；手套與襪套樣分布感覺減退；四肢無力，以下肢為重出現(xiàn)對稱性弛緩性癱瘓；嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂、腕下垂、四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮；少數(shù)患者于發(fā)病后2個月至數(shù)年，出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征。第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四OPIDP的有關(guān)實驗室檢查神經(jīng)-肌電圖顯示神經(jīng)源性損害；多數(shù)有機磷中毒，在發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病時，全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶恢復(fù)到正常。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四有機磷殺蟲劑局部損害

皮膚接觸引起過敏性皮炎（膽堿能蕁麻疹），可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小引起皮膚損害的品種：敵敵畏、敵白蟲、對硫磷第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷與鑒別診斷毒物接觸史；具有毒蕈鹼樣、煙鹼樣、中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)；全血膽堿酯酶活性降低；定性定量應(yīng)與其他農(nóng)藥中毒、急性胃腸炎、中暑、巴比妥類藥物中毒相鑒別；小劑量阿托品試驗治療。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四診斷分級急性中毒的診斷分級以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性下降程度分：

輕、中、重度血液膽堿酯酶測定方法不作統(tǒng)一規(guī)定。中間期肌無力，遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病診斷，見“標(biāo)準(zhǔn)”第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四治療原則急性中毒處理原則同內(nèi)科清除農(nóng)藥、防止農(nóng)藥繼續(xù)吸收；及早合理應(yīng)用特效解毒劑；對癥與支持療法。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四清除農(nóng)藥立即移離中毒現(xiàn)場；脫去污染的衣物，用肥皂水徹底清洗皮膚、頭發(fā)、指甲；眼部受污染時，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗；口服中毒者盡早用清水徹底洗胃。必要時48小時內(nèi)反復(fù)洗胃。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四特效解毒劑－抗膽堿能藥－阿托品是最常使用的藥物，輕度中毒可單獨應(yīng)用；阿托品治療中、重度中毒患者的原則是早期、足量、重復(fù)給藥，注意判斷阿托品用量不足或過量。阿托品化的指征是顏面潮紅、口干、皮膚干燥、瞳孔擴大、心率增快、肺部羅音明顯減少或消失；對中樞神經(jīng)癥狀明顯者可選用長效托寧。第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四特效解毒劑肟類膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、辛硫磷等中毒療效較好，對敵敵畏、敵百蟲、樂果等中毒療效差。中度以上中毒，阿托品與復(fù)能劑合用效果較好；宜盡早應(yīng)用，一般認(rèn)為超過72小時后再用復(fù)能劑無效；國內(nèi)常用藥物有解磷定和氯磷定，1g氯磷定相當(dāng)于1.5g解磷定；重度中毒氯磷定日量不超過10g。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四對癥與支持療法腦水腫者：脫水劑、糖皮質(zhì)激素；呼吸障礙：吸氧、保持呼吸道通暢，或給予機械呼吸；心臟：加強心臟監(jiān)護，并給相應(yīng)治療血液凈化治療:血液灌流、血漿置換第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四中間肌無力癥：對癥、支持、建立人工氣道（呼吸肌無力）遲發(fā)性神經(jīng)病治療與神經(jīng)科相同：對癥、支持、功能鍛煉防治酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測與防治反跳與猝死。對癥與支持療法第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防加強防毒宣傳教育，高危人群普及防止中毒知識，定期體檢加強配制農(nóng)藥的科學(xué)管理和存放、市售管理生產(chǎn)和使用有機磷殺蟲劑時，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程（農(nóng)藥安全使用規(guī)定），做好個人防護。第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四小結(jié)職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷見“標(biāo)準(zhǔn)”急性有機磷中毒癥狀：M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：膽鹼能神經(jīng)興奮、危象中間肌無力癥遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病處理原則：清除農(nóng)藥，防止繼續(xù)吸收及早合理性應(yīng)用特效解毒藥，對癥和支持治療，與其他農(nóng)藥混配中毒處理。第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四重點職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)急性有機磷殺蟲劑中毒臨床表現(xiàn)及處理原則第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四思考題病例：患兒，男，5歲。因發(fā)熱、嘔吐、肢體抽搐半天就

診。查體：體溫38℃,淺昏迷，瞳孔直徑2mm，

頸有抵抗感，