內(nèi)科學(xué)課件-感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎醫(yī)院心內(nèi)科

1概念感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis)心內(nèi)膜微生物的感染贅生物(vegetation)是典型病損受侵犯部位微生物種類急性和亞急性IE2Infectiveendocarditis（IE）分類：特征急性acute亞急性subacute中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金葡菌草綠色鏈球菌3正常心臟瓣膜4心臟瓣膜IE5人工瓣膜6人工瓣膜IE7正常主動(dòng)脈瓣8主動(dòng)脈瓣IE主動(dòng)脈瓣受累主動(dòng)脈瓣破壞嚴(yán)重贅生物脫落形成菌栓910流行病學(xué)1950-1987：4.2每10萬人口1984-1999：5.9-11.6每10萬人口發(fā)病率從30歲開始上升，60-80歲者為14.5-30每10萬人口。老年瓣膜退行性變是主要的物質(zhì)基礎(chǔ)11患病人群-兒童住院發(fā)病率1280-4500分之一每10萬人口1.2-1.7新生兒正常心臟的三尖瓣易受累，死亡率高與靜脈感染、右心導(dǎo)管、心臟手術(shù)有關(guān)12患病人群-成人二尖瓣脫垂(MVP)是易感心臟的物質(zhì)基礎(chǔ)，NVE中占7-30%相對(duì)危險(xiǎn)度為3.5-8.2，與脫垂、瓣膜增厚及返流有關(guān)風(fēng)濕性心臟病先天性心臟病HIV患者13患病人群靜脈藥癮者（IVdrugabusers)2-5%每病人年數(shù)倍于風(fēng)心病或人工瓣者多累及右心瓣膜金葡菌、綠膿桿菌多見胸痛、氣短、咳嗽、咯血為典型癥狀14患者人群人工瓣心內(nèi)膜炎10-30%所有IE者前6月多見（尤其是5-6周）“早期”：前60天金屬瓣早期易感，而生物瓣12月后易感早期多為醫(yī)院獲得性，如凝固酶陰性葡菌病變累及瓣周，深至瓣環(huán)15患者人群醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎與心臟手術(shù)無關(guān)的占總數(shù)5-29%與靜脈留置針、血透管等有關(guān)多急性起病，死亡率高16病原體草綠色鏈球菌30-65%NVE對(duì)青霉素敏感葡萄球菌金葡菌：凝固酶陽(yáng)性，所有IE中是主要病原體凝固酶陰性葡萄球菌：主要感染PVE(表葡）其他17鏈球菌葡萄球菌18發(fā)病機(jī)制人宿主和病原體相互作用，涉及：血管內(nèi)皮、凝血機(jī)制、宿主免疫系統(tǒng)、心臟基礎(chǔ)疾病、病原體表面特征、及它產(chǎn)生的酶、毒素等非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（NBTE)NBTE轉(zhuǎn)變?yōu)镮E19主動(dòng)脈瓣IE20病理生理除了全身感染癥狀外，臨床表現(xiàn)與下列有關(guān)：心臟感染的局部破壞力有菌或無菌引起的栓塞事件由于菌血癥引起的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移免疫反應(yīng)21遠(yuǎn)處栓塞血管造影有時(shí)可發(fā)現(xiàn)菌栓脫落，進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)，常常進(jìn)入頸動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致腦卒中22腦栓塞+膿腫23臨床表現(xiàn)潛伏期NVE：80%的菌血癥<2周PVE：可長(zhǎng)達(dá)2-5月發(fā)熱心臟雜音脾腫大周圍體征：Petechiae，Splinter，Oslernodes，Janewaylesions，Rothspots24瞼結(jié)膜出血25Splinter顯示手指的出血點(diǎn)26甲床下線狀出血27OslernodesOsler結(jié)節(jié)：指和趾的末端出現(xiàn)的豌豆大的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者28Osler小結(jié)29Jeneway損害：為手掌和足底直徑1～4mm的出血性紅斑，主要見于急性者Jenewaylesions30Janeway損害：斑狀，無痛，多分布于手掌和腳掌31RothspotsRoth點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色32Roth點(diǎn)：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色33臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀栓塞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀影響預(yù)后心臟雜音腎功能不全腎動(dòng)脈栓塞、腎梗塞34診斷IE的癥狀和體征多為全身性的，局部的癥狀和體征多為并發(fā)癥。發(fā)熱合并下列主要IE條件時(shí)，要考慮IE：易感心臟病損（心臟基礎(chǔ)疾病）靜脈藥癮者菌血癥栓塞表現(xiàn)進(jìn)行性心內(nèi)膜病損發(fā)展過程35診斷臨床按改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)收集臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。心超：優(yōu)點(diǎn)：診斷敏感性高，特別是TTE+TEE。缺點(diǎn)：明確致病微生物：血培養(yǎng)或贅生物或栓塞物注意事項(xiàng)如何獲得血培養(yǎng)：持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性是IE的特征36血培養(yǎng)373839改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)確診IE病理診斷標(biāo)準(zhǔn)微生物：經(jīng)培養(yǎng)、贅生物或其栓塞的病理、心臟膿腫病理?yè)p害：存在贅生物或心內(nèi)膿腫，經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為活動(dòng)性IE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)二條主要標(biāo)準(zhǔn)，或一條主要標(biāo)準(zhǔn)和三條次要標(biāo)準(zhǔn)，或五條次要標(biāo)準(zhǔn)40改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似IE一條主要標(biāo)準(zhǔn)和一條次要標(biāo)準(zhǔn)三條次要標(biāo)準(zhǔn)否定IE明確其他診斷可解釋所謂IE的臨床表現(xiàn)，或4天抗生素治療臨床表現(xiàn)持續(xù)改善，或手術(shù)或尸檢病理否認(rèn)IE，經(jīng)<4天抗生素治療41改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性典型細(xì)菌二次獨(dú)立培養(yǎng)持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性：12小時(shí)一次共二次；間隔1小時(shí)連續(xù)三次；或1小時(shí)以上4次的大部分單次血培養(yǎng):Coxiellaburnetii心內(nèi)受損的證據(jù)心超陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)心肌膿腫人工瓣松動(dòng)新出現(xiàn)的返流42改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病體溫>38血管表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，化膿性肺栓塞，顱內(nèi)出血Janewaynode,

Rothspots腎炎單次血培養(yǎng)陽(yáng)性ESR升高43治療治療目標(biāo)徹底清除病原微生物治療并發(fā)癥，減少病死率治療方法抗生素被動(dòng)擴(kuò)散，贅生物中心較難到達(dá)，需高血藥濃度和聯(lián)合用藥MIC,MBC毒副作用療程外科手術(shù)44外科治療適應(yīng)證瓣膜功能不全：導(dǎo)致中重度心衰人工瓣不穩(wěn)定或瓣口阻塞經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)抗生素治療，感染控制失敗無有效的抗生素：如霉菌、Brucellae、綠膿人工瓣金葡菌感染合并心臟并發(fā)癥人工瓣IE復(fù)發(fā)合并心包瘺形成45手術(shù)治療相對(duì)適應(yīng)證感染圍瓣周擴(kuò)散、心內(nèi)瘺道、心肌膿腫合并持續(xù)發(fā)熱NVE