定義帕金森病

帕金森病

（Parkinson‘Disease)

2020/11/31定義帕金森?。≒arkinson’sDisease,PD)又稱震顫麻痹（Paralysisagitans),是一種由于腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體通路多巴胺缺乏所致，臨床表現(xiàn)以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動減少和姿勢異常為主要特征的錐體外系（慢性、進(jìn)行性、變性）性疾病。

2020/11/32運(yùn)動中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)1、錐體系—力量2、錐體外系—張力尾狀核-殼核（新紋狀體）病變：GABA（γ-氨基丁酸）減少，張力低、運(yùn)動增多黑質(zhì)-紋狀體病變：DA（多巴胺）減少，張力高、運(yùn)動減少3、前庭小腦系統(tǒng)—共濟(jì)2020/11/33錐體外系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)是運(yùn)動系統(tǒng)的一個組成部分，包括錐體系統(tǒng)以外的運(yùn)動神經(jīng)核和運(yùn)動傳導(dǎo)束。由基底神經(jīng)節(jié)(新紋狀體——尾狀核、殼核，舊絞狀體——蒼白球、黑質(zhì))和丘腦底核、紅核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等組成。主要調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的調(diào)節(jié)運(yùn)動和平衡。錐體外系統(tǒng)損害，可出現(xiàn)肌張力的改變，不自主多動，如帕金森氏綜合征、舞蹈癥、舞蹈樣手足抽動癥和扭轉(zhuǎn)性痙攣等。2020/11/342020/11/35多巴胺的概述

多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式的化學(xué)名稱為4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，簡稱「DA」。多巴胺是一種神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，用來幫助細(xì)胞傳送脈沖的化學(xué)物質(zhì)。這種腦內(nèi)分泌主要負(fù)責(zé)大腦的情欲，感覺，將興奮及開心的信息傳遞，也與上癮有關(guān)。2020/11/36運(yùn)動異常的分類（錐體外系）

（MovementDisorders)1、運(yùn)動減少帕金森病帕金森綜合征2、運(yùn)動增多肌張力障礙舞蹈癥3、其他肝豆?fàn)詈俗冃?020/11/37帕金森?。ㄅ两鹕Y）的分類

(Parkinsonism)原發(fā)性（帕金森?。?5-80%（中腦黑質(zhì)細(xì)胞不明原因減少）繼發(fā)性（帕金森綜合征），8%左右（其它疾病局限地影響基底神經(jīng)節(jié)）癥狀性（帕金森病疊加綜合征），10-15%（疾病影響到其它部位為主，同時累及到基底神經(jīng)節(jié)）遺傳變性性2020/11/38一、原發(fā)性

（帕金森病或震顫麻痹）1、按病程分型：良性型、惡性型2、按遺傳分型：家族型、少年型3、按癥狀分型：震顫型、少動強(qiáng)直型、震顫或少動強(qiáng)直癡呆型、震顫或少動強(qiáng)直不伴癡呆型4、按受累肢體分型：半側(cè)型、全身型中腦黑質(zhì)細(xì)胞不明原因減少2020/11/39二、繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）1、感染：腦炎、慢病毒和艾滋病2、藥物：利血平、吩噻嗪類、丁酰苯類、

α-甲基多巴、氟桂利嗪類和抗抑郁類等3、毒物：MPTP、CO、CO2、錳、汞、甲醇、乙醇、氰化物等2020/11/310繼發(fā)性（又稱帕金森綜合征）4、血管性5、腦外傷：拳擊6、腦腫瘤：特別是腦中線腫瘤7、中腦空洞癥：交通性腦積水8、代謝性：甲狀旁腺異常、甲狀腺機(jī)能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性其它疾病局限地影響基底神經(jīng)節(jié)2020/11/311三、癥狀性

（又稱帕金森病疊加綜合征）1、進(jìn)行性核上性麻痹2、Shy-Drager綜合征3、紋狀體黑質(zhì)變性4、關(guān)島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化復(fù)合征5、皮質(zhì)紋狀體脊髓變性（Jacob-Creutzfeldt病)6、Alzheimer病2020/11/3127、彌漫性Lewy體病8、Pick病9、側(cè)萎縮癥綜合征10、皮質(zhì)-齒狀核-黑質(zhì)變性11、正常腦壓積水疾病影響到其它部位為主，同時累及到基底神經(jīng)節(jié)2020/11/313四、遺傳變性性1、常染色體顯性路易體病2、Huntington病3、Wilson病4、Hallervorden-Spatz病（蒼白球色素退性變綜合征）5、橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA）和脊髓小腦黑質(zhì)變性6、家族性基底節(jié)鈣化7、家族性帕金森病綜合征伴周圍神經(jīng)病變8、神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥2020/11/314帕金森病的病理生化改變選擇性黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質(zhì)細(xì)胞增生;進(jìn)行性多巴胺神經(jīng)元變性和死亡。2020/11/315帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、黑質(zhì)致密帶色素神經(jīng)元變性、脫失伴神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生

2、存在Lewy體2020/11/316帕金森病-神經(jīng)生化的不平衡黑質(zhì)生成的多巴胺耗竭神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿相對增多乙酰膽堿與多巴胺之間的平衡被打破上述兩種神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡造成運(yùn)動功能的破壞2020/11/317帕金森病-神經(jīng)生化的失衡黑質(zhì)生成的多巴胺對脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元起抑制作用神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿對脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元起興奮作用

正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰膽堿2020/11/318流行病學(xué)特征一、國外流行特點(diǎn)全世界人口中帕金森病患病率約0.1-0.5%二、我國PD流行特點(diǎn)患病率約為35-60/10萬人口，*65歲以上老年人帕金森病患病率約1%，70歲以上高達(dá)5%-8%。2020/11/319病因?qū)W特征

2020/11/320一、年齡因素（年齡老化）1中老年較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，50歲以后發(fā)病率逐漸增高。2黑質(zhì)細(xì)胞定量分析—細(xì)胞變性達(dá)60%，多巴胺含量減低達(dá)80%即可出現(xiàn)帕金森病的臨床表現(xiàn)。2020/11/321二、環(huán)境因素（環(huán)境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）類毒素2環(huán)境污染：殺蟲劑、除草劑、化肥含有MPTP，土壤中-壹豚酮（Rotentone)3工業(yè)、水源污染：空氣清新劑、塑料樹脂、膠、環(huán)氧聚合物樹脂、油漆、汽油等等4作用在呼吸鏈的復(fù)合體Ⅰ（ComplexⅠ)：導(dǎo)致神經(jīng)元死亡5不吸煙者PD發(fā)病率高(煙堿)(茶多酚預(yù)防)

6感染：病毒感染，但迄今未找到是哪種病毒2020/11/322三、遺傳因素（易感因素）1PD約有5%-20%患者具有陽性家族遺傳史2PD為常染色體不全顯性遺傳，其外顯率為60%3PD為一個多因子遺傳疾病意大利PD家系致病基因定位于第4號染色體q21-q23

區(qū)域5PD患者有線粒體基因的突變：導(dǎo)致復(fù)合體活性下降6體內(nèi)毒素代謝酶多態(tài)性造成個體對PD的遺傳易感性差異7但是孿生子和種族研究結(jié)果不支持PD具有遺傳性2020/11/323四、內(nèi)源性毒素1腦內(nèi)多巴胺自動氧化和氧化脫羧代謝過程2PD腦內(nèi)黑質(zhì)鐵含量增加3解毒酶基因突變，使酶活性降低4氧自由基生成過多和清除酶活性下降：脂質(zhì)過氧化反應(yīng)↑5產(chǎn)生氧自由基過氧化氫、6-羥多巴、丙二酰二醛（MDA）、半西昆及西昆等有毒物質(zhì)--神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死2020/11/324小結(jié)1、上述任何一種因素都不能全面解釋PD的發(fā)病2、一種解釋：隨著年齡的衰老，部分?jǐn)y帶有PD遺傳易感基因者，在環(huán)境污染中接觸有毒物質(zhì)，最終導(dǎo)致PD發(fā)病。3、另一種解釋：伴隨年齡的老化，由于長期暴露于環(huán)境中有毒物質(zhì)的侵害，使部分人群體內(nèi)基因發(fā)生變異，最后發(fā)展成PD*所以帕金森病的發(fā)生和發(fā)展是年齡衰老、環(huán)境污染遺傳易感性共同作用的結(jié)果2020/11/325帕金森病的臨床表現(xiàn)2020/11/326一般特點(diǎn)

1、多見于50-60歲之間，男性>女性

2、臨床前期可以持續(xù)10-15年，起病緩慢，逐漸加重

3、氣候影響運(yùn)動障礙，晴天—好，陰、雨、寒冷—壞

4、過度疲勞、應(yīng)激、焦慮、抑郁及全身感染—加重癥狀

5、早期癥狀震顫（占60-70%）、步行障礙（占12%）、肌強(qiáng)直（10%）、動作緩慢（10%）2020/11/327震顫

—靜止性震顫，首發(fā)癥狀，占65%（早期癥狀）

—先出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端（手或腳），多由一側(cè)上肢開始對側(cè)上肢下肢下頜、口唇頭

—“搓丸樣”動作（Pill-rolling)

，4-6Hz/s

—靜止時明顯，隨意運(yùn)動時略有減輕或暫停，情緒緊張時加重，睡眠后消失。2020/11/328強(qiáng)直（僵直）—最先出現(xiàn)頸前肌群受累（早期癥狀）—

累及四肢、軀干、頸及面部肌群—“猿猴狀”姿勢-頭前傾、軀干俯屈、雙上肢屈曲、內(nèi)收、拇指對掌、雙下肢彎曲?！般U管樣強(qiáng)直”若伴有震顫者呈“齒輪樣強(qiáng)直”—

產(chǎn)生機(jī)制?

迄今未明

2020/11/329鉛管樣強(qiáng)直

肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌張力同時增高，如關(guān)節(jié)被動運(yùn)動時始終保持阻力增高。齒輪樣強(qiáng)直

如肌強(qiáng)直與伴隨的震顫疊加，檢查時可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓。2020/11/330運(yùn)動障礙—運(yùn)動不能(akinesia)進(jìn)行隨意運(yùn)動時，運(yùn)動困難—

運(yùn)動減少，自發(fā)或自動的運(yùn)動減少，而且運(yùn)動幅度減少—

運(yùn)動徐緩(bradykinesia)，隨意運(yùn)動執(zhí)行緩慢—

精細(xì)動作差：書寫困難，小字征(Micrographia)，生活不能自理—

走路時，雙上肢擺動差（早期癥狀）—

面具臉（Maskedface):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝視—

言語障礙：語音低沉，言語不暢，吐字不清，難聽懂—

產(chǎn)生機(jī)制：蒼白球傳出障礙-隨意運(yùn)動的反射性姿勢調(diào)節(jié)障礙2020/11/331姿勢反射障礙

慌張步態(tài)（Festination)，起步困難，小碎步越走越快，前沖步態(tài)，轉(zhuǎn)彎困難,易摔倒。2020/11/332屈曲體態(tài)小寫征面具臉步態(tài)不穩(wěn)慌張步態(tài)搓丸樣震顫332020/11/333其它癥狀植物神經(jīng)功能癥狀：迷走神經(jīng)背核受累（便秘、食欲減退和吞咽困難、皮脂腺及汗腺分泌增多、脫發(fā)和禿頂、性功能障礙、排尿障礙—尿失禁，尿頻，排尿困難）感覺癥狀（占40-45%）：麻木、麻刺感、疼痛、隱痛、肌強(qiáng)直所致發(fā)涼或燒灼感嗅覺減退（占75-90%）精神癥狀：焦慮或抑郁癡呆（占20-40%）：皮層下癡呆（記憶力障礙、智能障礙、視覺空間覺障礙）2020/11/334帕金森病的診斷

及鑒別診斷2020/11/335帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在至少兩個下列主征：靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、齒輪樣肌強(qiáng)直和姿勢性反射障礙；但至少要包括頭兩項(xiàng)其中之一。沒有可以引起繼發(fā)性帕金森病的病因：如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等。沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮。

2020/11/336功能成像檢查

(FunctionalImaging)一般影像學(xué)檢查（CT、MRI）：無特異性,對鑒別診斷和排除某些疾病有幫助2.生化檢測:高香草酸（HVA）3.同位素核素掃描：SPECT、PET檢查4.基因檢測：PCR、DNA序列分析2020/11/337帕金森病的治療方法2020/11/338“PD是一種進(jìn)展性的疾病，沒有藥物能夠阻止其最終的惡化?！薄癙D雖不致命，但足以毀掉你的一生。”392020/11/339PD治療選擇藥物治療抗膽堿能：安坦促多巴胺釋放：金剛烷胺外源性左旋多巴：美多巴、息寧多巴胺受體激動劑：泰舒達(dá)、森福羅MAO-B抑制劑：咪多吡、金思平COMT抑制劑：珂丹40外科治療腦深部刺激術(shù)（DBS)毀損術(shù)（蒼白球或丘腦）干細(xì)胞基因2020/11/340帕金森病-神經(jīng)生化的失衡正常多巴胺乙酰膽堿帕金森病多巴胺乙酰膽堿2020/11/341具體藥物及使用方法一、抗膽堿能藥物1、適用范圍多用于較年輕的患者（≤60歲）靜止性震顫為主要的癥狀（對強(qiáng)直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）認(rèn)知功能正常2020/11/342具體藥物及使用方法2、作用機(jī)制確切的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為基底節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)中多巴胺和乙酰膽堿處于平衡狀態(tài)。PD狀態(tài)下出現(xiàn)不平衡。臨床上膽堿能藥物能加重PD癥狀，抗膽堿藥物則減輕PD癥狀，支持這個觀點(diǎn)。2020/11/343具體藥物及使用方法3、藥物及用法安坦 2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid開馬君 5-10mg tid東莨菪堿0.2-0.4mg Tid從小劑量逐漸增加劑量2020/11/344具體藥物及使用方法4、副作用（1）中樞性記憶障礙、精神錯亂、幻覺、鎮(zhèn)靜和焦慮異動癥—口面部更易發(fā)生（2）周圍性口干、視力模糊—青光眼慎用、便秘、惡心、尿儲留—前列腺肥大者慎用、出汗障礙、心動過緩2020/11/345具體藥物及使用方法二、金剛烷胺1、可能的機(jī)制增加多巴胺釋放抑制突觸間多巴胺再攝取直接作用于DR抗膽堿作用2020/11/346具體藥物及使用方法2、適應(yīng)癥對少動和強(qiáng)直的療效比抗膽堿藥強(qiáng)，對震顫的療效比抗膽堿藥弱單藥治療或與LD合用均有療效既往認(rèn)為療效持續(xù)6周-6個月，現(xiàn)有人認(rèn)為療效可持續(xù)更長時間2020/11/347具體藥物及使用方法3、給藥方法100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐漸加量超過上述劑量無更大的改善，且有增加副作用的可能腎功能損害者應(yīng)減少劑量2020/11/348具體藥物及使用方法4、副作用（1）中樞性精神錯亂、幻覺、失眠、惡夢（2）周圍性斑、踝部水腫、口干、視覺模糊2020/11/349具體藥物及使用方法三、神經(jīng)保護(hù)劑1、selegiline（思吉寧）—公認(rèn)的保護(hù)劑（MAO-BI）單劑5mgBid（早、中）

LD輔劑5mgQd(老年人）2、已證明VitE無保護(hù)作用；沒有一種抗氧化劑、生物能量劑、抗谷氨酸藥、抗炎藥證明臨床有效；測試中的神經(jīng)保護(hù)劑：多巴胺激動劑、例如輔酶Q102020/11/350具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關(guān)制劑*一、多巴胺受體激動劑1、概論：過去的10年里，傾向于開始用激動劑治療，在療效減退時再加上LD；與LD相比，減少了運(yùn)動并發(fā)癥；在早期病人中，抗帕金森作用優(yōu)于安慰劑；早期病人中，抗帕金森病作用與LD相仿。*目前使用最多且最有效的PD治療藥物2020/11/351具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關(guān)制劑2、作用機(jī)制與療效多巴胺激動劑—能夠直接刺激多巴胺受體的一類藥物，其分子結(jié)構(gòu)可能部分與多巴胺相似。最初作為LD的輔助用藥用于晚期出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥的患者。多巴胺激動劑單藥治療療效可持續(xù)數(shù)年加上LD后臨床改善與單用LD相仿，但減少了運(yùn)動并發(fā)癥，是公認(rèn)的神經(jīng)保護(hù)劑目前推薦在臨床診為PD后首先使用激動劑2020/11/3523、國內(nèi)常用的多巴胺激動劑

—多巴胺及相關(guān)制劑藥物初始劑量（mg）常用劑量（mg/d）溴隱亭1.25，bid-tid7.5-40培高利特0.05，qd0.75-6Pramlpexde0.125，tid0.75-3Ropinirol0.25，tid9-24泰舒達(dá)50,qd50-250克瑞帕5，bid20-602020/11/353具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關(guān)制劑4、非麥角類D2和D3受體激動劑臨床研究顯示，療效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中療效與LD相當(dāng)50%的對Ropinirole單藥治療有滿意療效的PD患者療效可持續(xù)3年以上，30%可持續(xù)5年以上2020/11/354具體藥物及使用方法

—多巴胺及相關(guān)制