改革開(kāi)放背景下的我國(guó)醫(yī)改30年

改革開(kāi)放背景下的我國(guó)醫(yī)改30年

我國(guó)的改革開(kāi)放是20世紀(jì)后半葉世界歷史上最重要的事件，醫(yī)療衛(wèi)生改革是改革開(kāi)放的重要組成部分。如何正確、歷史地評(píng)價(jià)這場(chǎng)還在持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生改革？如何客觀地分析我國(guó)醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)？如何前瞻性地、富有遠(yuǎn)見(jiàn)地提出使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的政策主張？這些都是值得我們認(rèn)真思考的問(wèn)題。一醫(yī)改30年的歷史回顧（一）30年醫(yī)療衛(wèi)生改革，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了空前的發(fā)展從1978年十一屆三中全會(huì)拉開(kāi)改革開(kāi)放的序幕算起，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了空前的發(fā)展。1980～2005年，全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從180553個(gè)增長(zhǎng)到308969個(gè)；衛(wèi)生總費(fèi)用從41.3億元增長(zhǎng)到8659億元；人均醫(yī)療衛(wèi)生支出從14.51元增長(zhǎng)到662.3元；醫(yī)療設(shè)備擁有率大幅增長(zhǎng)，民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生改革和制度建設(shè)不斷完善，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會(huì)化的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障順利轉(zhuǎn)軌，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)逐漸推開(kāi)；公立醫(yī)院管理制度、人事制度改革、分配制度改革和醫(yī)藥流通體制改革積累了許多經(jīng)驗(yàn)。（二）30年的醫(yī)療衛(wèi)生改革，始終與整體經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有密不可分的聯(lián)系任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都是由其政治及經(jīng)濟(jì)制度所決定的，我國(guó)也不例外。30年的醫(yī)療衛(wèi)生改革，可以劃分為幾個(gè)階段，每一個(gè)階段的醫(yī)療衛(wèi)生改革，都有比較鮮明的階段性特征，這些特征又是和當(dāng)時(shí)改革開(kāi)放的整體戰(zhàn)略和階段特征緊密聯(lián)系的。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位，是服從于當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展整體戰(zhàn)略的；醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想，是隨著對(duì)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)主義本質(zhì)的認(rèn)識(shí)深化而進(jìn)步的；醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體進(jìn)程和路徑，是和其他領(lǐng)域改革的進(jìn)程相互促進(jìn)、相互影響、相互制約的。1.20世紀(jì)70年代末到90年代初，是以“放權(quán)讓利”為主要方向的改革探索階段這個(gè)階段，整個(gè)經(jīng)濟(jì)改革的重點(diǎn)在于兩個(gè)方面：一是農(nóng)村人民公社制度向家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制轉(zhuǎn)型；二是企業(yè)開(kāi)始進(jìn)行以“擴(kuò)大自主權(quán)”為方向的改革試點(diǎn)。這兩個(gè)特點(diǎn)都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度產(chǎn)生了巨大的影響。首先，人民公社的解體，直接導(dǎo)致了在農(nóng)村發(fā)揮巨大作用的合作醫(yī)療失去了組織基礎(chǔ)，合作醫(yī)療的覆蓋率迅速降低，使得占我國(guó)總?cè)丝跀?shù)70%的農(nóng)民，在醫(yī)療保障上出現(xiàn)了長(zhǎng)達(dá)20年的“空檔”，直到新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到推廣實(shí)施。1979年12月，衛(wèi)生部等部門又聯(lián)合發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，但這個(gè)“試行草案”再也沒(méi)有“轉(zhuǎn)正”。從1980年開(kāi)始，合作醫(yī)療的覆蓋率迅速下降，至1985年陡降為5%。在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)形勢(shì)劇烈變革和合作醫(yī)療迅速瓦解的這個(gè)時(shí)期，中央政府對(duì)于“合作醫(yī)療向何處去”沒(méi)有出臺(tái)一個(gè)指導(dǎo)性文件。合作醫(yī)療的這段歷史給我們最深刻的教訓(xùn)是：醫(yī)療衛(wèi)生體制不是孤立的，而是建立在一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制基礎(chǔ)上的。在設(shè)計(jì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的時(shí)候，必須立足于現(xiàn)有社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的基礎(chǔ)條件，并且隨著現(xiàn)有社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的變化而進(jìn)行調(diào)整和變革。脫離社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，僅僅從醫(yī)療衛(wèi)生體制本身著眼，很可能設(shè)計(jì)出理論很完美，但是不具可行性的政策。其次，企業(yè)以“擴(kuò)大自主權(quán)”為方向的改革試點(diǎn)，為醫(yī)療衛(wèi)生改革提供了啟發(fā)和參照。20世紀(jì)70年代末醫(yī)療衛(wèi)生改革的破題，恰恰是從“用管理企業(yè)的辦法來(lái)管理醫(yī)院”開(kāi)始的。十一屆三中全會(huì)認(rèn)為“現(xiàn)在我國(guó)經(jīng)濟(jì)管理體制的一個(gè)嚴(yán)重缺點(diǎn)是權(quán)力過(guò)于集中，應(yīng)該有領(lǐng)導(dǎo)地大膽下放”，這表明當(dāng)時(shí)我們對(duì)經(jīng)濟(jì)體制存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，一言以蔽之，是“集權(quán)”，對(duì)策自然就是“放權(quán)”。在衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)”的主要措施是：要按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來(lái)管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、核算，儀器購(gòu)置，晉升晉級(jí)，考核獎(jiǎng)懲。1985年，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干問(wèn)題的報(bào)告》，其中提出：必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。這被認(rèn)為是我國(guó)全面醫(yī)療體制改革正式啟動(dòng)的標(biāo)志。20世紀(jì)80年代，全國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行了多種形式的責(zé)任制，包括：行政首長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、目標(biāo)管理、任務(wù)指標(biāo)、定額包干、經(jīng)濟(jì)核算、崗位責(zé)任制、多勞多得的分配制度以及精神文明建設(shè)等?！胺艡?quán)”的改革立竿見(jiàn)影。例如，根據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》1979年12月9日對(duì)北京市44家醫(yī)院的報(bào)道，“試行經(jīng)濟(jì)管理的醫(yī)院，出現(xiàn)了人人關(guān)心醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況的新氣象”，“給醫(yī)務(wù)人員制訂了工作定額，超過(guò)工作定額者受獎(jiǎng)勵(lì)?！薄斑^(guò)去住院相當(dāng)困難，甚至有時(shí)病床空著病人住不進(jìn)去，現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員都想多收病人、多治病，增加醫(yī)院收入。病房一空出床位，醫(yī)生和護(hù)士就主動(dòng)和住院處聯(lián)系，要求收進(jìn)病人?！逼渌涮最I(lǐng)域也體現(xiàn)了“放權(quán)讓利”，在財(cái)務(wù)補(bǔ)償機(jī)制方面，大幅減小財(cái)政補(bǔ)償?shù)谋壤?，增加業(yè)務(wù)收入的比重，1987年的醫(yī)院院均業(yè)務(wù)收入年增加了4.1倍，占院均總收入的73.5%，而1980年僅占57.34%；國(guó)家支付的院均差額預(yù)算撥款每年略有增加，但占院均收入的73.5%，而1980年占23.87%，1987年僅占10.18%。在藥品流通體制方面，無(wú)論是醫(yī)院還是醫(yī)藥企業(yè)都開(kāi)始獲得一定的自主權(quán)。醫(yī)療器械的價(jià)格朝市場(chǎng)定價(jià)的方向發(fā)展。在生產(chǎn)方面，地方具有更大的自主權(quán)，小規(guī)模、低水平的制藥企業(yè)紛紛投產(chǎn)。2.對(duì)“放權(quán)讓利”的改革探索的評(píng)價(jià)首先，“放權(quán)讓利”的改革有針對(duì)性地解決了當(dāng)時(shí)存在的醫(yī)院微觀效率低下，服務(wù)供給不足的問(wèn)題。最初對(duì)于醫(yī)院“讓權(quán)讓利”的改革思路，基本是參照當(dāng)時(shí)的企業(yè)改革進(jìn)行的。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管措施、監(jiān)管力度和企業(yè)是存在差別的。在管理規(guī)范的國(guó)家，“經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、核算，儀器購(gòu)置，晉升晉級(jí)，考核獎(jiǎng)懲”等權(quán)利，不要說(shuō)公立醫(yī)院不能夠自由地享有，即便是私立醫(yī)院，也要受到政府的嚴(yán)格監(jiān)管。從這個(gè)意義上說(shuō)，我們可以批評(píng)這種指導(dǎo)思想混淆了企業(yè)和醫(yī)院的區(qū)別。不過(guò)，辯證和歷史地看，當(dāng)時(shí)能夠提出這種觀點(diǎn)是具有進(jìn)步性的。當(dāng)時(shí)醫(yī)療領(lǐng)域的主要矛盾是供給不足和效率低下，醫(yī)院“早上是茶館、中午是飯館、晚上是旅館”，衛(wèi)生資源難以滿足群眾收入提高之后迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。在這種條件下，解決供給能力的問(wèn)題，是比控制成本和提高公平性更加緊迫的任務(wù)。“放權(quán)讓利”的改革增加了醫(yī)療服務(wù)的有效供給，醫(yī)院的數(shù)量增多。在城市，從20世紀(jì)70年代末到90年代中期短短10多年間，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)、人員和病床的數(shù)量以及醫(yī)療裝備、技術(shù)力量方面達(dá)到的規(guī)模是之前20多年發(fā)展規(guī)模的總和，醫(yī)療技術(shù)和裝備水平迅速與世界接軌。而在農(nóng)村，由于“放權(quán)讓利”之后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏利的空間不大，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。其次，在“放權(quán)讓利”的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有及時(shí)采取配套措施，控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為。而且在醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要矛盾發(fā)生變化的情況下，“放權(quán)讓利”的改革方向并沒(méi)有及時(shí)調(diào)整，造成了今天醫(yī)療領(lǐng)域積重難返的局面?！胺艡?quán)讓利”的改革，加強(qiáng)了成本的核算，降低了醫(yī)院內(nèi)部的浪費(fèi)。當(dāng)然，“放權(quán)讓利”的弊端是明顯的，例如，怎么保障醫(yī)院“增收節(jié)支”不違反病人利益，不影響醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院贏利動(dòng)機(jī)增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員都想多收病人，多治病，增加醫(yī)院收入?！肮┙o者誘導(dǎo)需求”成為此后20年我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的普遍現(xiàn)象，不僅大大浪費(fèi)了醫(yī)療成本，而且損害了患者的利益?！胺艡?quán)讓利”的后果，還體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在贏利動(dòng)機(jī)的驅(qū)使下，資源集中于購(gòu)買力強(qiáng)的城市地區(qū)，導(dǎo)致醫(yī)療資源地區(qū)差距和城鄉(xiāng)差距擴(kuò)大。整個(gè)20世紀(jì)80年代甚至90年代的一系列改革措施，都是“放權(quán)讓利”這個(gè)思想的延續(xù)和演繹。“放權(quán)讓利”在解決醫(yī)院微觀主體效率低下的同時(shí)，由于下列三個(gè)原因，使得這一改革給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來(lái)了負(fù)面影響：①在向醫(yī)院“放權(quán)”的同時(shí)，也放棄了政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入的責(zé)任；②在“放權(quán)讓利”的同時(shí)，并沒(méi)有及時(shí)采取配套措施，沒(méi)有建立起完善的監(jiān)督和籌資體制，以致醫(yī)院的機(jī)制越來(lái)越活，“企業(yè)性”越來(lái)越強(qiáng)，走到了物極必反的路上；③在醫(yī)療衛(wèi)生資源已經(jīng)比較豐富，醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要矛盾已經(jīng)由總供給不足轉(zhuǎn)變?yōu)楣叫圆蛔愫统杀究刂撇涣Φ臅r(shí)候，“放權(quán)讓利”的政策仍然沒(méi)能及時(shí)得到調(diào)整。這是造成今天“看病難、看病貴”的主要原因。3.20世紀(jì)90年代初到21世紀(jì)初是醫(yī)療衛(wèi)生改革深化階段1992年，黨的十四大確定了我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制；1994年，我國(guó)實(shí)施了財(cái)稅體制改革，開(kāi)始實(shí)行分稅制；1995年，十四屆五中全會(huì)通過(guò)《關(guān)于國(guó)有企業(yè)改革和發(fā)展若干重大問(wèn)題的決定》，國(guó)企改革進(jìn)入攻堅(jiān)階段；1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》頒布。這些宏觀環(huán)境是這一階段醫(yī)療衛(wèi)生改革的背景和條件。這一時(shí)期改革的主要情況包括以下幾個(gè)方面。第一，分稅制的實(shí)施，加劇了地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生不公平，農(nóng)村衛(wèi)生相對(duì)進(jìn)一步弱化。由于中央和地方各級(jí)政府在事權(quán)和財(cái)權(quán)的劃分上并不平衡，公共財(cái)政體制還沒(méi)完全到位，使得基層地區(qū)尤其是中西部農(nóng)村地區(qū)的縣鄉(xiāng)政府難以保證對(duì)衛(wèi)生的投入。1991～2000年的10年間，政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入絕對(duì)值有所增長(zhǎng)，但比重卻由12.5%下降到6.5%。第二，國(guó)有企業(yè)的改革，推動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立。國(guó)有企業(yè)改革的重要內(nèi)容是剝離政策性負(fù)擔(dān)，由過(guò)去依托企業(yè)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療向社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。1998年11月底，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，2005年底，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13783萬(wàn)人。第三，醫(yī)藥和醫(yī)療器材流通管理政策缺位。醫(yī)藥產(chǎn)供銷的統(tǒng)一管理體制逐漸被打破，醫(yī)藥器材完全市場(chǎng)化。而醫(yī)療、醫(yī)藥器材監(jiān)管體制長(zhǎng)期維持分割的、缺乏政策的一致性和配套性的局面，使得各種醫(yī)改措施無(wú)法解決20世紀(jì)90年代后期醫(yī)藥行業(yè)價(jià)格虛高、管理混亂等問(wèn)題。第四，1999年和2000年，分別實(shí)施了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類管理，但是這兩項(xiàng)改革都未達(dá)到預(yù)期效果。第五，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。自20世紀(jì)90年代初，醫(yī)院開(kāi)始積極探索以調(diào)整和完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制為主的改革。與此同時(shí)，另一種趨勢(shì)是不少醫(yī)院也開(kāi)始盲目借鑒企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)，采取了股份和內(nèi)部職工持股的做法。宿遷等一些地區(qū)實(shí)施較大范圍的醫(yī)療私有化，造成了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破，基層醫(yī)療削弱，政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管不力等問(wèn)題。4.對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革深化階段的評(píng)價(jià)這個(gè)時(shí)期，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品流通體系進(jìn)行了有益的探索?？墒牵瑥男Ч峡?，這個(gè)時(shí)期是“看病貴”的問(wèn)題逐步形成的時(shí)期，尤其是1996～2000年這5年，在全國(guó)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)通貨緊縮的形勢(shì)下，人均衛(wèi)生費(fèi)用卻是改革開(kāi)放以來(lái)增長(zhǎng)最快的5年。2003年“非典”的爆發(fā)集中暴露了這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生體制的問(wèn)題。對(duì)于這一段改革，評(píng)述如下。第一，在指導(dǎo)思想上，以1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》為標(biāo)志，我們認(rèn)識(shí)到了醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品流通三大體制統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的必要性。但是，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的屬性和特點(diǎn)仍然認(rèn)識(shí)不夠，尤其是地方政府，普遍存在著不同程度地將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般競(jìng)爭(zhēng)性行業(yè)，將醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任當(dāng)做單純的個(gè)人責(zé)任的看法和做法。在分稅制的制度背景和當(dāng)前的政績(jī)考核體系下，醫(yī)療衛(wèi)生受到忽視是必然結(jié)果。今天我們回過(guò)頭去看，1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出的許多正確的方針、政策，在實(shí)踐中沒(méi)能得到貫徹。第二，在具體措施上，這一階段開(kāi)始暴露出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的一個(gè)重大問(wèn)題，即管理機(jī)構(gòu)過(guò)于分散，各部門的政策不夠協(xié)調(diào)配套，導(dǎo)致改革措施無(wú)法形成合力，達(dá)不到甚至偏離預(yù)期效果。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度不能落實(shí)、藥品招標(biāo)采購(gòu)難以切實(shí)執(zhí)行，都是源于這一原因。直到今天，這個(gè)問(wèn)題仍然是制約新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要“瓶頸”。5.2003年“非典”以來(lái)，是醫(yī)療衛(wèi)生改革的轉(zhuǎn)折調(diào)整階段2003年的“非典”，使我們重新思考醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位。近年來(lái)，隨著科學(xué)發(fā)展觀的提出，醫(yī)療衛(wèi)生改革迎來(lái)了大轉(zhuǎn)折和大調(diào)整。這一時(shí)期的主要政策包括：“強(qiáng)化政府責(zé)任”成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的指導(dǎo)思想，政府大幅度提高對(duì)公共衛(wèi)生的投入，加強(qiáng)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，推廣了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)藥品生產(chǎn)流通管理，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等。這一轉(zhuǎn)折的背景是黨和政府對(duì)當(dāng)時(shí)的發(fā)展階段定位為“戰(zhàn)略機(jī)遇期”和“矛盾凸顯期”，醫(yī)療衛(wèi)生改革成為應(yīng)對(duì)20多年來(lái)積累的社會(huì)矛盾的一個(gè)突破口。在醫(yī)療事業(yè)總量迅速發(fā)展的同時(shí)，看病難和看病貴的結(jié)構(gòu)性矛盾不斷突出，市場(chǎng)化導(dǎo)向改革的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)充分顯現(xiàn)，缺陷也充分暴露；同時(shí)，政府財(cái)力也具備了充足的條件讓人民群眾共享改革成果。這一時(shí)期，政策層和學(xué)術(shù)界對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)行了大量的研究和討論，為進(jìn)一步推進(jìn)改革做了思想和理論上的準(zhǔn)備。二醫(yī)改30年來(lái)，對(duì)四個(gè)問(wèn)題認(rèn)識(shí)的變化醫(yī)療衛(wèi)生改革30年來(lái)，我們的指導(dǎo)思想和一些具體認(rèn)識(shí)是隨著實(shí)踐的發(fā)展變化而不斷深化的。對(duì)這些思想認(rèn)識(shí)變化過(guò)程的回顧，有利于認(rèn)清我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所處的階段，更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和制定政策。概括起來(lái)，對(duì)以下四個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)的變化最具代表性。（一）第一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)療衛(wèi)生工作的定位是什么醫(yī)療衛(wèi)生是最重要的民生問(wèn)題之一：健康公平是起點(diǎn)公平、機(jī)會(huì)公平的重要標(biāo)志；人民健康是人力資本的關(guān)鍵要素之一，是經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展的不竭源泉；健康是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根本動(dòng)力和最終目標(biāo)。這是醫(yī)療衛(wèi)生工作的應(yīng)有定位。黨的十七大進(jìn)一步提出“健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)”，把健康置于人的基本權(quán)利的高度，這是我們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作認(rèn)識(shí)的新高度。然而，這一定位是歷經(jīng)艱辛才獲得的。改革30年來(lái)，醫(yī)療工作的定位是在不斷完善和成熟的。長(zhǎng)期以來(lái)，我們只是把衛(wèi)生工作作為居民消費(fèi)和人民生活的一個(gè)方面來(lái)對(duì)待?！笆濉庇?jì)劃把原本和衛(wèi)生工作并列的人口、資源和環(huán)境分離出來(lái)列為一篇，題為“實(shí)施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略”，但是衛(wèi)生工作仍只有一節(jié)，并且仍留在“提高人民生活水平”一章，和深化收入分配制度改革、拓寬消費(fèi)領(lǐng)域、推進(jìn)社區(qū)建設(shè)等其他幾項(xiàng)旨在拉動(dòng)內(nèi)需的措施并列起來(lái)，顯示出我們對(duì)人口、資源、環(huán)境問(wèn)題的重要性有清楚認(rèn)識(shí)的時(shí)候，對(duì)衛(wèi)生工作的定位仍不明確。直到“十一五”規(guī)劃把衛(wèi)生工作放在“推進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)”中并單獨(dú)列為一章，才扭轉(zhuǎn)了這種狀況。（二）第二個(gè)問(wèn)題：醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)是什么醫(yī)療衛(wèi)生體系要實(shí)現(xiàn)三個(gè)基本目標(biāo)：（1）保證醫(yī)療衛(wèi)生保障的覆蓋（coverage）和人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性（accessibility）；（2）提高衛(wèi)生投入的效率和醫(yī)療衛(wèi)生體系各環(huán)節(jié)運(yùn)行的效率（efficiency）；（3）滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的多元化的需要，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量（quality）。這三個(gè)目標(biāo)，分別對(duì)應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生改革的三個(gè)原則：（1）公平原則。即人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障。（2）效率原則。體現(xiàn)為宏觀效率和微觀效率。宏觀效率指在給定醫(yī)療支出水平下獲取最大的健康收益。微觀效率指整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系運(yùn)行過(guò)程的效率。（3）社會(huì)響應(yīng)與社會(huì)合意原則。指醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的變化應(yīng)反映患者、公眾、醫(yī)生以及其他利益相關(guān)者的意見(jiàn)、期望。醫(yī)療衛(wèi)生體系所提供的服務(wù)必須滿足公眾的需要?！稓W洲醫(yī)療改革盧布爾雅那憲章》提出醫(yī)療衛(wèi)生改革必須符合公眾的需要。通過(guò)民主方式重視他們對(duì)健康和醫(yī)療保健的期望。必須保證公眾的觀點(diǎn)和選擇能夠影響醫(yī)療保健服務(wù)的管理和提供。公眾也必須分擔(dān)他們對(duì)自己健康的責(zé)任。這三個(gè)目標(biāo)既相互聯(lián)系和促進(jìn)，也相互交叉和矛盾。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療需求的增加和質(zhì)量要求的提高，對(duì)實(shí)現(xiàn)三個(gè)目標(biāo)提出了更大的挑戰(zhàn)。新中國(guó)醫(yī)療體制的發(fā)展歷史，也是在這個(gè)三個(gè)目標(biāo)之間權(quán)衡取舍的過(guò)程。新中國(guó)成立之后的20多年，醫(yī)療體制較好地兼顧了這三個(gè)目標(biāo)。我國(guó)成功發(fā)展出一個(gè)以預(yù)防為主、革新性的醫(yī)療衛(wèi)生體系。發(fā)展合作醫(yī)療制度；培養(yǎng)赤腳醫(yī)生；大力開(kāi)展公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放在農(nóng)村。這一階段，在我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生體系較好地兼顧了這三個(gè)目標(biāo)，尤其是通過(guò)政府主導(dǎo)的醫(yī)療資源配置，在廣大農(nóng)村實(shí)現(xiàn)了低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體制，較好地實(shí)現(xiàn)了公平性。1980年，我國(guó)居民的平均壽命高于很多收入水平比我國(guó)高的國(guó)家。1960～1980年，我國(guó)居民平均壽命的增長(zhǎng)幅度在很大程度上超過(guò)了其他國(guó)家。世界銀行的一份報(bào)告中有關(guān)中國(guó)衛(wèi)生部分的討論直接稱中國(guó)的成功為“中國(guó)第一次衛(wèi)生保健革命”。世界衛(wèi)生組織有感于這樣偉大的成就，在1978年召開(kāi)的著名的阿拉木圖會(huì)議上，將中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動(dòng)計(jì)劃的模范。此外，我國(guó)創(chuàng)建的獨(dú)特的醫(yī)療衛(wèi)生體系，也深刻地影響了其他國(guó)家的醫(yī)療改革，啟發(fā)那些改革者們發(fā)展適合自己的醫(yī)療衛(wèi)生制度，而不是盲目照搬其他國(guó)家的制度。改革開(kāi)放之后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期，我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生改革中，從指導(dǎo)思想上看，以“放權(quán)讓利”為主要方向的改革，主要強(qiáng)調(diào)的是效率——并且這個(gè)效率還不是整體醫(yī)療系統(tǒng)的宏觀健康產(chǎn)出效率，而僅僅是微觀機(jī)構(gòu)的效率。在覆蓋率（公平性）、效率和質(zhì)量三個(gè)目標(biāo)當(dāng)中，覆蓋率和公平性幾乎被完全忽視，“放權(quán)讓利”的后果是醫(yī)療衛(wèi)生資源一直在減縮中。城鄉(xiāng)人均醫(yī)療費(fèi)用的差距從1981年的3倍擴(kuò)大到20世紀(jì)90年代的5倍。農(nóng)村衛(wèi)生站也出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生人員的嚴(yán)重短缺，而且，既沒(méi)有人對(duì)他們進(jìn)行指導(dǎo)，也沒(méi)有在職培訓(xùn)。效率和質(zhì)量這兩個(gè)目標(biāo)，從微觀層次上得到了改善，但是主要表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率提高，但是宏觀效率最高的公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等工作，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里受到了削弱。今天，在重新思考我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方向的時(shí)候，同樣需要認(rèn)識(shí)到，如何兼顧上述三個(gè)目標(biāo)。在一定的階段，在這三個(gè)目標(biāo)中要有所側(cè)重。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系最大的矛盾已經(jīng)不再是30年前的效率低下和供給不足，而是公平性不夠和控制成本不力。新的醫(yī)療衛(wèi)生體制，需要在兼顧這三個(gè)目標(biāo)的同時(shí)，更加注重公平和成本控制。（三）第三個(gè)問(wèn)題：如何認(rèn)識(shí)市場(chǎng)機(jī)制雖然我國(guó)改革開(kāi)放的目標(biāo)是“建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制”，但這一目標(biāo)是到改革開(kāi)放進(jìn)行14年之后才提出來(lái)的。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并不是簡(jiǎn)單的政策的集合，而是一整套相互配合的制度體系。而醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域由于具有一系列特殊性，其市場(chǎng)機(jī)制的設(shè)計(jì)和一般行業(yè)存在很大不同。在30年的改革過(guò)程中，我們對(duì)這兩個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)也是一步步深入的：一是對(duì)什么是市場(chǎng)機(jī)制本身的認(rèn)識(shí)；二是對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生特殊性的認(rèn)識(shí)。對(duì)“市場(chǎng)機(jī)制”本身的認(rèn)識(shí)，在企業(yè)改革領(lǐng)域體現(xiàn)得較為明顯。自20世紀(jì)80年代初以來(lái)的放權(quán)讓利、承包制、價(jià)格改革，到20世紀(jì)90年代的股份制、現(xiàn)代企業(yè)制度、債轉(zhuǎn)股改革、產(chǎn)權(quán)私有化，等等。相繼出現(xiàn)過(guò)對(duì)于“一包就靈”、“一股就靈”、“一私就靈”的迷信，即簡(jiǎn)單地把股份制、產(chǎn)權(quán)制度改革等同于市場(chǎng)機(jī)制的片面看法。從東歐和蘇聯(lián)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，它們的國(guó)有企業(yè)都已經(jīng)私有化了，然而，根據(jù)1996年世界銀行《世紀(jì)發(fā)展報(bào)告》的研究，這些私有化了的國(guó)有企業(yè)的預(yù)算軟約束的情形并未消除，而且還更為惡化。國(guó)有企業(yè)改革并非是本文的論題，但是其歷程值得醫(yī)療衛(wèi)生改革充分借鑒。企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)，不可避免地影響到醫(yī)療衛(wèi)生改革。我們看到，30年來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生改革的許多動(dòng)向，是和當(dāng)時(shí)企業(yè)改革的思路高度契合的。20世紀(jì)80年代醫(yī)院改革和企業(yè)改革一樣是“放權(quán)讓利”；20世紀(jì)90年代企業(yè)承包改革開(kāi)始試點(diǎn)股份制、產(chǎn)權(quán)改革時(shí)，衛(wèi)生系統(tǒng)也在相當(dāng)程度上照搬了這些做法。而實(shí)踐證明，這些措施對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)并非康莊大道，就更不用說(shuō)對(duì)于有更大特殊性的醫(yī)療衛(wèi)生體系了。（四）第四個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性是什么如上所述，醫(yī)療衛(wèi)生改革在很大程度上照搬了企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)。但是，一方面，這些企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)有被簡(jiǎn)單化的傾向；另一方面，即使對(duì)于企業(yè)改革有效的改革方式，也不一定適用于醫(yī)療衛(wèi)生改革。這個(gè)問(wèn)題在改革以來(lái)也經(jīng)歷了認(rèn)識(shí)不斷深化的過(guò)程。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和實(shí)踐一般認(rèn)為，和大多數(shù)的產(chǎn)品和服務(wù)相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有如下的特點(diǎn)：第一，較為嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性；第二，較高的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性；第三，消費(fèi)者的不理性；第四，自然壟斷和規(guī)模效益；第五，機(jī)構(gòu)以非營(yíng)利性為主；第六，宏觀效率和微觀效率不盡一致；第七，健康關(guān)系社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。如果對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性認(rèn)識(shí)不清，甚至可能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的目標(biāo)都會(huì)產(chǎn)生認(rèn)識(shí)偏差。醫(yī)療衛(wèi)生體系的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是以最低的成本維護(hù)健康，而不僅僅是提供盡可能多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。據(jù)世界衛(wèi)生組織研究，影響健康的四大因素中，生活方式占60%，環(huán)境占15%，遺傳因素占15%，醫(yī)療服務(wù)只占10%。改革開(kāi)放之前，我國(guó)居民健康指標(biāo)迅速改善的重要原因，是通過(guò)政治上的廣泛動(dòng)員，再加上當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)水平較低的壓力，真正實(shí)現(xiàn)了預(yù)防為主的方針。但是，在30年醫(yī)改的過(guò)程中，我們漸漸偏離這個(gè)方針，逐步走上了以治療為主的高成本道路。30年醫(yī)療衛(wèi)生政策的變化表明，凡是成功的政策，都充分考慮到了上述特殊性。而那些失敗或者成效不顯著的措施，一定程度上都是因?yàn)槠x了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)律。三全人類的挑戰(zhàn)我們的機(jī)遇在我國(guó)30年的醫(yī)改過(guò)程中，世界醫(yī)療衛(wèi)生體制也進(jìn)行了各種探索。1978年，世界衛(wèi)生組織《阿拉木圖宣言》提出“人人享有健康”的目標(biāo)，并大力表彰我國(guó)在基本醫(yī)療衛(wèi)生保健方面的經(jīng)驗(yàn)。30年已經(jīng)過(guò)去，雖然人人享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)尚未在全球范圍實(shí)現(xiàn)，但基本醫(yī)療水平和覆蓋