《外科護(hù)理學(xué)》實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)參考模板范本

PAGE1-《外科護(hù)理學(xué)》實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)一手術(shù)室工作【學(xué)時(shí)】實(shí)驗(yàn)練習(xí)9學(xué)時(shí)考核3學(xué)時(shí)【目的要求】1．熟悉手術(shù)室的區(qū)域劃分。2．熟悉物品準(zhǔn)備、消毒及處理。3．掌握手術(shù)各類基本器械識別及使用。4．掌握手術(shù)人員手臂的滅菌及穿手術(shù)衣、戴手套。5．掌握病人的手術(shù)體位的種類及擺置方法。6．掌握手術(shù)中的無菌操作原則。7．熟悉洗手護(hù)士及巡回護(hù)士的工作職責(zé)?！臼谡n內(nèi)容】1．術(shù)前一般性準(zhǔn)備3區(qū)分隔開的設(shè)計(jì)有二：一為將限制區(qū)與半限制區(qū)分設(shè)在不同樓層的2部分，這種設(shè)計(jì)可徹底進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)隔離，但需2套設(shè)施，增加工作人員，管理不便；二為在同一樓層的不同段設(shè)限制區(qū)和非限制區(qū)，中間由半限制區(qū)過渡，設(shè)備共用，這種設(shè)計(jì)管理較方便。①限制區(qū)包括無菌手術(shù)間、洗手間、無菌室和貯藥室等。②半限制區(qū)包括急診手術(shù)間或污染手術(shù)間、器械敷料準(zhǔn)備室、麻醉準(zhǔn)備室和消毒室。③非限制區(qū)設(shè)更衣室、石膏室、標(biāo)本間、污物處理間、麻醉復(fù)蘇室、護(hù)士辦公室、醫(yī)護(hù)人員休息室、餐廳、手術(shù)患者家屬休息室等。值班室和護(hù)士辦公室，應(yīng)設(shè)在入口處。2．人員準(zhǔn)備A入室人員的管理（1）凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。（2）入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。（3）工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。（4）手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。（5）進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。（6）工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。B參觀制度（1）非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。（2）進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員必須遵照上述規(guī)定執(zhí)行，實(shí)習(xí)人員須由帶教老師帶領(lǐng)，不得單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)室。（3）參觀人員須經(jīng)醫(yī)教科或護(hù)理部同意后，更換衣、帽褲、鞋、戴口罩，并在指定區(qū)域活動(dòng)，不得任意穿行。（4）除每日必須做好清潔衛(wèi)生外，每周固定一日為衛(wèi)生日，徹底清潔消毒手術(shù)室。（5）專用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干備用，鞋柜用消毒液擦試，每日一次。3．物品準(zhǔn)備（1）無菌物品應(yīng)放在無菌室集中管理，室內(nèi)通風(fēng)、干燥、環(huán)境清潔、無雜物無蠅無塵，應(yīng)有紗門紗窗。（2）無菌物品柜清潔通風(fēng)應(yīng)有專人檢查，無菌包按順序排列，標(biāo)記清楚，無過期物品，無菌物品有效期7天，霉季5天。（3）無菌包體積不應(yīng)超過30×30×40cm,包布大小合適，容器無破損，大、中型包中間及包布的反折處各放規(guī)定的化學(xué)試劑一枚。（4）浸泡器械消毒液量足夠，關(guān)節(jié)打開，每周更換一次，標(biāo)記清楚，細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，要有據(jù)可查。（5）敷料罐、泡手酒精桶，碘酒、酒精瓶要消毒，每周1～2次。（6）酒精浸泡液測試每日一次，比重保持在0.70～0.75之間，并有記錄、簽名。（7）肥皂水、指刷、消毒毛巾等用物每24小時(shí)消毒一次。4．手術(shù)病人的準(zhǔn)備體位體位是指病人在手術(shù)臺上的姿勢。應(yīng)根據(jù)具體的手術(shù)選擇不同的體位，如腹部手術(shù)常用平臥位，脊柱后路手術(shù)用俯臥位，會陰部手術(shù)選截石位等?？偟陌仓迷瓌t如下：①患者要安全舒適，骨性突出處要襯海綿或軟墊，以防壓傷；②手術(shù)部位應(yīng)得到充分顯露，并利于術(shù)者操作；③呼吸道要通暢，呼吸運(yùn)動(dòng)不能受限；④大血管不能受壓，以免影響組織供血和靜脈回流，如肢體需固定時(shí)要加軟墊，不可過緊；⑤重要的神經(jīng)不能受壓或牽拉損傷，如上肢外展不得超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)；下肢要保護(hù)排總神經(jīng)不受壓；俯臥位時(shí)小腿要墊高，使足尖自然下垂。5．外科刷手5.1．肥皂水刷手法(1)按普通洗手方法將雙手及前臂用肥皂和清水洗凈。(2)用消毒毛刷蘸取消毒肥皂液刷洗雙手及手臂，從指尖到肘上10cm。刷洗時(shí)，把每側(cè)分成從指尖到手腕、從手腕至肘及肘上臂三個(gè)區(qū)域依次刷洗，每一區(qū)域的左、右側(cè)手臂交替進(jìn)行。刷手時(shí)尤應(yīng)注意甲緣、甲溝、指蹼等處。刷完一遍，指尖朝上肘向下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。然后，另換一消毒毛刷，同法進(jìn)行第二、三遍刷洗，共約10分鐘。(3)每側(cè)用一塊無菌小毛巾從指尖至肘部擦干，擦過肘部的毛巾不可再擦手部，以免污染。(4)將雙手及前臂浸泡在70％乙醇桶內(nèi)5分鐘，浸泡范圍至肘上6cm處。若有乙醇過敏，可改用1：1000苯扎溴銨溶液浸泡，也可用1：5000氯己定(洗必泰)溶液浸泡3分鐘。(5)浸泡消毒后，保持拱手姿勢待干，雙手不得下垂，不能接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，應(yīng)重新浸泡消毒。5.2．碘附洗手法(1)按傳統(tǒng)肥皂水刷手法刷洗雙手、前臂至肘上10cm，約3分鐘。清水沖凈．用無菌巾擦干。(2)用浸透0．5％碘附的紗布，從一側(cè)手指尖向上涂擦直至肘上6cm處，同法涂擦另一側(cè)手臂，注意涂滿。換紗布再擦一遍。保持拱手姿勢，自然干燥。5.3．滅菌王刷手法(1)按普通洗手法用肥皂水洗凈雙手、前臂至肘上l0cm，用清水徹底沖凈。(2)用消毒毛刷蘸滅菌王3~5ml刷手、前臂至肘上l0cm，3分鐘，流水沖凈，無菌紗布擦干。(3)用吸足滅菌王的紗布涂擦，從手指尖到肘上6cm處，自然待干。附考核標(biāo)準(zhǔn)外科刷手評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則分值扣分及原因得分準(zhǔn)備質(zhì)量1、衣帽整齊，戴口罩2、用物準(zhǔn)備：無菌手刷、無菌擦手巾、抗菌皂液、外科手消毒液28一項(xiàng)不合格扣1分少一項(xiàng)扣2分操作流程質(zhì)量701、充分暴露上肢至上臂下1∕32、修剪指甲，用適量清潔劑和流動(dòng)水初步洗手至上臂下1∕3,沖凈皂液3、取無菌手刷4、取適量清潔劑于洗手刷毛面上5、按三節(jié)段（雙手交替）刷手。順序：指尖、指間、手掌、手背、腕部（環(huán)形）；前臂（螺旋性）；肘部、上臂下1∕3（螺旋型）。時(shí)間3分鐘6、刷畢將手刷棄于水池內(nèi)7、沖洗時(shí)指尖向上，肘部置于最低位，不得返流8、抓取無菌巾中心部位，擦干雙手后將無菌巾對折呈三角形，底邊置于腕部，角部向下，以另手拉對角向上順勢移動(dòng)至上臂下1∕3，擦去水跡，不得回擦；擦對側(cè)時(shí)，將毛巾翻轉(zhuǎn)，方法相同9、將擦手巾?xiàng)売诠潭ㄈ萜鲀?nèi)10、消毒手臂：取適量外科手消毒液，搓揉雙手至上臂下1∕3，再取適量外科手消毒液搓揉雙手，待藥液自行揮發(fā)至干燥。揉搓時(shí)間不能少于2～6分鐘101033152510210不符合要求不得分一項(xiàng)不符合要求扣3分不符合無菌原則不得分一項(xiàng)不符合要求扣1分一個(gè)步驟不符合要求扣2分不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣2分不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣2分全程質(zhì)量1、操作有序，刷手規(guī)范、用力恰當(dāng)2、沖洗原則：先手部、后前臂、再上臂，在整個(gè)手消毒過程中雙手位于胸前并高于肘部使水由手部流向肘部23一項(xiàng)不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣2分理論15分刷手的目的。刷手的注意事項(xiàng)。510總分：目的:1、去除手和手臂皮膚上的暫存菌和部分寄居菌；2、預(yù)防交叉感染。注意事項(xiàng)：1、洗手時(shí)應(yīng)控制水流，以防水濺濕洗手衣；2、刷洗后的手、臂、肘部不可觸及其他部位，如誤觸其他部位應(yīng)視為污染，必須重新刷手；消毒后應(yīng)雙手合攏置于胸前，肘部抬高外展，遠(yuǎn)離身體，迅速進(jìn)入手術(shù)間，以免污染。6.外科手術(shù)常用器械及使用方法任何手術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡單，均離不開其工具——手術(shù)器械，手術(shù)中通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。一、手術(shù)刀(Scalpel，SurgicalBlade)1、組成及作用：常用的是一種可以裝折刀片和手術(shù)刀，分刀片（Knifeblade）和刀柄（Knifehandle）兩部分，用時(shí)將刀片安裝在刀柄上，常用型號為20-24號大刀片，適用于大創(chuàng)口切割，9-17號屬于小刀片，刀片的末端刻有號碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據(jù)刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及三角刀。刀柄根據(jù)長短及大小分型，其末端刻有號碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。如圖1-1及表1-1。刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷手指。

圖1-1各種手術(shù)刀片及手術(shù)刀柄表1-1手術(shù)刀型號、刀柄、刀片用途表型號長度慣稱安裝刀片用途3

4

7

3L*

4L*125

140

160

200

220小號刀柄

普通刀柄

細(xì)長刀柄

長3號刀柄

長4號刀柄小刀片(20號以下)

中大號刀片(20號以上)

小刀片

小刀片

小刀片淺小部割切

淺部割切

深部割切

深部割切

換部割切*L為Long的首字，意思是長。手術(shù)刀一般用于切開和剝離組織，目前已有同時(shí)具止血功能的手術(shù)刀、用于肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器或手術(shù)創(chuàng)面較大，需反復(fù)止血的手術(shù)(如乳腺癌根治術(shù))。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子手術(shù)刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設(shè)備及專業(yè)人員操作。另外還有一次性使用的手術(shù)刀、柄。操作方便，并可防止院內(nèi)感染。此處以普通手術(shù)刀為例說明其使用情況。

2、執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：

1）執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如圖(1-2)。

2）執(zhí)筆式：動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等如圖(1-3)。圖1-2執(zhí)弓式圖1-3執(zhí)筆式3）抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等如圖(1-4)。

4）反挑式：全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。如圖(1-5)。圖1-4抓持式圖1-5反挑式（1）執(zhí)筷式，且手的位置太高(2)執(zhí)刀太低

圖1-6錯(cuò)誤的執(zhí)刀方式

無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線，要適中。如圖(1-6)所示都是錯(cuò)誤的執(zhí)刀姿勢。二、手術(shù)剪(Scissors，straight,curved)根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據(jù)其用途分為組織剪(TissueScissors)、線剪(StitchScissors)及拆線剪(LigatureScissors)。組織剪多為彎剪，銳利而精細(xì)用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部手術(shù)操作用直剪，深部手術(shù)操作用彎剪。如圖1-7。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。如圖1-8。線剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費(fèi)。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用于拆除縫線，如圖1-9。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮魅鐖D1-10圖1-7組織剪圖1-8線剪圖1-9拆線剪圖1-10正確持手術(shù)剪的姿勢三、血管鉗(HemostatorClamp,straight,curved)血管鉗為主要用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，亦稱止血鉗。血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要的不同是齒槽床，由于手術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用于血管手術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用于止血時(shí)尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織，如圖l-11。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質(zhì)的手術(shù)和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，如圖1-12：還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。

圖1-11血管鉗止血

(1)應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織(2)周圍組織鉗得過多是不正確的

圖1-12各種類型血管鉗A．彎血管鉗(KellyClamp，large,med.,small)：用以夾持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長短兩種。

B．直血管鉗(StraightClamp)：用以夾持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。

C．有齒血管鉗(Kocher’sClamp,large,med.,small)：用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。

D．蚊式血管鉗(MosquitoC1amp)：為細(xì)小精巧的血管鉗，有直,彎(straight,curved)兩種，用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。血管鉗使用基本同手術(shù)剪，但放開時(shí)用拇指和食指持住血管鉗一個(gè)環(huán)口，中指和無名指擋住另一環(huán)口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。如圖1-13。

要注意：血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時(shí)只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時(shí)鉗柄會自動(dòng)松開，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。

圖1-13止血鉗使用方法四、手術(shù)鑷(Forceps)手術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種：

1．有齒鑷(TeethForceps)：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)手術(shù)，如肌腱縫合、整形手術(shù)等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。

2，無齒鑷(SmoothForceps)：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)手術(shù)。

正確持鑷是用拇指對食指與中指，執(zhí)二鑷腳中、上部。如圖1-14。

圖1-14持鑷法(上圖)正確持鑷(下圖)錯(cuò)誤持鑷五、持針鉗(NeedleHolder)持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。以利于操作，若將針夾在持針器中間，則容易將針折斷。常執(zhí)持針鉗方法有：

1．掌握法：也叫一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗如圖1-15。鉗環(huán)緊貼大魚際肌上，拇指、中指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，后三指并攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節(jié)處。利用拇指及大魚肌和掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)推展，張開持針鉗柄環(huán)上的齒扣，松開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時(shí)，拇指及大魚際肌與其余掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。

圖1-15掌握法2．指套法：為傳統(tǒng)執(zhí)法(圖l-16)。用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動(dòng)力量來控制持針鉗的開閉，并控制其張開與合擾時(shí)的動(dòng)作范圍。用中指套入鉗環(huán)內(nèi)的執(zhí)鉗法，因距支點(diǎn)遠(yuǎn)而穩(wěn)定性差，故為是錯(cuò)誤的執(zhí)法(圖1-17)。

3、掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余三指壓鉗環(huán)固定于掌中。拇指可以上下開閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開與合攏（圖1-18）。

圖1-16指套法

圖1-17錯(cuò)誤執(zhí)鉗法

圖1-18掌指法7.穿無菌手術(shù)衣法及戴手套7.1穿無菌手術(shù)衣法(1)自器械臺上拿取折疊好的無菌手術(shù)衣，選擇較寬敞處站立，手提衣領(lǐng)，抖開，使衣的另一端下垂。注意勿使衣觸碰到其他物品或地面。(2)兩手提住衣領(lǐng)兩角，衣袖向前位將衣展開，使衣的內(nèi)側(cè)面面對自己。(3)將衣向上輕輕拋起，雙手順勢插入袖中，兩臂前伸，不可高舉過肩，也不可向左右側(cè)撒開，以免碰觸污染。(4)巡回護(hù)士在穿衣者背后抓住衣領(lǐng)內(nèi)面，協(xié)助拉后袖口，并系住衣領(lǐng)后帶。(5)穿衣者雙手交叉，身體略向前傾，用手指夾起腰帶遞向后方，由背后的巡回護(hù)士接住并系好。穿好手術(shù)衣后，雙手保持在腰以上、胸前、視線范圍內(nèi)。7.2戴無菌手套法無菌手套有干、濕兩種．戴法各不相同。戴干無菌手套的程序?yàn)橄却┦中g(shù)衣，后戴手套；此法又分閉合式和開放式。戴濕無菌手套的程序是先戴手套，后穿手術(shù)衣。臨床多采用前種方法。7.2.1．閉合式右手隔衣袖取左手套，將手套指端朝向手臂，拇指相對，放于左手衣袖上，兩手拇指隔衣袖插人手套反折部并將之翻轉(zhuǎn)包裹于袖口；同法戴右手套。7.2.2．開放式(1)從手套袋內(nèi)取出滑石粉袋，輕輕擦于手背、手掌、指間，使之光滑。(一般已涂有滑石粉)(2)掀開手套袋，捏住手套口的翻折部(手套的內(nèi)面)，取出手套。分清左、右側(cè)。(3)顯露右側(cè)手套口，將右手插入手套內(nèi)，戴好手套，注意未戴手套的手不可觸及手套的外面(無菌面)。(4)用已戴上手套的右手指插入左手手套口翻折部的內(nèi)面(即手套的外面)，幫助左手插入手套并戴好。(5)分別將左、右手套的翻折部翻回，蓋住手術(shù)衣的袖口。翻蓋時(shí)注意已戴手套的手只能接觸手套的外面(無菌面)。(6)用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。7.2.3．協(xié)助他人戴手套被戴者的手自然下垂，由巡回護(hù)士用雙手撐開一手套，拇指對準(zhǔn)被戴者，協(xié)助其將手伸人手套并包裹于袖口上附考核標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)衣、無接觸戴無菌手套評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分及原因得分準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、衣帽整齊，戴口罩2、用物準(zhǔn)備：無菌手術(shù)衣、無菌手套、無菌持物鉗3、用物擺放有序555一項(xiàng)不符合扣2分少一種扣1.5分?jǐn)[放不合理扣3分操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、外科刷手后，取無菌手術(shù)衣，選擇寬敞處，一手提起手術(shù)衣衣領(lǐng)并抖開，手術(shù)衣內(nèi)面朝向操作者，將手術(shù)衣向上輕擲的同時(shí)順勢將雙手和前臂伸入衣袖內(nèi)，并向前平行伸展2、巡回護(hù)士協(xié)助穿手術(shù)衣時(shí)不能觸及穿衣者刷過手的手臂，系好手術(shù)衣領(lǐng)帶子3、雙手伸入袖內(nèi)，手不出袖口4、隔著衣袖左手取出右手的無菌手套，扣于右手袖口上，手套的手指向上，各手指相對5、放上手套的手隔著衣袖抓住手套翻折邊，另一手隔著衣袖捏住另一側(cè)翻折邊，將手套翻套于袖口上，手指迅速伸入手套內(nèi)6、再用已戴好手套的右手，同法戴另一只手套地自轉(zhuǎn)一周，接傳遞過來的腰帶并于腰間系好155510101015全程質(zhì)量1、操作熟練，無菌觀念強(qiáng)，全過程無污染2、取無菌衣時(shí)應(yīng)一次整體拿起，傳遞腰帶時(shí)，不能與協(xié)助穿衣人員相接觸3、未戴手套的手，不能觸摸手術(shù)衣外面的任何部位555一項(xiàng)不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣2分一項(xiàng)不符合要求扣2分總分目的：防止手術(shù)過程中皮膚深部的常駐菌隨汗液帶到手的表面。注意事項(xiàng)：1、已戴手套的手不可觸及手套內(nèi)面，未戴手套的手不可觸及手套外面；2、參加手術(shù)前，應(yīng)用無菌生理鹽水沖凈手套表面的滑石粉；3、協(xié)助他人戴手套時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)戴好手套，避免觸及術(shù)者皮膚；4、8.手術(shù)區(qū)鋪單法手術(shù)區(qū)皮膚消毒后，由第一助手和器械護(hù)士鋪蓋無菌手術(shù)布單，日的是除切口部分顯露外，其余部分均要遮蓋，其原則為除手術(shù)野外，至少要有四層無菌布單遮蓋，以避免和減少術(shù)中污染。以腹部手術(shù)為例，一般鋪以下三重巾(單)。8.1鋪皮膚巾又稱切口巾，即用4塊無菌巾遮蓋切口周圍。8.1.1器械護(hù)士把無菌巾折邊1／3，第一、二、三塊無菌巾的折邊朝向第一助手，第四塊巾的折邊朝向器械護(hù)士自己，按順序傳遞給第一助手。8.1.2第一助手接過折邊的無菌巾，分別鋪于切口下方、上方及對側(cè)，最后鋪?zhàn)陨韨?cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動(dòng)。如果鋪巾的醫(yī)師已穿好無菌手術(shù)衣，則鋪巾順序改為：先(病人)下后上，再(鋪巾者)近側(cè)后對側(cè)。3．手術(shù)巾的四個(gè)交角處分別用布巾鉗夾住?，F(xiàn)臨床多用無菌塑料薄膜粘貼，皮膚切開后薄膜仍粘附在傷口邊緣，可防止皮膚上殘存的細(xì)菌在術(shù)中進(jìn)入傷口。8.2鋪手術(shù)中單將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。8.3鋪手術(shù)洞單將有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部、長端向下肢，先向上方再向下方、分別展開，展開時(shí)手卷在剖腹單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長端蓋住器械托盤，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過手術(shù)臺邊30cm。9.器械護(hù)士及巡回護(hù)士9.1器械護(hù)士的主要職責(zé)是準(zhǔn)備手術(shù)器械，按手術(shù)程序向手術(shù)醫(yī)師直接傳遞器械，密切配合、完成手術(shù)。其工作范圍只限于無菌區(qū)內(nèi)，具體工作要求：9.1.1術(shù)前一天訪視病人，了解病情和病人的需求，根據(jù)手術(shù)種類和范圍準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料。9.1.2術(shù)前15～20分鐘洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，作好無菌桌(器械桌)的整理、準(zhǔn)備工作。檢查各種器械、敷料等物品是否齊全完好。根據(jù)手術(shù)步驟及使用先后．將各種物品分類、順序放置。協(xié)助醫(yī)師作手術(shù)區(qū)皮膚消毒和鋪手術(shù)單。9.1.3術(shù)前和術(shù)中關(guān)腹、關(guān)胸前及體腔關(guān)閉后縫合切口前，與巡回護(hù)士共同準(zhǔn)確清點(diǎn)各種器械、敷料、縫針等的數(shù)目，核實(shí)后登記。術(shù)畢再自行清點(diǎn)一次，以防遺留在手術(shù)區(qū)內(nèi)。9.1.4手術(shù)過程中按常規(guī)及術(shù)中情況，向手術(shù)醫(yī)師傳遞器械、紗布、紗墊、縫針等手術(shù)用物，做到迅速主動(dòng)、準(zhǔn)確無誤。傳遞時(shí)，均以柄端輕擊手術(shù)者伸出的手掌，注意手術(shù)刀的刀鋒朝上；彎鉗、彎剪之類應(yīng)將彎曲部向上；彎針應(yīng)以持針器夾在中后1／3交界處；縫線用手托住以免脫出。9.1.5始終保持術(shù)野、器械托盤及器械桌的整潔、干燥和無菌狀態(tài)。器械用后，及時(shí)取回擦凈，做到“快遞、快收”。隨時(shí)整理器械及用物，排放整齊。暫時(shí)不用的器械可放在器械臺一角，用于不潔部位，如腸道的器械，要分開放置，以防污染擴(kuò)散。9.1.6密切注意手術(shù)進(jìn)展，若出現(xiàn)大出血、心跳驟停等意外時(shí)，應(yīng)沉著冷靜、果斷及時(shí)與巡回護(hù)士聯(lián)系，盡早備好搶救用品，積極配合醫(yī)師搶救。9.1.7保留切除的任何組織、標(biāo)本，正確送留標(biāo)本。9.1.8術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師處理、包扎傷口，固定好各種引流物。9.1.9術(shù)后處理手術(shù)器械、用物并協(xié)助整理手術(shù)間。9.2巡回護(hù)士巡回護(hù)士的主要任務(wù)是作好手術(shù)準(zhǔn)備，按整體護(hù)理要求護(hù)理病人，并與手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員密切配合，安全高效地完成手術(shù)任務(wù)。其工作范圍是在無菌區(qū)以外，具體工作要求如下。.2熱情接待手術(shù)病人，按手術(shù)通知單仔細(xì)核對床號、姓名，點(diǎn)收隨病人帶至手術(shù)室的病歷、藥品等。檢查病人的術(shù)前準(zhǔn)備是否充分，飾物、義齒及貴重物品是否取下。驗(yàn)證病人血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果，作好輸血準(zhǔn)備。為病人開通靜脈、輸液。9.2.3根據(jù)麻醉要求安置病人體位，并注意看護(hù)，以防墜床。再按照手術(shù)要求擺放體位，正確固定，確保病人舒適安全。若需使用電灼器，鋅板應(yīng)放在肌肉豐富部位，以防灼傷。病人意識清楚時(shí)應(yīng)給予解釋、安慰，消除其恐懼、緊張心理，取得合作。9.2.4幫助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，安排各類人員就位。詳細(xì)清點(diǎn)、登記手術(shù)臺上的器械、敷料等數(shù)目，于術(shù)前、術(shù)中關(guān)閉體腔前及切口縫合前，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)、核對，以防遺留。9.2.5堅(jiān)守崗位，注意手術(shù)進(jìn)展情況，隨時(shí)調(diào)整燈光、供應(yīng)術(shù)中所需物品。密切觀察病情變化，保證輸血、輸液通暢。充分估計(jì)可能發(fā)生的意外，作好急救準(zhǔn)備，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，主動(dòng)配合搶救。9.2.6保持手術(shù)間整潔安靜，及時(shí)補(bǔ)充缺少的物品。監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，若有違反，及時(shí)予以糾正。關(guān)心手術(shù)人員，及時(shí)解決問題。9.2.7手術(shù)完畢，協(xié)助術(shù)者包扎傷口，妥善固定引流，并注意病人的保暖。向護(hù)送人員清點(diǎn)病人攜帶物品。整理手術(shù)間，物歸原處，進(jìn)行日常的清掃、空氣消毒等。10.無菌桌的準(zhǔn)備無菌桌(器械桌)要求結(jié)構(gòu)簡單、堅(jiān)固、輕便、可推動(dòng)，易于清潔；桌面四周有圍欄，欄高4～5cm。一般分為大、小兩種，其長、寬、高規(guī)格為：大號器械桌ll0cmx60cm~90cm，小號器械桌80em~40cm~90cm，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的性質(zhì)、范圍進(jìn)行選擇。10.1術(shù)日晨，由巡回護(hù)士準(zhǔn)備清潔、干燥、平整、合適的器械桌。10.2將手術(shù)包、敷料包放于桌上，用手打開包布(雙層)，注意只能接觸包布的外面，由里向外展開，手臂不可跨越無菌區(qū)。10.3用無菌持物鉗打開第二層包布，先對側(cè)后近側(cè)。10.4器械護(hù)士刷手后，可用手打開第三層包布。鋪在臺面上的無菌巾共6層，無菌單應(yīng)下垂至少30cm。10.6器械護(hù)士穿好無菌手術(shù)衣和戴好無菌手套后，將器械按使用先后分類、順序排放整齊10.7若為備用無菌桌(連臺手術(shù))，應(yīng)該用雙層無菌巾蓋好，有效期為4小時(shí)。10.8保持無菌物品的無菌狀態(tài)無菌區(qū)內(nèi)所有物品都必須是滅菌的，若無菌包破損、潮濕、可疑污染時(shí)均應(yīng)視為有菌。手術(shù)中若手套破損或接觸到有菌物品，應(yīng)立即更換無菌手套，前臂或肘部若受污染應(yīng)立即更換手術(shù)衣或加套無菌袖套。無菌區(qū)的布單若被水或血濕透，應(yīng)加蓋干的無菌巾或更換新的無菌單。巡回護(hù)士取用無菌物品時(shí)須用無菌持物鉗夾取，并與無菌區(qū)域保持一定距離。任何無菌包及容器的邊緣均視為有菌，取用無菌物品時(shí)不可觸及。10.9保護(hù)皮膚切口皮膚雖經(jīng)消毒，只能達(dá)到相對無菌，殘存在毛囊中的細(xì)菌對開放的切口有一定威脅，因此，切開皮膚前，一般先用無菌聚乙烯薄膜覆蓋，再經(jīng)薄膜切開皮膚，以保護(hù)切口不被污染。切開皮膚和皮下脂肪層后，邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋并固定，僅顯露手術(shù)切口。凡與皮膚接觸的刀片和器械不應(yīng)再用，延長切口或縫合前再用70％乙醇消毒皮膚一次。手術(shù)中途因故暫停時(shí)，切口應(yīng)用無菌巾覆蓋。10.10正確傳遞物品和調(diào)換位置手術(shù)時(shí)不可在手術(shù)人員背后或頭頂方向傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)者或助手需要器械時(shí)應(yīng)由器械護(hù)士從器械升降臺側(cè)正面方向遞給。手術(shù)過程中，手術(shù)人員須面向無菌區(qū)，并在規(guī)定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身背對背地轉(zhuǎn)至另一位置。以防觸及對方背部不潔區(qū)。10.11沾染手術(shù)的隔離技術(shù)進(jìn)行胃腸道、呼吸道、宮頸等沾染手術(shù)時(shí)，切開空腔臟器前，先用紗布墊保護(hù)周圍組織，并隨時(shí)吸除外流的內(nèi)容物，被污染的器械和其他物品應(yīng)放在專放污染器械的盤內(nèi)，避免與其他器械接觸，污染的縫針及持針器應(yīng)在等滲鹽水中刷洗。全部沾染步驟完成后，手術(shù)人員應(yīng)用無菌水沖洗或更換無菌手套，盡減少污染的可能。10.12減少空氣污染、保持潔凈效果手術(shù)時(shí)門窗應(yīng)關(guān)閉，盡量減少人員走動(dòng)。手術(shù)過程中保持安靜，不高聲說話嬉笑，避免不必要的談話。盡量避免咳嗽、打噴嚏，不得巳時(shí)須將頭轉(zhuǎn)離無菌區(qū)。請他人擦汗時(shí)，頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)?？谡秩舫睗?，應(yīng)更換。若有參觀手術(shù)者，每個(gè)手術(shù)間參觀人數(shù)不宜超過2人，參觀手術(shù)人員不可過于靠近手術(shù)人員或站得過高，也不可在室內(nèi)頻繁走動(dòng)。無菌器械臺的建立評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則分值扣分原因得分準(zhǔn)備質(zhì)量15分1、規(guī)范更衣、洗手，戴帽子、口罩2、清潔器械車，按需求選擇無菌包3、物品齊全（如一次性無菌縫線、無菌物品單包，無菌液體等）4、物品擺放合理3354操作流程質(zhì)量70分2、無菌器械包置于器械臺中央3、檢查無菌包名稱、滅菌日期和標(biāo)識、包布（或外包裝）是否完整、干燥4、按順序打開無菌包，最后打開近身側(cè)一角5、使用無菌持物鉗或者消毒過的雙手打開內(nèi)層夾巾，檢查包內(nèi)滅菌化學(xué)指示物6、用無菌持物鉗夾取無菌縫線置于器械臺上7、倒無菌液體于無菌容器中，檢查液體名稱、濃度、有效期、瓶口有無松動(dòng)、液體有無混濁、沉淀、變質(zhì)（不可濺濕臺面）8、移動(dòng)無菌器械車時(shí)，器械護(hù)士不可手握邊欄，巡回護(hù)士不可觸及下垂的手術(shù)布單9、無菌臺上放置的無菌物品不可伸出器械臺邊緣以外，未經(jīng)消毒的手臂不可跨越無菌區(qū)55101055101010濺濕臺面扣5分全程質(zhì)量1、手術(shù)布單至少四層，臺面平整，物品擺放合理，四周下垂30cm2、無菌觀念強(qiáng)，操作熟練、規(guī)范，無菌物品無污染3、無菌持物鉗使用正確4、取無菌包規(guī)范，無污染555無菌器械臺建立的目的：1、建立無菌屏障，防止無菌手術(shù)器械及敷料再污染；2、加強(qiáng)手術(shù)器械管理，防止手術(shù)器械、敷料遺漏、遺失。注意事項(xiàng)：1、器械車放置位置與手術(shù)臺的角度應(yīng)呈鈍角；2、無菌操作時(shí)環(huán)境清潔，操作區(qū)域相對寬敞。器械護(hù)士工作無菌器械桌的準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)?zāi)康模鹤裱瓱o菌原則準(zhǔn)備手術(shù)器械；復(fù)習(xí)穿無菌手術(shù)衣及閉合式（無觸法）帶無菌手套的步驟。實(shí)驗(yàn)步驟：示教：20分鐘(一)備手術(shù)器械包、敷料包，檢查消毒日期。(二)術(shù)前15～20分鐘洗手，洗手前徒手打開無菌包第一層。(三)洗手后，徒手打開無菌包第二層。(四)穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。(五)打開無菌器械桌的第三層無菌單，做好整理、準(zhǔn)備工作。(六)檢查各種器械、敷料等物品是否齊全完好、檢查消毒指示條；將各種物品分類、順序放置。(七)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料和縫針數(shù)目，并記錄。無菌器械桌示意圖針盒中單彎盤巾鉗艾利斯蚊式鉗紗布大碗紗布墊吸引器管治療巾針盒中單彎盤巾鉗艾利斯蚊式鉗紗布大碗紗布墊吸引器管治療巾剪刀組織鑷大刀柄小刀柄學(xué)生回示：8分鐘；持物鉗持物鉗吸引器頭壓腸板腹腔拉鉤腹壁拉鉤甲狀腺拉鉤長短解剖鑷大號血管鉗中號血管鉗小號血管鉗持針器總結(jié)：2分鐘實(shí)驗(yàn)二清創(chuàng)縫合術(shù)【學(xué)時(shí)】實(shí)驗(yàn)練習(xí)3學(xué)時(shí)【目的要求】1．熟練掌握清創(chuàng)術(shù)的方法和技能操作要點(diǎn)；2．熟悉各種縫合方法，熟練掌握單結(jié)、方結(jié)和外科結(jié)的打結(jié)方式；3．熟悉換藥操作要點(diǎn)4．熟悉拆線操作要點(diǎn)【授課內(nèi)容】清創(chuàng)術(shù)(debridement)：一種在無菌操作條件下，對新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之變成清潔傷口，減少感染，促使傷口達(dá)到一期愈合的手術(shù)。1傷口分類1.1清潔傷口通常是指“無菌手術(shù)的切口，縫合后一般都達(dá)到一期愈后。1.2污染傷口是指傷后6－8小時(shí)內(nèi)，細(xì)菌僅存在傷口表面，但尚未發(fā)展成感染的傷口。1.3感染傷口包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍周圍皮膚常有紅腫。2.目的：對新鮮外傷創(chuàng)口進(jìn)行清理、最大限度減輕污染，使其接近無菌，從而預(yù)防創(chuàng)口感染。爭取縫合后的一期愈合。(已感染的創(chuàng)口忌施行清創(chuàng)術(shù))3.清創(chuàng)的原則3.1術(shù)前處理傷員危及生命的嚴(yán)重多發(fā)傷或復(fù)合傷3.2積極防治休克、失血、脫水和其它并發(fā)癥。3.3爭取時(shí)間，盡早清創(chuàng)。通常在傷后6—10小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)4.清創(chuàng)的步驟4.1清洗去污①用無菌紗布覆蓋傷口;②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩（用肥皂水、松節(jié)油），用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。4.2傷口的處理①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣;②檢查傷口，清除血凝塊和異物;③切除失去活力的組織;④必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織;⑤傷口內(nèi)徹底止血;⑥最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。4.3縫合傷口①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套;②按組織層次縫合創(chuàng)緣;③污染嚴(yán)重或留有死腔時(shí)應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。4.4傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。5.外科打結(jié)5.1外科打結(jié)的種類5.1.1.單結(jié)（halfhitch）是外科結(jié)扣的基本組成部分，易松脫、解開，僅用于暫時(shí)阻斷，如膽囊逆行切除暫時(shí)阻斷膽囊管，而永久結(jié)扎時(shí)不能單獨(dú)使用單結(jié)。5.1.2.方結(jié)（squareknot）因其結(jié)扎后較為牢固而成為外科手術(shù)中最常使用的結(jié)扣。它由兩個(gè)相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。5.1.3.三重結(jié)或多重結(jié)（extrahalfhitchonreefknot）在完成方結(jié)之后再重復(fù)一個(gè)或多個(gè)單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較重要的血管、張力較大的組織間縫合后的結(jié)扎。使用腸線或化學(xué)合成線等易于松脫的線打結(jié)時(shí)，通常需要作多重結(jié)。5.1.4.外科結(jié)（surgeonknot）在作第一個(gè)結(jié)時(shí)結(jié)扎線穿繞兩次以增加線間的接觸面積與摩擦力，再作第二結(jié)時(shí)不易松動(dòng)或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時(shí)而僅適用于結(jié)扎大血管。5.1.5.假結(jié)（falseknot）由同一方向的兩個(gè)單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不應(yīng)采用。5.1.6.滑結(jié)（slipknot）盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類似于方結(jié)，但是，由于操作者在打結(jié)拉線時(shí)雙手用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中尤其要注意避免。5.2打結(jié)的方法可分為單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法三種。5.2.1單手打結(jié)法簡單、迅速，左右兩手均可進(jìn)行，應(yīng)用廣泛，但操作不當(dāng)易成滑結(jié)。打結(jié)時(shí)，一手持線，另一手動(dòng)作打結(jié)，主要?jiǎng)幼鳛槟?、食、中三指。凡“持線”、“挑線”、“鉤錢”等動(dòng)作必須運(yùn)用手指末節(jié)近指端處，才能做到迅速有效。拉線作結(jié)時(shí)要注意線的方向。如用右手打結(jié)，右手所持的線要短些。此法適合于各部的結(jié)扎。5.2.2雙手打結(jié)法較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，雙手打結(jié)其方法較單手打結(jié)法復(fù)雜。除用于一般結(jié)扎外，對深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠、方便。此法適用于深部組織的結(jié)扎和縫扎。5.2.3器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，簡單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)有困難時(shí)。優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時(shí)間及不妨礙視線。其缺點(diǎn)是，當(dāng)有張力縫合時(shí)，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的辦法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助。5.3打結(jié)時(shí)注意事項(xiàng)及原則外科打結(jié)是外科手術(shù)的基本功，只有經(jīng)過長期不斷實(shí)踐，才能做到高質(zhì)量及高速度，才能體會到其不同條件下的應(yīng)變性及熟能生巧。原則及注意事項(xiàng)如下：5.3.1無論用何種方法打結(jié)，第一及第二結(jié)的方向不能相同，如果做結(jié)的方向錯(cuò)誤，即使是很正確的方結(jié)也同樣可能變成滑結(jié)，或者割線導(dǎo)致線折斷。相同方向的單結(jié)也易形成假結(jié)。要打成一方結(jié)，兩道打結(jié)方向就必須相反。開始第一結(jié)，縫線處于平行狀態(tài)，結(jié)扎后雙手交叉相反方向拉緊縫線，第二結(jié)，則雙手不交叉，如所示；若開始第一結(jié)在結(jié)扎前縫線已處交叉狀態(tài)，結(jié)扎后雙手不交叉，拉緊縫線，第二結(jié)結(jié)扎后雙手再交叉。當(dāng)然在實(shí)際打結(jié)的過程中，打結(jié)的方向可因術(shù)野及操作部位的要求而有范圍較小的方向性改變。但是這種改變，應(yīng)在小于90°的范圍內(nèi)；如果大小90°或接近180°，就會造成滑結(jié)或割線折斷線的可能。5.3.2兩手力均勻在打結(jié)的過程中，兩手的用力一定要均勻一致，這一點(diǎn)對結(jié)的質(zhì)量及安全性至關(guān)重要。否則，可能導(dǎo)致兩種可能：滑結(jié)；對結(jié)扎組織牽拉，由此可釀成撕裂、撕拖等。5.3.3打結(jié)線后收緊時(shí)要求三點(diǎn)（即兩手用力點(diǎn)與結(jié)扎點(diǎn)）成一直線，兩手的反方向力量相等，每一結(jié)均應(yīng)放平后再拉緊。如果未放平，可線尾交換位置，忌使之成銳角，否則稍一用力即被折斷，不能成角向上提拉，否則易使結(jié)扎點(diǎn)撕裂或線結(jié)松脫，應(yīng)雙手平壓使三點(diǎn)成一直線。5.3.4結(jié)扎時(shí)，兩手的距離不宜離線結(jié)處太遠(yuǎn)，特別是深部打結(jié)時(shí)，最好用一手指按線結(jié)近處，徐徐拉緊，用力緩慢、均勻。用力過猛或突然用力，均易將線扯斷或未扎緊而滑脫。5.3.5打第二結(jié)扣時(shí)，注意第一結(jié)扣不要松馳，必要時(shí)可用一把止血鉗壓住第一結(jié)扣處，待收緊第二結(jié)扣時(shí)，再移去止血鉗，或第一結(jié)扣打完后，雙手稍帶力牽引結(jié)扎線不松開也可。5.3.6打結(jié)應(yīng)在直視下進(jìn)行。以便根據(jù)具體的結(jié)扎部位及所結(jié)扎的組織，掌握結(jié)扎的松緊度，又可以使術(shù)者或其他手術(shù)人員了解打結(jié)及結(jié)扎的確切情況。即使對某些較深部位的結(jié)扎，也應(yīng)盡量暴露于直視下操作。但有時(shí)深部打結(jié)看不清，就要憑手的感覺打結(jié)，但這需要相當(dāng)良好的功底。5.3.7皮上組織盡量少結(jié)扎，利用血管鉗最前端來夾血管的斷裂口。最好與血管方向垂直夾住斷端，鉗夾組織要少，切不可作大塊鉗夾。因大塊結(jié)扎后將使組織壞死過多，術(shù)后全身和局部反應(yīng)較大。埋在組織內(nèi)的結(jié)扎線頭，在不引起松脫的原則下剪得越短越好。絲線、棉線一般留1~2mm，但如果為較大血管的結(jié)扎，保留線頭應(yīng)稍長；腸線保留3~4mm；不銹鋼絲保留5~6mm，并應(yīng)將“線頭”扭轉(zhuǎn)，埋入組織中；皮膚縫合后的結(jié)扎線的線頭留1cm，以便拆線。5.3.8打結(jié)時(shí)，要選擇質(zhì)量好的粗細(xì)合適的線。結(jié)扎前將線用鹽水浸濕，因線濕后能增加線間的摩擦力，增加拉力。干線易斷。6.正確剪線方法打完結(jié)剪線時(shí)，應(yīng)在直視下將剪刀尖端稍張開，沿拉緊的縫線滑到結(jié)扎處，剪刀頭稍向上傾斜，然后剪線。剪刀傾斜角度一般為25~45度，但取決于留下線頭的長短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長。7.縫合7．1縫合的步驟7.1．1分層并逐層縫合，否則易形成死腔，并發(fā)感染，不利愈合或?qū)е鹿δ苷系K。7.1.2對合整齊，邊緣靠攏。使得縫合兩側(cè)的寬度和深度適宜、針距恰當(dāng)均勻。7.1.3縫合打結(jié)時(shí)松緊適宜，過松，達(dá)不到縫合目的且易形成死腔；過緊，造成縫線對組織的壓榨，影響局部血液循環(huán)，愈合延遲，甚至致組織壞死。7.1.4根據(jù)術(shù)中情況選擇適宜的縫線。7.2縫合的類型單純間斷縫合法、雙重間斷縫合法（8字縫合）、單純連續(xù)縫合法、鎖邊縫合、減張縫合、內(nèi)翻縫合、外翻縫合等8.換藥8.1目的清除傷口的分泌物、異物、壞死組織，保持引流通暢，使肉芽組織健康生長，以利傷口愈合。8.2步驟8.2.1酒精棉球，由內(nèi)向外，清潔傷口周圍皮膚8.2.2鹽水棉球，由內(nèi)向外，清潔創(chuàng)面，

8.2.3處理傷口清創(chuàng)、肉芽、引流8.2.4敷料--凡士林紗條，紗布至少6-8層8.3注意事項(xiàng)8.3.1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，最好在換藥室進(jìn)行。8.3.2．清潔的傷口感染輕微感染嚴(yán)重--隔離傷口當(dāng)天有無菌手術(shù)時(shí)，術(shù)前—般不應(yīng)給感染傷口換藥。感染傷口換藥后，應(yīng)認(rèn)真洗手方可給另一患者換藥8.3.3．兩把鑷子不可接觸。8.3.4．高度傳染性傷口（氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等），執(zhí)行傷口隔離，穿隔離衣、戴手套、敷料焚燒。9.拆線9.1目的9.1.1依傷口愈合情況，手術(shù)部位，切口張力及全身營養(yǎng)狀況而定。9.1.2.頭、面、頸及陰囊部術(shù)后4～5天拆線。9.1.3.胸腹壁的縫線術(shù)后第7天。9.1.4.四肢手術(shù)切9～12天。9.1.5.對年老、體弱、營養(yǎng)不良及減張縫合者10～14天拆線，也可間斷拆線。9.1.6.傷口感染時(shí)，立即拆線。9.2操作方法9.2.1.取下切口上的敷料，用酒精由切口向周圍消毒皮膚一遍。9.2.2.用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。9.2.3.再用酒精消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。9.3注意事項(xiàng)9.3.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。9.3.2拆線方法正確，如避免使皮膚外部分縫線從傷口內(nèi)通過，以免增加感染機(jī)會。9.3.3使用剪刀時(shí)，應(yīng)將剪刀與皮膚平行插入縫線下面，可減少疼痛，但應(yīng)防止誤傷皮膚。實(shí)驗(yàn)三包扎【學(xué)時(shí)】實(shí)驗(yàn)練習(xí)3學(xué)時(shí)【目的要求】熟練掌握繃帶和三角巾包扎的方法【授課內(nèi)容】1.各部位三角巾包扎法三角巾制作簡單，使用方便，容易掌握包扎面積大。三角巾不僅是較好的包扎材料，還可作為固定夾板、敷料和代替止血帶使用。三角巾急救包使用方法是先把三角巾急救包的封皮撕開，然后打開三角巾，將其內(nèi)的消毒敷料蓋在傷口上，進(jìn)行包扎；還可將三角巾疊成帶狀、燕尾狀或連成雙燕尾狀和蝴蝶形等。這些形狀多用于肩部、胸部、腹股溝部和臀部等處的包扎。使用三角巾，兩底角打結(jié)時(shí)應(yīng)為外科結(jié)，比較牢固，解除時(shí)可將其一側(cè)，邊和其底角拉直，即可迅速地解開。1.1頭部包扎法①頭巾式包扎法：將三角巾底邊的中點(diǎn)放在眉間上部，頂角經(jīng)頭頂垂向枕后，再將底邊經(jīng)左右耳上向后拉緊，在枕部交叉，并壓住垂下的枕角再交叉繞耳上到額部拉緊打結(jié)。最后將頂角向上反掖在底邊內(nèi)或用安全針或膠布固定②腦組織膨出的包扎法：遇有腦組織從傷口膨出，不可壓迫包扎，要先用大塊消毒濕紗布蓋好，然后再用紗布卷成保護(hù)圈，套住膨醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供出的腦組織，再用三角巾包扎。③頭頂下頜包扎法：將三角巾底邊齊眉，頂角向后蓋頭上，兩底角經(jīng)兩耳上緣拉向頭后部，在枕部交叉壓住頂角，再經(jīng)兩耳垂下向前拉，一底角包繞下頜到對側(cè)耳垂前下，與另一底角十字交叉后，又分別經(jīng)兩耳前上提到頭頂打結(jié)，再將頂角反折到頭頂部，與兩底角相遇打結(jié)1.2面部包扎法①單側(cè)面部包扎法：將三角巾對折雙層，一手將頂角壓在傷員健側(cè)眉上，另一手將底邊的一半經(jīng)耳上繞到頭后，用底角與頂角打結(jié)，然后將底邊的另一半反折向下包蓋面部，并繞頦下用底角與頂角在耳上打結(jié)。②面具式包扎法：用于廣泛的面部損傷或燒傷。方法是將三角巾的頂部打結(jié)后套在下頦部，罩住面部及頭部拉到枕后，將底邊兩端交叉拉緊后到額部打結(jié)，然后在口、鼻、眼部剪孔、開窗。1.3眼部包扎法①單眼包扎法：將三角巾醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供折成四指寬的帶狀巾，以三分之二向下斜放在傷眼上，將下側(cè)較長的一端經(jīng)枕后繞到額前壓住上側(cè)較短的一端后，長端繼續(xù)沿著額部向后繞至健側(cè)顳部，短端反折環(huán)繞枕部至健側(cè)顳部與長端打結(jié)。②雙眼包扎法：將三角巾折成四指寬的帶狀巾，將中央部蓋在一側(cè)傷眼上，下端從耳下繞到枕后，再經(jīng)對側(cè)耳上至眉間上方壓住上端，繼續(xù)繞過頭部到對側(cè)耳前，將上端反折斜向下，蓋住另一傷眼，再繞耳下與另一端在對側(cè)耳上或枕后打結(jié)，也可用帶狀巾作交叉法包扎。雙眼包扎法還可用三角巾折疊成四指寬的帶狀巾橫向繞頭兩周，于一側(cè)打結(jié)1.4胸背部包扎法①一側(cè)胸部傷包扎法：傷在右胸，就將三角巾的頂角放在右肩上，然后把左右底角從兩腋窩拉過到背后（左邊要長一些）打結(jié)。再把頂角拉過肩部與雙底角結(jié)系在一起?；蚶庙斀切c其打結(jié)。如果是左胸，就把頂角放在左肩上。使用在左背和右背也和胸部一樣，不過其結(jié)應(yīng)打在胸前。②全胸部包扎法：用一個(gè)大三角巾的頂角在中間直向剪開約25～30厘米，分別放在頸部左右兩邊，然后把基底的左右兩角在背后打一半結(jié)，再把本結(jié)兩角上提和頂角撕開的兩頭相結(jié)。1.5肩部包扎法先把三角巾的中央放于肩部，頂角向頸部，底邊折達(dá)二橫指寬橫放在上臂上部，兩端繞上臂在外側(cè)打結(jié)，然后把頂角拉緊經(jīng)背后繞過對側(cè)腋下拉向傷側(cè)腋下，借助系帶與兩底角打結(jié)。1.6腹部包扎法把三角巾橫放在腹部，將頂角朝下，底邊置于臍部，拉緊底角至圍繞到腰后打結(jié)，頂角經(jīng)會陰拉至臀部上方，用底角余頭打結(jié)。此法也可包扎臀部，不同的是頂角和左右兩底角在腹部打結(jié)。1.7單側(cè)臀部包扎法將三角巾置于大腿外側(cè)，中間對著大腿根部，將頂角系帶圍繞纏扎，然后將下邊角翻上拉至健側(cè)髂嵴部與前角打結(jié)。1.8四肢包扎法①前臂及上臂包扎醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)學(xué)員熊太郎提供法：此法用于上股大面積損傷，如燒傷等。將三角巾一底角打結(jié)后套在傷手上，結(jié)留余頭稍長些各用，另一底角沿手臂后側(cè)拉到對側(cè)肩上，頂角包裹傷肢，前臂曲至胸前，拉緊兩底角打結(jié)，并起到懸吊作用。②手部包扎法：將傷手平放在三角巾中央，手指指向頂角，底邊橫于腕部，再把頂角折回拉到手背上面，然后把左右兩底角在手掌或手背交叉地向上拉到手腕的左右兩側(cè)纏繞打結(jié)③盡部包扎法：與手的包扎法相似。④小腿及以下部位包扎法：腳朝向三角巾底邊，把腳放近底角底邊一側(cè)，提起頂角與較長一側(cè)的底角交叉包裹，在小腿打結(jié)，再將另一底角折到足背，繞腳腕與底邊打結(jié)。⑤膝部包扎法：根據(jù)傷情把三角巾折達(dá)成適當(dāng)寬度的帶狀巾，將帶的中段斜放在傷部其兩端分別壓住上下兩邊，兩端于膝后交叉，一端向上，一端向下，環(huán)繞包扎，在膝后打結(jié)，呈“8”字形。⑥1.9三角巾懸臂帶①大懸臂帶將前臂屈曲用三角巾懸吊于胸前，叫懸臂帶，用于前臂損傷和骨折。方法是將三角巾放于健側(cè)胸部，底邊和軀干平行，上端越過肩部，頂角對著傷臂的肘部，傷臂彎成直角放在三角巾中部，下端繞過傷臂反折越過傷側(cè)肩部，兩端在頸后或側(cè)方打結(jié)。再將頂角折回，用別針固定②小懸臂帶將三角巾折達(dá)成帶狀吊起前臂的前部（不要托肘部），適用于肩關(guān)節(jié)損傷、鎖骨和肱骨骨折。2繃帶包扎環(huán)行包扎：適宜于肢體粗細(xì)均勻處的傷口回返包扎：適宜于頭部、肢體末端（斷肢）8字包扎；適宜于手掌、踝部、關(guān)節(jié)處螺旋包扎：適宜于肢體、軀干部位螺旋反折包扎：適宜于粗細(xì)不一的前臂、小腿實(shí)驗(yàn)四外科常用護(hù)理技術(shù)【學(xué)時(shí)】實(shí)驗(yàn)練習(xí)3學(xué)時(shí)【目的要求】1．掌握氣管插管的方法2.了解乳腺癌、甲狀腺癌的手術(shù)過程【授課內(nèi)容】1氣管插管:將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。1.1目的和作用緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過程中的重要措施。氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù),是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一,是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能,對搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物,防止異物進(jìn)入呼吸道,保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣,防止患者缺氧和二氧化碳潴留氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。1.2插管的指征緊急氣管插管的指征:①患者自主呼吸突然停止;②不能滿足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者;③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者;④存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者;⑤急性呼吸衰竭;⑥中樞性或周圍性呼吸衰竭。1.3禁忌癥1.3.1喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。1.3.2巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。1.3.3如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。1.4注意事項(xiàng)（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。（2）防止牙齒脫落誤吸術(shù)前應(yīng)檢查患者有無義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。（3）防止氣囊滑脫。如果導(dǎo)管與氣囊分開，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。（4）檢查導(dǎo)管的位置。應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。（5）防止插管意外氣管插管時(shí)，尤其是在挑起會厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測，備好急救藥和器械。2.觀看錄像，了解乳房癌、甲狀腺癌的手術(shù)過程，講解術(shù)中配合要點(diǎn)，結(jié)合病例討論，術(shù)后并發(fā)癥，如何預(yù)防及治療。檢查：喉鏡、氣管導(dǎo)管等設(shè)備的性能；患者有無義齒檢查：喉鏡、氣管導(dǎo)管等設(shè)備的性能；患者有無義齒患者體位：頭后仰，使口、咽、喉處于同一直線麻醉：經(jīng)靜脈給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物暴露聲門：左手持喉鏡，右手將患者上、下齒分開，將喉鏡葉片沿口腔右口角置入，將舌體推向左側(cè)，即可見到懸雍垂。再繼續(xù)進(jìn)入，可見到會厭，將喉鏡放置于會厭根部向上提起，顯露聲門插管：右手持氣管導(dǎo)管，對準(zhǔn)聲門，立即撥出管芯，插入3～5cm（氣囊越過聲門即可），置入牙墊，退出喉鏡，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5～7m1檢查：壓迫胸廓，導(dǎo)管口有氣流；有自主呼吸者導(dǎo)管內(nèi)壁有氣霧；聽診雙肺，聞及對稱呼吸音；氧合好連接固定：用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊固定。亦可連接麻醉機(jī)及氧氣實(shí)驗(yàn)五普外科醫(yī)療護(hù)理見習(xí)【學(xué)時(shí)】臨床護(hù)理見習(xí)6學(xué)時(shí)【目的要求】1．掌握甲亢病人手術(shù)前的護(hù)理問題及護(hù)理措施。2．掌握甲亢病人手術(shù)后的護(hù)理問題及護(hù)理措施，尤其是甲亢病人手術(shù)后的主要并發(fā)癥的護(hù)理。3．熟悉乳房的檢查方法，急性乳房炎的表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點(diǎn)。。4．掌握乳癌的表現(xiàn)、治療方法。5．熟悉乳癌病人圍手術(shù)期的護(hù)理問題及護(hù)理措施。6．熟悉胃十二指腸疾病的表現(xiàn)、處理原則。7．掌握胃十二指腸疾病病人手術(shù)前后的護(hù)理問題及護(hù)理措施,尤其是手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理。8．熟悉直腸肛管常見疾病的表現(xiàn)、處理原則。9．掌握結(jié)腸、直腸癌病人手術(shù)前及手術(shù)后的護(hù)理問題及護(hù)理措施?！臼谡n內(nèi)容】1.見習(xí)步驟1.1先由帶見習(xí)教師講一下本次見習(xí)的見習(xí)目標(biāo)、見習(xí)內(nèi)容和時(shí)間安排、見習(xí)重點(diǎn)與注意事項(xiàng)等，然后將見習(xí)同學(xué)分組，講明每組去見習(xí)的病人的病房、房間號和床號。1.2見習(xí)同學(xué)按分組和病人床號去病人床邊詢問病史和進(jìn)行查體。帶見習(xí)教師巡視各小組，了解各小組同學(xué)問病史和查體的情況及存在的問題，及時(shí)補(bǔ)充詢問病史中之不足和遺漏、糾正查體中錯(cuò)誤、向同學(xué)講解病人陽性體征等。1.3各小組同學(xué)根據(jù)病史、體征等資料，提出診斷、診斷依據(jù)、需要鑒別的疾病、進(jìn)一步做哪些檢查幫助確診和鑒別及治療原則。1.4帶見習(xí)教師將同學(xué)集中起來，由同學(xué)匯報(bào)病歷，然后帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行病歷分析和討論。1.5教師帶領(lǐng)同學(xué)去觀看人工肛門的具體護(hù)理措施等，邊看邊講解其臨床應(yīng)用和注意事項(xiàng)等。1.6帶見習(xí)教師對本次見習(xí)進(jìn)行總結(jié)，指出同學(xué)在問病史、體檢、診斷和病歷討論等中存在的問題和如何解決的辦法及注意事項(xiàng)，講明對書寫病歷的要求和下次見習(xí)目標(biāo)等。2.見習(xí)方法2.1帶見習(xí)教師可根據(jù)見習(xí)同學(xué)人數(shù)、病人、病種等進(jìn)行分組，可安排在病房、門診、急診室等處見習(xí)?？捎赏瑢W(xué)自己問病史和查體，也可由帶見習(xí)教師帶領(lǐng)同學(xué)問病史和查體等。總之，帶見習(xí)形式和方法有多種，帶教教師可根據(jù)具體情況靈活掌握，以達(dá)到見習(xí)見習(xí)目標(biāo)和提高學(xué)生臨床技能為目的。2.2同學(xué)分組到病人面前問病史和查體前，要做好充分地準(zhǔn)備工作，要做好病人的思想工作，解除病人的顧慮，要體貼和照顧好病人，取得病人的充分合作，以保證所問病史的可靠性和查體時(shí)病人能很好地配合。2.3每個(gè)小組在接觸病人前要分好工，一人負(fù)責(zé)問病史，一人負(fù)責(zé)體檢、一人負(fù)責(zé)記錄、匯報(bào)病歷等，以保證有條不紊、全面系統(tǒng)地進(jìn)行詢問病史和體格檢查。2.4問病史、體檢和寫病歷等既要全面、系統(tǒng)、完整，又要重點(diǎn)突出。例如：①問好和寫好主要癥狀(主訴)②問明和弄清是急性病還是慢性病?是輕型還是重型?表現(xiàn)是否典型等；這些對診斷和治療都非常重要。③問病史要以癥狀對診斷和鑒別診斷的價(jià)值為主，體檢也是在全面系統(tǒng)的基礎(chǔ)上注重體征對診斷和鑒別診斷的價(jià)值。對于診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值的癥狀和體征即使該病人沒有也要在病歷上體現(xiàn)出來；病人主動(dòng)講述的常是病人就診的過程，癥狀的診斷和鑒別診斷是靠醫(yī)生主動(dòng)問病人才能獲得。體征本身就是通過醫(yī)生客觀檢查發(fā)現(xiàn)的。正確地、全面地、系統(tǒng)地進(jìn)行問診和體檢是長期認(rèn)真臨床實(shí)踐培養(yǎng)出來的。2.5匯報(bào)病歷要簡明扼要。匯報(bào)病歷要從病人性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查等所獲得的全部資料中找出對診斷、鑒別診斷和治療等有用的資料。對于診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值的癥狀和體征等，即使該病人沒有也要講明。2.6病歷分析或討論要有針對性和重點(diǎn)，要培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析的能力。不要貪多求全，更不要搞成小講座。3.見習(xí)內(nèi)容3.1腹外疝重要知識點(diǎn)：3.1.2腹外疝的概念，形成因素及病理和類型，3.1.2腹股溝區(qū)的解剖，包括腹股溝管，直疝三角和股管等部位。3.1.3臨床技能要點(diǎn)：腹股溝疝的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療方法。3.1.4討論議題：形成腹外疝的二大因素。腹股溝區(qū)的解剖情況。腹股溝斜疝和直疝的鑒別診斷股疝的臨床特點(diǎn)和治療方法。腹股溝疝的各種手術(shù)方法和各自適應(yīng)癥及術(shù)后治療原則。了解腹股溝疝非手術(shù)治療的適應(yīng)癥和觀察的具體內(nèi)容。3.2腹部損傷3.2.1重要知識點(diǎn)：腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，空腔臟器損傷破裂的臨床特點(diǎn)，腹膜炎的發(fā)病特點(diǎn)。3.2.2臨床技能要點(diǎn)：腹外傷、腹膜炎診斷方法。 實(shí)質(zhì)性臟器損傷，空腔臟器損傷的臨床特點(diǎn)及它們的治療原則。3.2.3討論議題：腹部閉合性損傷的診斷要點(diǎn)：①有關(guān)發(fā)病情況（病史）在診斷損傷的部位，那一種臟器損傷及性質(zhì)起了什么作用？②診斷性腹腔穿刺在急腹癥中地位和作用？③腹外傷的診斷關(guān)鍵是什么？腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的主要臨床特點(diǎn)是什么？肝脾破裂的臨床表現(xiàn)及處理原則。胃腸穿孔的主要臨床表現(xiàn)及處理原則？盆腔殘瘤膿腫的臨床表現(xiàn)及如何早期處理。3.3胃腸疾病3.3.1重要知識點(diǎn)：胃十二指腸潰瘍的外科手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)原則和手術(shù)方式。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性出血，疤痕出門梗阻的臨床表現(xiàn)。胃癌的病理特征，轉(zhuǎn)移方式。3.3.2臨床技能要點(diǎn)：潰瘍病早期診斷。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性出血，疤痕出門梗阻的診斷。3.3.3討論議題：胃十二指腸潰瘍的外科手術(shù)適應(yīng)癥。胃大部切除術(shù)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療胃十二指腸潰瘍的理論依據(jù)。潰瘍病的各種并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及其特點(diǎn)。由于胃與十二指腸潰瘍病因不同，其手術(shù)適應(yīng)癥和方法有哪些不同？潰瘍病出血與胃癌出血的鑒別診斷。初步掌握胃大部切除后的胃腸吻合方式及各自適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。胃大部切除的手術(shù)常見并發(fā)癥。胃癌淋巴結(jié)廓清術(shù)R2，R2+1，R3。3.4腸疾病3.4.1重要知識點(diǎn)：腸梗阻的病因分類及病理生理的變化。腸梗阻臨床診斷思路，各種腸梗阻X片的表現(xiàn)和治療原則。結(jié)腸腫瘤的臨床表現(xiàn)，左右半結(jié)腸腫瘤的特點(diǎn)。結(jié)腸腫瘤的常用輔助檢查、X片表現(xiàn)臨床診斷及治療原則。3.4.2臨床技能要點(diǎn)：機(jī)械性腸梗阻病人的腸形、蠕動(dòng)波、腸鳴音腹部平片、結(jié)腸鏡報(bào)告、B超、CT3.4.3討論議題：機(jī)械性腸梗阻，尤其是絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。如何診斷機(jī)械性腸梗阻，如何鑒別絞窄性或單純性腸梗阻。腸梗阻的治療原則。結(jié)腸腫瘤的早期診斷和手術(shù)切除治療范圍。區(qū)別機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。腸梗阻的綜合治療。腸梗阻的分類。3.5.1重要知識點(diǎn)：肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔、直腸息肉的臨床表現(xiàn)和診斷要求及治療原則。直腸癌的臨床表現(xiàn)和早期診斷和手術(shù)治療原則。3.5.2臨床技能要點(diǎn)：直腸指檢方法3.5.3討論議題：直腸肛管的檢查方法。鮮血便的鑒別診斷。肛周膿腫的發(fā)病因素和診斷方法。痔的分類及處理原則。直腸癌的臨床表現(xiàn)和早期診斷的方法及治療的原則。4.注意事項(xiàng)4.1首先要牢固樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，使見習(xí)學(xué)生不單要看到疾病，更重要的是要看到病人。以高度的責(zé)任感、同情心和實(shí)事求是的作風(fēng)，滿腔熱情地對待病人。4.2正確診斷是合理治療的依據(jù)。雖然近年來實(shí)驗(yàn)室和其他檢查技術(shù)有了很大發(fā)展，但完整的病史搜集和體格檢查仍是臨床診斷的基礎(chǔ)。克服學(xué)生只重視現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室和其他檢查技術(shù)對診斷的價(jià)值而忽視完整病史和體檢仍是診斷的基礎(chǔ)。4.3問病史時(shí)學(xué)生要開動(dòng)腦筋、想方設(shè)法在癥狀鑒別診斷上下功夫，克服只記錄病人診治過程或問不出病史的錯(cuò)誤。4.4體格檢查要注意學(xué)生查體是否全面、正確。心、肺、肝、脾以及外科情況是體檢的重要項(xiàng)目，一定要仔細(xì)、認(rèn)真地檢查?？朔行╉?xiàng)目未檢查卻寫入病歷這種弄虛作假的錯(cuò)誤現(xiàn)象。4.5在病歷分析和病歷討論時(shí)，克服不結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)的分析或討論。實(shí)驗(yàn)六肝膽外科醫(yī)療護(hù)理見習(xí)【學(xué)時(shí)】臨床護(hù)理見習(xí)6學(xué)時(shí)【目的要求】1.熟悉常見膽道疾病的病因、表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處理原則。2.掌握T管引流的護(hù)理。3.熟悉門脈高壓癥的病理、表現(xiàn)、診斷方法、處理原則。4.掌握門脈高壓癥病人的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理。5.熟練掌握肝癌的處理措施和護(hù)理措施?！臼谡n內(nèi)容】見習(xí)方法、步驟及注意事項(xiàng)同實(shí)驗(yàn)五。見習(xí)內(nèi)容1肝臟疾病1.1重要知識點(diǎn)：肝膿腫的診斷、鑒別診斷和治療，原發(fā)性肝癌的診斷、鑒別診斷及治療。1.2臨床技能要點(diǎn)：肝腫大體格檢查，閱讀有關(guān)化驗(yàn)單（AFP等）B超、CT、MRI、DSA等。1.3討論議題：肝癌病理分類。肝癌的診斷方法。肝癌的治療方法。細(xì)菌性肝膿腫的病因。細(xì)菌性肝膿腫的治療方法。阿米巴肝膿腫的手術(shù)適應(yīng)癥。阿米巴肝膿腫的診斷。2.膽道疾病2.1重要知識點(diǎn)：急性膽囊炎、膽石癥、急性化膿性膽管炎診斷和手術(shù)適應(yīng)癥。。2.2臨床技能要點(diǎn)：墨菲氏癥、膽道三聯(lián)癥和五聯(lián)癥檢查方法，“T”型管放置和拔除。2.3討論議題：膽固醇和膽色素結(jié)石的病因。膽道正常解剖值。膽總管切開探查的指征。急性化膿膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。膽道疾病的并發(fā)癥。3.胰腺疾病3.1重要知識點(diǎn)：急性壞死性胰腺炎的病因，病理、診斷和治療。胰腺占位性疾病診斷和治療。3.2臨床技能要點(diǎn)：急性壞死性胰腺炎的診斷和治療。胰腺占位性疾病診斷和治療。閱讀化驗(yàn)單、B超、CT、MRI、DSA片。3.3討論議題：胰腺的解剖生理。急性胰腺炎有哪些臨床表現(xiàn)。胰腺占位性病變的診斷。胰腺癌的治療。胰頭癌與壺腹部周圍癌的診斷和常用Child，Wipple和Cattel手術(shù)方式。4.門脈高壓癥4.1重要知識點(diǎn)：掌握門靜脈高壓癥的病因，病理生理、診斷和治療。4.2臨床技能要點(diǎn)：肝、脾腫大的體檢，展示三腔二囊管，演示操作，指導(dǎo)學(xué)生閱讀食道靜脈曲張X片。4.3討論議題：門靜脈與腔靜脈系之間的四個(gè)交通支。門靜脈高壓癥的病理。何謂竇前和竇后性阻塞。門靜脈的正常壓力。門靜脈高壓癥的診斷方法。三腔二囊管的使用方法。食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療。斷流術(shù)與分流術(shù)的適應(yīng)癥。臨床常用斷流與分流的幾種方法。門靜脈高壓癥施行脾切除的手術(shù)適應(yīng)癥。實(shí)驗(yàn)七腦外科醫(yī)療護(hù)理見習(xí)【學(xué)時(shí)】臨床護(hù)理見習(xí)6學(xué)時(shí)【目的要求】1.掌握神經(jīng)外科疾病的病史詢問、體格檢查。2.掌握顱內(nèi)壓增高，顱腦損傷的機(jī)理、臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則。3.熟悉神經(jīng)外科常見病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。4.了解顱內(nèi)占位病變、脊髓壓迫癥的診斷和治療原則。5.了解神經(jīng)外科常見的輔助檢查。如CT、MRI、DSA等。【授課內(nèi)容】見習(xí)方法、步驟及注意事項(xiàng)同實(shí)驗(yàn)五。見習(xí)內(nèi)容1.重點(diǎn)知識點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高與顱腦損傷的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.臨床技能要點(diǎn)：2.1掌握神經(jīng)外科疾病的病史詢問、體格檢查。2.2熟悉神經(jīng)外科常見病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。3.討論議題：3.1腦挫裂傷與顱內(nèi)血腫的鑒別？3.2什么叫中間清醒期？什么叫逆行性遺忘？3.3顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)？3.4腦疝形成機(jī)制？腦疝搶救具體措施？3.5硬腦膜外、硬腦膜下血腫典型CT表現(xiàn)？3.6典型硬腦膜外血腫的臨床表現(xiàn)？實(shí)驗(yàn)八胸外科醫(yī)療護(hù)理見習(xí)【學(xué)時(shí)】臨床護(hù)理見習(xí)3學(xué)時(shí)【目的要求】1.掌握常見胸部外傷的臨床表現(xiàn)、診斷方法、處理原則。2.掌握肺癌的病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)指征、治療原則。3.了解食管癌的早期臨床表現(xiàn)、診斷方法、處理原則。4.了解常見先心病的臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療原則