項(xiàng)常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

第一部分常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)鋪床法（備用床）序號(hào)流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估床單位設(shè)施是否齊全，功能是否正常23用物準(zhǔn)備=1\*GB2⑴護(hù)士：洗手，戴口罩=2\*GB2⑵用物準(zhǔn)備：床、床墊、護(hù)理車上備床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底單（大單/床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套=3\*GB2⑶環(huán)境：清潔、通風(fēng)、病室無(wú)患者進(jìn)餐或進(jìn)行治療2244操作（1）攜用物至床旁，移開(kāi)床旁桌與床旁椅（2）檢查床墊或根據(jù)需要翻轉(zhuǎn)床墊，清掃床墊，將床褥平鋪與床墊上（3）鋪底單大單法（32分）=1\*GB3①將大單橫、縱中線對(duì)齊床面橫、縱中線與床褥上，同時(shí)向床頭，床尾一次打開(kāi),將靠近護(hù)士一側(cè)大單向近側(cè)下拉散開(kāi)，將遠(yuǎn)離護(hù)士一側(cè)大單向遠(yuǎn)側(cè)散開(kāi)鋪大單床頭：護(hù)士移至床頭將大單散開(kāi)平鋪于床頭鋪近側(cè)床頭角：右手托起床頭一角，左手伸過(guò)床頭中線將大單折入床墊下，扶持床頭角做角：右手將大單邊緣提起使大單側(cè)看呈等邊三角形平鋪于床面，將位于床頭側(cè)方的大單塞于床墊下，再將床面上的大單拉于床緣;同法鋪近側(cè)另一床尾角護(hù)士移至床中間處，兩手下拉大單中部邊緣，塞于床墊下移至床對(duì)側(cè)，同法鋪對(duì)側(cè)大單床褥罩法（32分）將床褥罩橫、縱中線對(duì)齊面橫、縱中線放于床褥上，依次將床褥罩打開(kāi)按對(duì)側(cè)床頭、近側(cè)床尾、對(duì)側(cè)床尾、近側(cè)床尾的順序分別將床褥罩套在床褥和床墊上鋪棉被或毛毯將被套橫、縱中線對(duì)齊床面橫、縱中線放于大單上，向床頭側(cè)打開(kāi)被套，使被套上端距床頭15cm，再向床尾側(cè)打開(kāi)被套并拉平將近側(cè)被套向近側(cè)床緣下拉散開(kāi)，將遠(yuǎn)側(cè)被套向遠(yuǎn)側(cè)床緣散開(kāi)將被套尾部開(kāi)口端的上層打開(kāi)至1/3處將胎棉放于被套尾端開(kāi)口出，胎棉底邊與被套開(kāi)口邊緣齊平套被套：拉棉胎上緣中部至被套被頭中部，充實(shí)遠(yuǎn)側(cè)棉胎角于被套頂角處，展開(kāi)遠(yuǎn)側(cè)棉胎，平鋪于被套內(nèi)充實(shí)近側(cè)棉胎角于被套頂角處，展開(kāi)近側(cè)棉胎，平鋪于被套內(nèi)護(hù)士移至床尾中間處，一手持被套下層底邊中點(diǎn)、棉胎底邊中點(diǎn)、被套上層底邊中點(diǎn)于一點(diǎn)，一手展平一側(cè)棉胎；兩手交換，展平另一側(cè)棉胎，拉平蓋被系好被套尾端開(kāi)口處系帶折被筒：護(hù)士移至左側(cè)床頭，平齊遠(yuǎn)側(cè)床緣內(nèi)折遠(yuǎn)側(cè)蓋被，再平齊近側(cè)床緣內(nèi)折近側(cè)蓋被將蓋被兩側(cè)平齊兩側(cè)床緣內(nèi)折成被筒狀，將蓋被尾端塞于床墊下套枕套：將枕套套于枕芯外，并橫放于床頭蓋被上移回床旁桌、床旁椅464224668412202224442222245處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置26洗手流動(dòng)水洗手27評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全原則床鋪舒適、安全、實(shí)用、耐用24【注意事項(xiàng)】符合鋪床的實(shí)用、耐用、舒適、安全原則。4.枕頭平整,充實(shí)，開(kāi)口背門。2.床單中縫與床中線對(duì)齊，四角平緊，緊扎。5.注意省時(shí)、節(jié)力、病室及患者床單位環(huán)境整潔、美觀。3.被頭充實(shí)，蓋被平整、兩邊內(nèi)折對(duì)稱。6.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行治療或進(jìn)餐。二、鋪床法（暫空床）【目的】供新住院患者或暫離床活動(dòng)的患者使用。保持病房整潔?！居梦餃?zhǔn)備】床、床墊、護(hù)理車上備床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底單（大單/床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要時(shí)備橡膠單/一次性墊單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估向患者解釋鋪暫空床的目的了解患者是否可以暫時(shí)離床活動(dòng)或外出檢查223準(zhǔn)備護(hù)士：洗手，戴口罩用物：備齊并檢查用物，放置合理環(huán)境：清潔、通風(fēng)、病室無(wú)患者進(jìn)餐或進(jìn)行治療2244操作改備用床為暫空床將床旁椅移至床尾處，將枕頭放于椅面上將備用床的蓋被上段向內(nèi)折1/4然后扇形三角折于床尾將枕頭放回床頭移回床旁椅鋪暫空床操作方法同鋪備用床步驟（1）～（2）護(hù)士于右側(cè)床頭，將備用床的蓋被上端向內(nèi)折1/4，然后扇形三角折于床尾，并使之平齊將枕套套于枕芯外，并橫放于床頭移回床旁桌、床旁移4422504245處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置46洗手流動(dòng)水洗手27評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全原則床鋪舒適、安全、實(shí)用、耐用44【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者鋪暫空床的目的。2.指導(dǎo)患者上床、下床的方法?！咀⒁馐马?xiàng)】同備用床。2.用物準(zhǔn)備。3.患者上床、下床方便。三、鋪床法（麻醉床）【目的】便于接收和護(hù)理麻醉手術(shù)后的患者。2.是患者安全、舒適、預(yù)防并發(fā)癥。3.避免床上用物被污染，便于更換?！居梦餃?zhǔn)備】床上用物：床、床墊、護(hù)理車上備床褥、棉胎或毛毯、枕芯、底單（大單/床褥罩）、被套、枕套、床刷及一次性刷套，必要時(shí)備橡膠單、中單或一次性墊單。麻醉護(hù)理盤內(nèi)備：開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板、口咽管、牙墊、治療碗、鑷子、氧氣導(dǎo)管或鼻塞、吸痰導(dǎo)管、棉簽、紗布或紙巾、治療巾、電筒、彎盤、膠布。另備輸液架、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、吸引器、氧氣裝置；護(hù)理記錄單、筆等。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估了解患者的診斷、病情、手術(shù)和麻醉方式術(shù)后需要的搶救或治療物品等443準(zhǔn)備護(hù)士：洗手，戴口罩用物：核對(duì)、備齊、放置合理環(huán)境：清潔、通風(fēng)、病室無(wú)患者進(jìn)餐或進(jìn)行治療2444操作操作方法同鋪備用床步驟（1）～（3)鋪大單法鋪橡膠單和中單于床中部或床尾部鋪一橡膠單和中單，余下部分塞于床墊下于床頭鋪另一橡膠單和中單，余下部分塞于床墊下護(hù)士轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，鋪好橡膠單和中單套好被套，方法同備用床步驟護(hù)士于床尾將蓋被底端系帶系好，齊床尾內(nèi)折整齊將背門一側(cè)蓋被塞于床墊下，對(duì)齊邊緣將近門一側(cè)蓋被邊緣向上反折，對(duì)齊床緣將蓋被三折疊于背門一側(cè)套好枕套，橫立于床頭移回床旁桌、床旁椅將麻醉護(hù)理盤防止于床旁桌上，其他物品按需要放置20422202224465處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置26洗手流動(dòng)水洗手27評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和節(jié)力、安全的原則床旁舒適、安全、實(shí)用、耐用44【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬去枕平臥的方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】同備用床。2.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免直接接觸患者皮膚。3.護(hù)理術(shù)后患者的用物齊全，患者能及時(shí)得到搶救和護(hù)理。四、鋪床法臥床患者更換床單【目的】保持床單位清潔，使患者感覺(jué)舒適。預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。保持病室整潔、美觀。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備清潔大單、墊單、被套、枕套、床刷及床刷套，洗手液、污物袋、必要時(shí)備清潔衣褲及便器；用物按使用順序放置，另備屏風(fēng)。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋了解患者病情，意識(shí)，生命體征，有無(wú)肢體活動(dòng)受限，心理反應(yīng)及合作程度有無(wú)引流管、傷口、二便失禁等床腳剎車是否固定良好24423準(zhǔn)備護(hù)士：取下手表，洗手，戴口罩用物：備齊并檢查用物i，放置合理患者：了解操作的目的、注意事項(xiàng)、情緒穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)環(huán)境：整潔、安全、病室內(nèi)無(wú)患者進(jìn)行治療、進(jìn)餐22424更換床單攜用物至床旁，核對(duì)解釋關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，按需要協(xié)助患者使用便器移開(kāi)床旁桌、椅，搖平床頭及床尾（根據(jù)病情）打開(kāi)對(duì)床護(hù)欄，松開(kāi)床位蓋被，協(xié)助患者翻身至對(duì)側(cè)，背向護(hù)士，遮蓋好患者。并正確指導(dǎo)患者配合的方法松開(kāi)近側(cè)各層床單，依次卷墊單、大單于患者身下；清掃床褥；鋪清潔大單的中線與病床中線對(duì)齊，打開(kāi)近護(hù)士側(cè)大單，按鋪床法鋪好。大單另一半正面向內(nèi)卷入患者身下；上鋪清潔墊單協(xié)助患者翻身面向護(hù)士，打開(kāi)近側(cè)床護(hù)欄，并正確指導(dǎo)患者配合的方法護(hù)士轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，松開(kāi)各層床單，撤去污墊單、大單置污物袋；清掃床褥；按鋪床法鋪好清潔大單、墊單協(xié)助患者取舒適體位444466445換被套松開(kāi)被筒，解開(kāi)被尾系帶，將清潔被套正面向外鋪于蓋被上將棉胎在污被套內(nèi)豎折后拉出，按‘s’形折疊，套入清潔被套卷入污被套放污物袋中；并正確指導(dǎo)患者配合的方法整理蓋被，折成被筒，為患者蓋好，被尾向內(nèi)折與床尾齊44446換枕套一手托注患者頭部，一手將枕頭撤出，去下枕套于污物袋中套好枕套、兩腳平整，開(kāi)口背門置于患者頭下按需搖起床頭或床尾支架2227處置移回床旁桌、椅開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫觀察病情，詢問(wèn)需要污單送洗，用物歸位、垃圾分類正確處置22228洗手流動(dòng)水洗手29評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全原則床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求保護(hù)患者意識(shí)強(qiáng)，各種引流管位置妥當(dāng)患者/家屬能夠知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者操作的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)；如感覺(jué)不適時(shí)及時(shí)告知護(hù)士，防止意外發(fā)生。告知患者被服一旦被傷口滲出液、尿液、糞便等污染，應(yīng)及時(shí)告知護(hù)士更換?！咀⒁馐马?xiàng)】注意床鋪平整無(wú)渣。操作過(guò)程中，各種引流管固定穩(wěn)妥、保持通暢，防止意外脫管。包換患者隱私；注意保暖，避免受涼。保證患者安全，必要時(shí)使用床護(hù)欄，防止患者墜床。注意觀察患者面色、呼吸、詢問(wèn)患者有無(wú)不適。注意檢查患者皮膚受壓情況。棉胎不可接觸污被套外面，污單不可直接落地，以減少污染。操作過(guò)程中注意省時(shí)、節(jié)力。二、手衛(wèi)生洗手【目的】清除手污垢和大部分暫住菌?！居梦餃?zhǔn)備】洗手池設(shè)備、清潔劑(通常為肥皂或含殺菌成分的洗手液），擦手紙或毛巾或干手機(jī)。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估洗手設(shè)備；感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式等43準(zhǔn)備取下手表，備齊用物、環(huán)境清潔寬敞64步驟卷袖過(guò)肘打開(kāi)水龍頭，調(diào)節(jié)合適水流和水溫，濕潤(rùn)雙手取適量清潔劑涂于雙手取適量清潔劑起沫（注意指尖、指縫、指關(guān)節(jié)）掌心對(duì)掌心揉搓手指交叉，掌心對(duì)手背揉搓手指交叉，掌心對(duì)掌心揉搓指縫雙手互握揉搓指背拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉搓指尖在掌心中揉搓旋轉(zhuǎn)揉搓手腕部按序揉搓雙手；手腕及腕上10cm揉搓時(shí)間不少于15秒流動(dòng)水沖洗干凈關(guān)閉水龍頭，擦干或烘干雙手4447555555555555評(píng)價(jià)操作規(guī)范、熟練層次分明、無(wú)漏洗部位掌握洗手指征464【洗手指征】直接接觸患者前后。無(wú)菌操作前后。接觸清潔或者無(wú)菌物品之前。穿隔離衣前后，摘手套后。接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。處理污染品后。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、皮膚粘膜或傷口敷料后。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前?！咀⒁馐马?xiàng)】洗手方法正確，手的每個(gè)部位度需洗到、沖凈。注意調(diào)節(jié)合適的水溫、水流，避免污染周圍環(huán)境。洗手后不能檢出致病性微生物。嚴(yán)格掌握洗手指征?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】清潔：是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物。其目的是去除和減少微生物，并非殺滅微生物。消毒：是指用物理或化學(xué)的方法清除或殺滅除芽孢以外的所有病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害程度的過(guò)程。滅菌：是指用是指用物理或化學(xué)的方法清除或殺滅全部微生物的過(guò)程。手消毒【目的】清除致病性微生物，預(yù)防感染與交叉感染，避免污染無(wú)菌物品和清潔物品?！居梦餃?zhǔn)備】洗手池設(shè)備、手消毒劑或消毒液、清潔干燥小毛巾或避污紙。如用刷手法另備刷手液、消毒手刷。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估操作者手部皮膚無(wú)破損；洗手設(shè)備；感應(yīng)式、觸碰式、腳踩式等43準(zhǔn)備環(huán)境清潔、寬敞，物品放置合理；取下手表44步驟涂擦消毒法卷袖過(guò)肘，洗手去消毒劑依次涂擦雙手（注意指尖、拇指、指縫的涂擦）手掌對(duì)手掌手背對(duì)手掌指尖對(duì)手掌兩手指縫相對(duì)互擦拇指在掌中旋轉(zhuǎn)揉擦涂擦?xí)r間約2分鐘，每步來(lái)回3次任其自干或用小毛巾自上而下擦干浸泡消毒法雙手完全侵入消毒液的液面以下，按涂擦消毒法揉搓2分鐘任其自干或用小毛巾自上而下擦干刷手法用消毒手刷蘸取刷手液，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗刷洗兩只手各半分鐘后，流動(dòng)水沖凈，使污水從前臂流向指尖按以上順序反復(fù)沖洗兩次約兩分鐘（4）任其自干或用小毛巾自上而下擦干或用烘干機(jī)烘干5555556665555105評(píng)價(jià)操作規(guī)范、熟練層次分明掌握手消毒指征444【外科手消毒指征】進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手法要求的操作之前?！咀⒁馐马?xiàng)】消毒前線洗手并保持手的干燥。沖洗雙手時(shí)，避免水濺濕衣褲。保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。使用后的毛巾、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一人一用一消毒。手部皮膚無(wú)破損。手部不佩戴戒指、手鐲等飾物。面部清潔、梳頭【目的】使患者面部清潔，頭發(fā)整齊，感覺(jué)舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備毛巾、梳子、橡皮圈或發(fā)夾、一次性墊巾、紙袋；必要時(shí)備護(hù)膚品。臉盆內(nèi)盛溫水適量?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋了解患者病情，意識(shí)、自理能力，心理反應(yīng)及合作程度面部皮膚完整性及清潔度，頭發(fā)長(zhǎng)度、濃密程度、衛(wèi)生情況及頭發(fā)有無(wú)損傷，有無(wú)活動(dòng)受限2443準(zhǔn)備護(hù)士：洗手，修剪指甲用物：核對(duì)、備齊并檢查用物，放置合理患者：情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體位舒適環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜22424步驟攜用物至床旁協(xié)助患者取舒適臥位清潔面部用微濕毛巾擦洗，擦洗順序：眼周由內(nèi)眥向外眥擦拭；再按3字形依次擦洗額頭、臉頰鼻翼、頸部、耳后。同法擦洗對(duì)側(cè)。最后用干毛巾按以上順序擦干面部，注意擦凈耳廓、耳后、及頸部皮膚皺褶處；按需涂潤(rùn)膚乳梳頭墊治療巾（坐位或半坐位于肩上，臥位于枕上），將長(zhǎng)發(fā)從中間分為兩股，護(hù)士一手緊握一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)梢向發(fā)根梳理。長(zhǎng)發(fā)或頭發(fā)打結(jié)不易梳理時(shí)，可將頭發(fā)繞在食指上梳理，也可用30％乙醇濕潤(rùn)打結(jié)處梳理用指腹按摩頭皮，促進(jìn)頭部血液循環(huán)以患者喜好整理發(fā)型將脫落的頭發(fā)置紙袋中，撤去治療巾協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位24161664445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全原則溝通流暢，注重人文關(guān)懷、患者滿意患者面部清潔，頭發(fā)整齊，患者感覺(jué)舒適444【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者面部清潔、梳頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。操作過(guò)程中，配合保護(hù)引流管或?qū)Ч艿姆椒?，避免牽拉、脫出。告知患者操作過(guò)程中，如出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時(shí)告訴護(hù)士?！咀⒁馐马?xiàng)】密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；及時(shí)與患者溝通，了解其感受和需求，保證安全。對(duì)躁動(dòng)、意識(shí)障礙的患者使用床護(hù)欄或采取其他安全保護(hù)措施。操作過(guò)程中，注意節(jié)力、安全原則。床上洗頭【目的】去除頭皮屑及污物，清潔頭發(fā)，減少感染機(jī)會(huì)。按摩頭皮，促進(jìn)頭皮血液及頭發(fā)的生長(zhǎng)代謝。促進(jìn)患者舒適，增進(jìn)心身健康，建立良好的護(hù)患關(guān)系?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備橡膠單、浴巾、毛巾、別針、眼罩或紗布、棉球、洗發(fā)液、碗盤、梳子、紙袋、護(hù)膚霜。另備洗頭車（洗頭盆）、水壺（內(nèi)盛43～45℃熱水）、污水桶、電吹風(fēng)、面盆。必要時(shí)備清潔上衣?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋，取得配合了解患者病情，意識(shí)、自理能力及合作程度面部皮膚完整性及，頭發(fā)長(zhǎng)度、清潔度、頭皮有無(wú)損傷，清潔習(xí)慣等（如有頭虱須滅虱后再洗頭）4443準(zhǔn)備護(hù)士：修剪指甲，洗手用物：核對(duì)、備齊并檢查用物，放置合理患者：了解洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適，按需給予便器環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者。24444操作攜用物至床旁,核對(duì)搖平床頭，移開(kāi)床旁桌、椅協(xié)助患者取仰臥位，上半身斜向床邊，鋪橡膠單和浴巾于枕上，松開(kāi)衣領(lǐng)向內(nèi)反折，將毛巾圍于頸部用別針固定移枕于肩下患者頭枕于洗頭器的凹槽處，水槽出口處接污水桶患者屈膝膝下科墊軟枕用棉球塞好兩耳，囑患者閉眼，眼罩或紗布蓋雙眼測(cè)試水溫，洗頭，松開(kāi)頭發(fā)，一手貼患者額頭，倒少量水順手流向患者頭發(fā)，詢問(wèn)患者感受，充分濕潤(rùn)頭發(fā)。倒洗發(fā)液于手掌均勻涂抹頭發(fā)上，反復(fù)揉搓，并用指腹由發(fā)跡向頭后部輕輕按摩頭皮，邊揉搓邊沖洗，梳去脫落頭發(fā)纏繞成團(tuán)置于紙袋中，溫水反復(fù)沖洗頭發(fā)洗發(fā)畢，取下頸部毛巾包住頭發(fā)，撤去洗頭器除去耳內(nèi)棉球和眼罩，用毛巾擦干患者臉部，酌情使用護(hù)膚霜用毛巾揉搓頭發(fā)，擦干或電吹風(fēng)吹干，梳理成患者洗好發(fā)型撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4264441244645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置227洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄執(zhí)行時(shí)間、護(hù)理效果、患者的反應(yīng)29評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全原則與患者家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷、患者對(duì)服務(wù)滿意患者頭發(fā)清潔，感覺(jué)舒適，個(gè)人形象良好222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬床上洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。告知患者洗頭過(guò)程中如有心慌、氣短、惡心、呼吸困難等不適，及時(shí)告訴護(hù)士?！咀⒁馐马?xiàng)】操作過(guò)程注意勿使水進(jìn)入眼睛及耳朵。用指腹部揉搓頭皮，避免抓傷頭皮。清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受驚。注意觀察患者病情變化，如有異常，應(yīng)停止操作，給予適當(dāng)處理。五、床上擦浴【目的】去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，促進(jìn)患者皮膚生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，增進(jìn)皮膚排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥。促進(jìn)患者身體放松，增加患者活動(dòng)的機(jī)會(huì)。觀察患者一般情況，活動(dòng)肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。觀察患者與其建立良好關(guān)系的機(jī)會(huì)?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)士車上備浴巾2條、毛巾2條、浴皂、小剪刀、梳子、50％乙醇、護(hù)膚用品、浴毯、水溫計(jì)。另備臉盆2個(gè)、水桶2個(gè)、（一桶盛50～52℃熱水、另一桶接盛污水用）、清潔衣褲和被服、便器、屏風(fēng)?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，解釋了解患者病情，意識(shí)、自理能力，合作程度患者皮膚清潔度、清潔習(xí)慣、皮膚有無(wú)異常2443準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，修剪指甲（2）用物：、備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。按需給予便器（4）環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者22424步驟攜用物至床旁，核對(duì)，詢問(wèn)患者有無(wú)特殊的用物需求根據(jù)病情取舒適體位，松開(kāi)床尾蓋被，將臉盆、浴皂放于床旁桌上，倒入熱水至2/3滿擦浴方法將打濕的毛巾疊成手套包于護(hù)士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反復(fù)徹底擦凈浴皂液最后用浴巾擦干。擦洗順序擦洗臉部及頸部將一條浴巾鋪于患者枕上，另一條蓋于胸部。詢問(wèn)患者面部擦洗是否使用皂液。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由內(nèi)眥擦至外眥，然后按3字形依次擦洗前額、臉頰、鼻部、頸部、耳部擦洗上肢按更衣原則協(xié)助患者脫去上衣，蓋好浴毯，在擦洗部位下鋪浴巾，用涂皂液的毛巾由遠(yuǎn)心端到近心端擦洗上肢至腋窩，再用清水擦凈擦干。然后將浴盆置于床邊，協(xié)助患者泡手洗凈擦干。同法擦洗對(duì)側(cè)上肢。擦洗胸、腹部根據(jù)需要換水，檢查水溫。將浴巾縱向蓋于患者胸、腹部，護(hù)士一手掀起浴巾一邊，另一手擦洗患者的胸、腹部，同法擦洗另一側(cè)。徹底擦干胸腹部皮膚。注意女性患者乳房下的皮膚褶皺處，擦洗過(guò)稱中注意保暖擦洗背部協(xié)助患者側(cè)臥位，背向護(hù)士，將浴巾縱向鋪于患者身下，見(jiàn)浴毯蓋于患者肩部和腿部，從后頸至臀部擦洗，洗凈后擦干。進(jìn)行背部按摩，協(xié)助患者更換清潔上衣擦洗下肢、足部和會(huì)陰部協(xié)助患者平臥、脫褲，在擦洗部位下鋪浴巾，擦洗近側(cè)下肢，從踝部洗至膝關(guān)節(jié)處，在洗至大腿部，洗凈后徹底擦干。托起患者小腿部，將足部放于盆內(nèi)，浸泡擦洗足部，洗凈后徹底擦干。同法擦洗對(duì)側(cè)腿部和足部。擦洗后用浴毯蓋好患者。換水。協(xié)助患者仰臥位，暴露會(huì)陰部，清潔會(huì)陰部并擦干（見(jiàn)會(huì)議護(hù)理），更換清潔褲根據(jù)需要涂擦潤(rùn)膚劑，梳理頭發(fā)，按需修剪指（趾）甲撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位445588810445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置（1）開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫（2）用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置227洗手流動(dòng)水洗手28記錄紀(jì)錄執(zhí)行時(shí)間，患者的反應(yīng)29評(píng)價(jià)（1）遵循節(jié)力、安全原則（2）患者皮膚清潔，感覺(jué)舒適（3）患者/家屬知曉注意事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者清潔皮膚的目的，方法及注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。操作過(guò)程中出現(xiàn)不適時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)士。教育患者經(jīng)常觀察皮膚，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】操作過(guò)程中注意與患者溝通，隨時(shí)觀察病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速、呼吸急促等癥狀應(yīng)立即停止擦浴，并給與適當(dāng)處理。保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。操作過(guò)程中注意保護(hù)傷口和各種管路，避免傷口受壓，管路打折彎曲?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】擦浴時(shí)水溫50～52℃或按患者習(xí)慣準(zhǔn)備。六、協(xié)助患者更衣【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備大小合適的清潔衣褲一套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、肌力、自理能力，合作程度(3)患者有無(wú)肢體癱瘓、活動(dòng)受限、傷口、引流管、牽引等（4）患者體型，臥位24423準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手（2）用物：、備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者24424操作斜用物至床旁妥善安置各種管道根據(jù)病情選擇合適的體位協(xié)助患者更衣脫衣：先脫近側(cè)，后脫對(duì)側(cè)；如肢體有傷口或活動(dòng)障礙時(shí)，先脫健側(cè)，后脫患側(cè)穿衣：先穿對(duì)側(cè)，后穿近側(cè)；如肢體有傷口或活動(dòng)障礙時(shí)，先脫患側(cè)，后穿健側(cè)妥善固定各種管道撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位2661515645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全的原則與患者及家屬溝通時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷?；颊邔?duì)服務(wù)滿意患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求224【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)?！咀⒁馐马?xiàng)】注意保暖、避免受涼。注意保護(hù)傷口避免受壓，各種管路保持通暢避免扭曲。觀察皮膚及患側(cè)肢體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。七、口腔護(hù)理【目的】保持口腔清潔、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確?；颊呤孢m。貫徹口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)備：治療碗2個(gè)（一碗盛漱口液、一碗盛浸濕的無(wú)菌棉球）、鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、小毛巾或紗布、吸水管、棉簽、液體石蠟、手電筒、治療巾、必要時(shí)備開(kāi)口器。另備常用漱口液、口腔外用藥（或遵醫(yī)囑）?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估（1）護(hù)士洗手，查對(duì)患者(2)了解患者病情，意識(shí)狀態(tài)及配合程度(3)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味，牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒2244準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：核對(duì)、備齊并檢查用物、清點(diǎn)棉球數(shù)量，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足23325操作斜用物至床旁，查對(duì)，向患者解釋，取得合作協(xié)助患者側(cè)臥或平臥頭偏向護(hù)士一側(cè)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁潤(rùn)濕口唇，指導(dǎo)協(xié)助清醒患者漱口（有活動(dòng)性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）每次夾取一個(gè)棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開(kāi)一側(cè)頰部，由內(nèi)向門齒擦洗牙齒外側(cè)面；同法擦洗另一側(cè)牙齒外側(cè)面囑患者張口，依次擦洗一側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側(cè)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底夾取棉球時(shí)段囑患者閉口稍事休息擦洗完畢，檢查口腔護(hù)理效果清點(diǎn)棉球數(shù)目前后相符協(xié)助清醒患者漱口（戴活動(dòng)性義齒),擦凈口唇及口周圍，撤去彎盤口唇涂石蠟油或唇膏，必要時(shí)口腔用藥；撤治療巾核對(duì)，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床鋪42444101064244426指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬27處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置28洗手流動(dòng)水洗手29記錄記錄口腔護(hù)理效果及患者的反應(yīng)210評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離安全原則操作規(guī)范熟練、黏膜、牙齒無(wú)損傷、口腔清潔無(wú)異味溝通流暢，注重人文關(guān)懷、患者滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或誤吸。指導(dǎo)患者觀察口腔黏膜變化；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔?！咀⒁馐马?xiàng)】操作動(dòng)作應(yīng)當(dāng)輕柔，避免金屬鉗端損傷黏膜及牙齦，對(duì)凝血功能差的患者應(yīng)特別注意。對(duì)昏迷患者應(yīng)注意棉球干濕度，禁止漱口。使用開(kāi)口器時(shí)，應(yīng)先用壓舌板伸入門齒，向下壓，撐開(kāi)一條縫，再講開(kāi)口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開(kāi)；取出開(kāi)口器時(shí)，先將開(kāi)口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開(kāi)口器移至門齒處取出。擦洗時(shí)棉球不能過(guò)濕，防止因水分過(guò)多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在口腔內(nèi)。觀察口腔時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無(wú)真菌感染?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】常用的口腔護(hù)理溶液及作用。溶液名稱濃度作用生理鹽水0.9％清潔口腔，預(yù)防感染過(guò)氧化氫溶液1～3％防腐、防臭碳酸氫鈉溶液1～4％用于真菌感染洗必泰溶液0.02％廣譜抗菌呋喃西林溶液0.02％廣譜抗菌醋酸溶液0.1％用于綠膿桿菌感染硼酸溶液2～3％抑制細(xì)菌作用甲硝唑0.08％厭氧菌感染會(huì)陰部護(hù)理【目的】保持會(huì)陰部清潔，去除會(huì)陰部異味，使患者舒適，預(yù)防或減少感染。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備消毒大棉球包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內(nèi)盛溫開(kāi)水（溫度50～52℃）、便盆、屏風(fēng)?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，查對(duì)患者(2)了解患者病情，意識(shí)、配合程度、有無(wú)失禁和留置導(dǎo)尿管(3)患者會(huì)陰部清潔程度、皮膚黏膜情況；有無(wú)傷口、陰道流血、流液情況2443準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：核對(duì)、備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)遮擋23324操作攜用物至床旁，核對(duì)協(xié)助患者脫褲至膝，取仰臥位、屈膝，兩腿略外展,注意保暖（將浴巾或蓋被折成扇形蓋在患者腹部及腿部）暴露會(huì)陰部，臀部墊一次性墊巾，置便器于臀下戴一次性手套，將擦洗液倒入大量杯中擦洗會(huì)陰部女性會(huì)陰護(hù)理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)→陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口→陰道口→肛門；擦洗一個(gè)部位更換大棉球一個(gè)男性會(huì)陰護(hù)理（20分）：取消毒大棉球蘸取擦洗液，順序?yàn)榇笸葍?nèi)側(cè)→陰阜→陰莖頭部（輕輕提起陰莖，由尿道口向外環(huán)形擦洗）→陰莖體部（沿陰莖體由上向下擦洗）→陰囊部（小心托起陰囊，擦洗陰囊下面的皮膚褶皺處）→肛門；一個(gè)部位更換大棉球一個(gè)會(huì)陰沖洗一手持裝有溫水的大量杯，另一手持消毒大棉球，邊沖洗邊擦洗，從會(huì)陰部沖洗至肛門部；沖洗后，將會(huì)陰部擦干撤去便器和一次性墊巾，協(xié)助患者取舒適體位大小便失禁患者，可在肛周和會(huì)陰部涂皮膚保護(hù)膜，也可涂凡士林或氧化鋅軟膏脫去手套，協(xié)助患者穿衣褲，整理用物4444202064445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置（1）開(kāi)窗通風(fēng)（2）用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄執(zhí)行時(shí)間29評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意患者會(huì)陰部清潔，感覺(jué)舒適244【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無(wú)異味等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.水溫適宜，操作過(guò)程中動(dòng)作輕柔，防止損傷會(huì)陰部皮膚黏膜。2.為患者保暖、保護(hù)隱私。3.女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。4.避免牽拉引流管、尿管。九、留置尿管護(hù)理【目的】預(yù)防泌尿系統(tǒng)逆行感染，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備無(wú)菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤。一次性墊單、便器?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、自理能力、合作程度(3)尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等2343準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解擦浴的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)遮擋43424操作攜用物至床旁（2）協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略伸展，暴露會(huì)陰部，注意保暖（3）臀下墊一次性墊單 （4）用鑷子吃粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導(dǎo)尿法中二次消毒方法），每天1到2次（5）排空集尿袋（6）夾閉導(dǎo)尿管，每3～4小時(shí)開(kāi)放一次（7）妥善固定尿管及尿袋（8）協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位21022044445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置（1）撤去遮擋，開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫（2）用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應(yīng)49評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離。安全原則與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者皮膚及床單位清潔442【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬留置尿管期間應(yīng)采用間歇式夾閉尿管方式，每3～4小時(shí)開(kāi)放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空。2.告知患者多飲水（2500ml～3000ml∕天），達(dá)到自然沖洗尿道的作用以預(yù)防尿路感染。3.告知患者尿袋的高度不能高于出骨聯(lián)合水平，防止逆行感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.保持尿路通暢，及時(shí)排空集尿袋并定期更換。2.觀察尿液的顏色、量、性狀。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。十、足部清潔【目的】保持足部清潔，增加患者舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備大毛巾、一次性墊單、浴皂（必要時(shí)）、足盆（內(nèi)盛50～52℃溫水1/2滿）、潤(rùn)膚乳；必要時(shí)備清潔手套（足部有傳染性皮膚?。??！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手(2)向患者做解釋，以取得配合（3）評(píng)估患者病情，足部皮膚有無(wú)異常2443準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜22424操作攜用物至床旁，解釋協(xié)助患者去舒適體位卷起褲腳至膝部，屈膝腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。據(jù)具體情況戴手套將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂洗畢，撤去足盆雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤(rùn)膚乳，拖手套（根據(jù)需要修剪指甲）將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物4888124865指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全原則與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者足部清潔，感覺(jué)舒適424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及足部相關(guān)疾病知識(shí)?！咀⒁馐马?xiàng)】水溫適宜。2.為患者保暖、保護(hù)隱私。十一、指/趾甲護(hù)理【目的】保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備指甲剪、小銼刀、彎盤、一次性治療巾或墊巾、潤(rùn)膚霜。必要時(shí)備清潔手套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、自理能力、合作程度(3)指/趾甲的長(zhǎng)度、清潔程度、個(gè)人習(xí)慣，有無(wú)甲床病變2443準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解指/趾甲的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作（4）環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜24444操作攜用物至床旁協(xié)助患者取舒適體位徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干鋪治療巾或墊巾于患者手或足下選擇合適的指甲刀修剪甲緣，注意不可過(guò)短用銼刀銼平指/趾甲緣將指甲碎屑置于彎盤中涂潤(rùn)膚霜26846108445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者指/趾甲清潔。長(zhǎng)短適宜444【指導(dǎo)內(nèi)容】知患者及家屬修剪指/趾甲的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.修剪過(guò)程中，及時(shí)與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。對(duì)于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）應(yīng)特別小心。2.對(duì)于指/趾甲過(guò)硬者，可先在溫水中浸泡10～15分鐘，軟化后再修剪。3.勿用尖銳器具掏甲縫，以免引起損傷感染。十二、失禁護(hù)理【目的】保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時(shí)備一次性尿褲、皮膚保護(hù)膜。另備干凈衣褲、床單、被套?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)、自理能力、合作程度、治療及用藥情況(3)患者失禁情況、會(huì)陰部皮膚情況，有無(wú)尿管。尿路造口等（4）患者排便習(xí)慣24423準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩、手套、護(hù)袖（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解失禁護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者42324操作攜用物至床旁協(xié)助患者脫對(duì)側(cè)褲腿，蓋近側(cè)腿上，對(duì)側(cè)腿和上身用被遮蓋患者雙下肢屈曲外展、臀下置便盆溫水清洗會(huì)陰部皮膚，擦干，涂皮膚保護(hù)膜根據(jù)患者情況采取措施使用尿墊或一次性尿褲尿失禁患者應(yīng)用接尿裝置引流尿液按摩受壓部位皮膚，必要時(shí)涂軟膏保護(hù)根據(jù)情況更換衣褲、床單、被套協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4966886445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置（1）開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫（2）用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者皮膚清潔，感覺(jué)舒適242【指導(dǎo)內(nèi)容】指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排尿排便習(xí)慣。進(jìn)行膀胱功能及盆底肌肉收縮功能訓(xùn)練的方法。告知患者保持會(huì)陰部皮膚清潔的方法和注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】留置尿管期間注意尿道口清潔。排便使勁的患者注意局部皮膚護(hù)理。注意觀察患者有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。床上使用便器【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)患者病情，意識(shí)、自理能力、合作程度(3)患者會(huì)陰部皮膚情況（4）便器表面有無(wú)破損、裂痕等24423準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2444操作攜用物至床旁協(xié)助患者脫褲、屈膝，將一次性墊單置于臀下置便盆，注意保暖能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便盆置于臀下，使便盆闊邊朝向患者。不能自主抬高臀部者先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚排便完畢，協(xié)助擦凈肛門，蓋上便巾，撤去便盆及一次性墊巾協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息41010108665指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置（1）撤去遮擋物，開(kāi)窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫（2）用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則（2）患者/家屬知曉注意事項(xiàng)（3）患者皮膚及床單位清潔，無(wú)皮膚擦傷424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法及注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】避免拖、拉便盆，以免損傷患者骶骨尾部皮膚。如使用金屬便盆，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感?；颊卟涣?xí)慣臥位排便時(shí)，視病情可抬高床頭。觀察排泄物的性狀、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時(shí)處理。協(xié)助患者翻身【目的】協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，使患者感覺(jué)舒適。滿足治療與護(hù)理需要。減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備枕頭3個(gè)，另備翻身單。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情，意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度，臥位習(xí)慣(3)了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位2443準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解翻身的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜24424操作攜用物至床旁，核對(duì)，固定床腳剎車協(xié)助患者仰臥、兩手交叉置于腹部固定安置各種導(dǎo)管，松開(kāi)床尾蓋被協(xié)助患者翻身一人協(xié)助法（30分）依次將患者肩、臀、雙下肢移近護(hù)士側(cè)床沿，囑患者屈膝護(hù)士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士側(cè)臥二人協(xié)助法（30分）兩名護(hù)士站立于床的同側(cè)，一人拖住患者的頸間部和腰部，另一人拖住患者的臀部和腘窩，兩人同時(shí)將患者抬起移向近側(cè)床沿分別扶患者的肩腰臀膝部，將患者推向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士側(cè)臥在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕妥善固定各種導(dǎo)管，整理床單位44615151515445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚受壓情況49評(píng)價(jià)遵循節(jié)力、安全的原則與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意臥位正確，管道通暢，無(wú)皮膚擦傷等其他并發(fā)癥244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬定時(shí)變換體位的目的、方法和注意事項(xiàng)。告知患者及家屬變換體位時(shí)保護(hù)各管路的方法。如局部感覺(jué)不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?！咀⒁馐马?xiàng)】翻身過(guò)程中保護(hù)管路，注意安全、節(jié)力原則。操作過(guò)程中避免拖、拉、推等，以免擦傷皮膚；兩人協(xié)作時(shí)注意動(dòng)作要協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。注意觀察病情變化與受壓部位皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡護(hù)理。被動(dòng)體位患者翻身后，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。顱腦手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可輕松牽引。石膏固定或傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。軸線翻身【目的】協(xié)助顱骨牽引。脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。預(yù)防脊椎再損傷及關(guān)節(jié)脫位。預(yù)防壓瘡，增加患者舒適感?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備軟枕2個(gè)、床刷、筆、表，必要時(shí)備大單、中單、50％乙醇、滑石粉?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情，意識(shí)狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況(3)患者損傷部位、傷口及管路情況患者皮膚受壓情況心里狀況及合作程度322223準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）環(huán)境：整潔、安全22224操作攜用物至床旁核對(duì)移開(kāi)床旁桌、椅，放下床護(hù)欄松開(kāi)被尾、移去枕頭三位操作者站于患者同側(cè)，將患者雙手交叉放于胸前，平移患者至操作者同側(cè)床面第一操作者固定患者頭部，沿縱軸向上略加牽引；第二操作者將雙手分別置于肩、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰、臀部，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，三人同時(shí)用力，翻身至側(cè)臥位將枕頭放回患者頭下，一軟枕置于患者背部支持身體，另一軟枕置于患者兩膝之間，使雙膝自然彎曲核對(duì)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，拉起床護(hù)欄2234121810245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察患者病情及皮膚受壓狀況并記錄49評(píng)價(jià)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力患者臥位正確、舒適體現(xiàn)人文關(guān)懷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者翻身的目的的方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折。脊髓損傷和關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過(guò)60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折?；颊哂蓄i椎損失時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。翻身時(shí)注意為患者保暖并防止墜床。準(zhǔn)確記錄翻身時(shí)間?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】特殊情況的患者更換臥位時(shí)的注意事項(xiàng)：對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，應(yīng)使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。顱腦手術(shù)者頭部不可劇烈翻動(dòng)，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡。如有石膏固定者，為防止受壓，翻身后應(yīng)注意患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況。手術(shù)患者翻身時(shí)，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓?；颊甙徇\(yùn)協(xié)助患者有床上移至平車【目的】運(yùn)送不能下床的患者?！居梦餃?zhǔn)備】平車（各部件性能良好，車上有用床單和橡膠單包好的墊子和枕頭）、帶套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬運(yùn)骨折患者，應(yīng)有木板墊于平車上；如搬運(yùn)頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應(yīng)備有帆布中單或布中單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情，意識(shí)狀況及軀體活動(dòng)能力(3)患者體重，有無(wú)約束及各種引流管（4）心理狀況及配合程度32223準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）環(huán)境：整潔、安全22224操作攜用物至患者床前，核對(duì)移開(kāi)床旁桌椅平車推至床尾與床呈鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車松開(kāi)蓋被，協(xié)助穿衣，安置好引流管蓋被對(duì)折鋪于平車上，上層折疊于平車遠(yuǎn)側(cè)邊移向平車法一人法（20分）：患者移至床邊，屈膝護(hù)士一臂自腋下伸至對(duì)側(cè)肩部外側(cè)，一臂伸入大腿下患者雙手交叉于搬運(yùn)者頸后托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車上二人法（20分）：二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊一人一手托住患者頭、頸、肩部，另一手托住腰部；另一人一手托住患者臀部，另一手托住腘窩，兩人同時(shí)用力抬起患者，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央三人法（20分）：三人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊一人托住患者頭、肩胛部；另一人托住患者背臀部；第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央四人法（20分）：推平車與床平行并緊靠床邊在患者腰。臀下鋪中單一人站于床頭，托住患者頭、頸肩部；第二人站于床尾，托住雙腿；第三人和第四人分別站在床與平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力抬起患者，輕放于平車妥善安置各種管路將枕頭置于患者頭下，協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被核對(duì)42696555551551555104625指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察患者病情變化并記錄49評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）患者臥位舒適，管道安放正確（3）體現(xiàn)人文關(guān)懷（4）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者操作的目的、方法、配合要點(diǎn)。告知患者配合移動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩?、舒適。盡量使患者靠近搬運(yùn)者，已達(dá)到節(jié)力。將患者頭部置于平車的大輪端，以減輕顛簸與不適。推車時(shí)車速適宜，護(hù)士站于患者頭側(cè)，以便觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部處于高處一端。對(duì)骨折患者，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。在搬運(yùn)患者過(guò)程中保證輸液和各種導(dǎo)管引流的通暢?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】一人搬運(yùn)法：適用于上肢活動(dòng)自如、體重較輕的患者。二人搬運(yùn)法：適用于不能活動(dòng)、體重較重的患者。三人搬運(yùn)法：適用于不能活動(dòng)、體重超重的患者。四人搬運(yùn)法：適用于頸椎。腰椎骨折和病情較重的患者。（二）、協(xié)助患者移向床頭【目的】幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情，意識(shí)狀況、軀體肌力及活動(dòng)能力(3)患者體重，有無(wú)約束及各種引流管4443準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手（2）患者：理解并配合操作（3）環(huán)境：整潔、安全2224操作（1）解釋（2）將各種管道安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)（3）放平床頭，枕頭橫立于床頭（4）移向平車法一人法（24分）：患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面護(hù)士一手拖住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移二人法（24分）：患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側(cè)一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窩部，或兩位護(hù)士交叉托住患者頸肩部和臀部同時(shí)用力移向床頭（5）妥善安置各種管路，保持通暢。（6）將枕頭置于患者頭下，抬高床頭（7）協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位466101410146685指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46洗手流動(dòng)水洗手27記錄觀察患者病情變化并記錄48評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）患者臥位舒適，管道安放正確（3）體現(xiàn)人文關(guān)懷（4）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2422【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者操作目的、方法、注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者與護(hù)士同時(shí)用力?！咀⒁馐马?xiàng)】注意遵循節(jié)力原則。護(hù)士動(dòng)作輕穩(wěn)，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位。（三）協(xié)助患者由床上移至輪椅【目的】運(yùn)送不能行走但能坐起的患者入院、出院、檢查、治療或室外活動(dòng)?！居梦餃?zhǔn)備】輪椅、毛毯（根據(jù)季節(jié)酌情準(zhǔn)備），別針，軟枕（根據(jù)患者需要）?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情，意識(shí)狀況、損傷部位及軀體活動(dòng)能力(3)患者體重，有無(wú)約束及各種引流管（4）心理狀況及配合程度22223準(zhǔn)備護(hù)士：洗手用物：檢查備齊用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）環(huán)境：整潔、安全22224操作將輪椅推至患者床旁核對(duì)、解釋移開(kāi)床旁椅輪椅推至床尾，椅面朝向床頭，固定制動(dòng)閘，翻起腳踏板必要時(shí)將毛毯平鋪在輪椅上，毛毯上端高過(guò)患者頸部15cm左右松開(kāi)蓋被，協(xié)助穿衣，妥善安置引流管協(xié)助患者坐起，兩腳垂床緣，穿好鞋協(xié)助患者上輪椅囑患者雙手置于護(hù)士肩上，護(hù)士雙手環(huán)保患者腰部，協(xié)助患者下床協(xié)助患者轉(zhuǎn)身，囑患者用手扶住輪椅把手，坐入輪椅中，妥善安置各種管路，翻下腳踏板，協(xié)助患者將腳置于腳踏板上必要時(shí)將毛毯上端圍在患者頸部，用別針固定；將毛毯兩側(cè)圍裹患者雙臂，用別針固定；再用毛毯余下部分圍裹患者上身、下肢和雙腳整理床單位，鋪暫空床觀察患者，確定無(wú)不適后，放松制動(dòng)閘，推患者至目的地2426666688465指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46洗手流動(dòng)水洗手27記錄觀察患者病情變化并記錄48評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）患者臥位舒適，管道安放正確（3）體現(xiàn)人文關(guān)懷（4）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者操作目的、配合方法、注意事項(xiàng)。告知患者在搬運(yùn)過(guò)程中如有不適立即告知護(hù)理人員，防止意外發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，確?；颊甙踩?、舒適。輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)床尾處。推行中注意觀察患者病情變化。過(guò)門檻時(shí)，翹起前輪，緩沖震動(dòng)?；颊咦环€(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，應(yīng)用束腰帶保護(hù)患者。下坡時(shí)，囑患者抓緊扶手，保證患者安全。必要時(shí)倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，囑患者頭及背部向后靠。運(yùn)送患者過(guò)程中保證輸液和引流的通暢?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，固定制動(dòng)閘。翻起腳踏板。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐于床緣，選擇正確臥位。從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，患者健側(cè)靠近座便器，固定。協(xié)助患者足部離開(kāi)腳踏板，健側(cè)手按到輪椅扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐到座便器上。從座便器向輪椅移動(dòng)時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反方向進(jìn)行.十七、患者約束法（一）全身約束【目的】對(duì)自傷、可能傷及他人以及需要限制器身體或肢體活動(dòng)的患兒，確?；純喊踩ＷC治療、護(hù)理順利進(jìn)行。防止患兒過(guò)度活動(dòng)，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備大單一條、棉墊、繃帶。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋（2）患者病情，意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)度（3）約束部位皮膚色澤、溫度及完整性（4）心理狀況及配合程度33324準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手、戴口罩（2）用物：檢查備齊用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）環(huán)境：整潔、安全22225操作攜用物至患兒床前核對(duì)，解釋將大單折成患兒肩部至踝部的長(zhǎng)度，將患兒放于大單中間用靠近護(hù)士一側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)手足至對(duì)側(cè)，自腋窩下掖于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體，緊掖于靠護(hù)士一側(cè)身下如患兒過(guò)分活動(dòng)，可用繃帶系好協(xié)助患兒躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位核對(duì)248208926指導(dǎo)正確指導(dǎo)患兒/家屬47處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動(dòng)水洗手29記錄觀察患兒病情、約束部位皮膚情況并記錄410評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）患者臥位舒適，安全（3）約束帶松緊適宜，無(wú)血液循環(huán)不良，無(wú)皮膚破損、骨折等意外發(fā)生（4）體現(xiàn)人文關(guān)懷（5）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，接受約束措施，對(duì)服務(wù)滿意22222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患兒及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間，使患兒和家屬理解使用保護(hù)具的重要性、安全性，征得同意方可使用。告知患兒和家屬實(shí)施約束中，隨時(shí)觀察約束局部皮膚有無(wú)損傷。皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時(shí)松解?！咀⒁馐马?xiàng)】實(shí)施約束時(shí)，將患兒肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為宜。嚴(yán)格掌握約束用具的使用適應(yīng)癥，密切觀察約束部位皮膚狀況。保護(hù)性約束屬制動(dòng)措施，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長(zhǎng)時(shí)間約束者，每2小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，協(xié)助患兒翻身。準(zhǔn)確評(píng)估約束帶的使用情況并記錄，嚴(yán)格交接班，包括約束的原因、時(shí)間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時(shí)間等。肢體約束【目的】用于保護(hù)躁動(dòng)患者，對(duì)自傷?？赡軅八艘约靶枰拗破渖眢w或肢體活動(dòng)的患者，確?；颊甙踩ＷC治療、護(hù)理順利進(jìn)行。防止患者過(guò)度活動(dòng)，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體?！居梦餃?zhǔn)備】四肢約束帶、棉墊、繃帶。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情，意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)度(3)約束部位皮膚色澤、溫度及完整性（4）心里狀況及配合程度33324準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手、戴口罩（2）用物：檢查備齊用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）環(huán)境：整潔、安全22225操作（1）攜用物至患者床前（2）核對(duì)，解釋（3）暴露腕部或者踝部，用棉墊包裹腕部或者踝部（4）將保護(hù)帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫（5)將保護(hù)帶系于兩側(cè)床緣（6）協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位（7）核對(duì)248168926指導(dǎo)正確指導(dǎo)患兒/家屬47處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動(dòng)水洗手29記錄觀察患者病情、約束部位皮膚情況并記錄410評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）患者臥位舒適，安全（3）約束帶松緊適宜，無(wú)血液循環(huán)不良，無(wú)皮膚破損、骨折等意外發(fā)生（4）體現(xiàn)人文關(guān)懷（5）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，接受約束措施，對(duì)服務(wù)滿意23323【指導(dǎo)內(nèi)容】1.告知患者及家屬實(shí)施約束的目的、方法、持續(xù)時(shí)間，使患者和家屬理解使用保護(hù)具的重要性、安全性，征得同意方可使用。2.告知患者和家屬實(shí)施約束中，隨時(shí)觀察約束局部皮膚有無(wú)損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環(huán)狀況，定時(shí)松解?！咀⒁馐马?xiàng)】1.施約束時(shí)，將患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則。2.嚴(yán)格掌握約束用具的使用適應(yīng)癥，密切觀察約束部位皮膚狀況。3.保護(hù)性約束屬制動(dòng)措施，使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)接觸約束。需較長(zhǎng)時(shí)間約束者，每2小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，并協(xié)助患者翻身。4.準(zhǔn)確評(píng)價(jià)約束帶的使用情況并記錄，嚴(yán)格交接班，包括約束的原因、時(shí)間，約束帶的數(shù)目，約束部位，約束部位皮膚情況，解除約束時(shí)間等。（三）肩部約束【目的】對(duì)自傷、可能傷及他人以及需要限制其身體或肢體活動(dòng)的患者，確?；颊甙踩?，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行。防止患者過(guò)度活動(dòng)，以利于診療操作順利進(jìn)行或者防止損傷肢體。固定肩部，限制患者坐起?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備肩部約束帶、棉墊、繃帶【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情，意識(shí)狀況、肢體活動(dòng)度(3)約束部位皮膚色澤、溫度及完整性（4）心理狀況及配合程度33334準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手、戴口罩（2）用物：檢查備齊用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）環(huán)境：整潔、安全22225操作（1）攜用物至患者床前（2）核對(duì)，解釋（3）暴露雙肩，將雙側(cè)腋下墊棉墊（4）將保護(hù)帶從胸部?jī)深^置于雙肩下（5)雙側(cè)分別穿過(guò)腋下（6）在背部交叉后分別固定于床頭（7）協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位（8）核對(duì)2488881026指導(dǎo)正確指導(dǎo)患兒/家屬47處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動(dòng)水洗手29記錄觀察患者病情、約束部位皮膚情況并記錄410評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）患者臥位舒適，安全（3）約束帶松緊適宜，無(wú)血液循環(huán)不良，無(wú)皮膚破損、骨折等意外發(fā)生（4）體現(xiàn)人文關(guān)懷（5）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，接受約束措施，對(duì)服務(wù)滿意23322【指導(dǎo)內(nèi)容】同全身約束。【注意事項(xiàng)】同全身約束?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】1.約束帶：用于保護(hù)躁動(dòng)患者，限制身體或肢體活動(dòng)，防止患者自傷或墜床。2.約束帶種類：寬繃帶、肩部約束帶、膝部約束帶、尼龍搭扣約束帶及全身約束衣等。3.約束帶用法：寬繃帶常用于固定手腕及踝部。肩部約束帶常用于固定肩部，限制坐起。膝部約束帶常用于固定膝部，限制下肢活動(dòng)。④尼龍搭扣約束帶常用于固定手腕、上臂、踝部、膝部。⑤全身約束衣常用于患兒。4.保護(hù)用具使用的評(píng)價(jià)依據(jù)：能滿足使用患者的身體基本需要，患者安全、舒適、無(wú)血液循環(huán)障礙；患者及家屬了解保護(hù)器具使用的目的；各項(xiàng)檢查、治療目的和護(hù)理措施能夠順利進(jìn)行。十八、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理【目的】促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。觀察患者皮膚情況，及時(shí)消除壓瘡誘發(fā)因素?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備50％酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆（內(nèi)盛溫水）。必要時(shí)備半透膜敷料、水膠體敷料?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋（2）患者病情，意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)及自理能力、合作程度（3）約束部位皮膚彈性、顏色、溫度、感覺(jué)及完整性患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素：如長(zhǎng)期臥床、消瘦或肥胖、水腫、強(qiáng)迫體位、昏迷或躁動(dòng)、癱瘓、高熱及大小便失禁等辨別壓瘡分期、部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等244323準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手、戴口罩（2）用物：檢查備齊用物，放置合理（3）患者：了解此項(xiàng)護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：整潔、安全、空氣清新、溫濕度適宜、屏風(fēng)遮擋22224壓瘡的預(yù)防與護(hù)理（1）攜用物至患者床旁，核對(duì)（2）減少患者局部受壓活動(dòng)能力受限的患者，定時(shí)變換體位，一般每2小時(shí)一次，必要時(shí)可增加翻身次數(shù)，建立翻身記錄卡長(zhǎng)期臥床患者，可使用氣墊床或采用局部減壓措施骨突處皮膚可使用半透膜敷料后水膠體敷料保護(hù)躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼膜予以局部保護(hù)皮膚保護(hù)溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗?jié)n大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑對(duì)感覺(jué)障礙的患者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質(zhì)飲食，必要時(shí)少食多餐壓瘡護(hù)理（12分）淤血紅潤(rùn)期（Ⅰ期）：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；避免摩擦、潮濕，排泄物刺激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)炎癥浸潤(rùn)期（Ⅱ期）：加強(qiáng)上述措施，如出現(xiàn)小水泡時(shí)，應(yīng)防止破裂、感染，使其自行吸收；大水泡時(shí)在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，局部消毒后用無(wú)菌敷料包扎；根據(jù)情況還可選擇紫外線或紅外線治療淺度潰瘍期（Ⅲ期）：采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可使用水膠體敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合壞死潰瘍期（Ⅳ期）：清除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，選擇合適的敷料；根據(jù)局部和全身情況，采用綜合治療；必要時(shí)配合醫(yī)生行植皮修補(bǔ)術(shù)整理床單位，保持床鋪平整無(wú)渣屑協(xié)助患者取舒適臥位核對(duì)233334444121212125425指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者和家屬46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄患者病情及皮膚受壓情況49評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范、熟練、節(jié)力（2）與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意44【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力?！咀⒁馐马?xiàng)】壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2．病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。【相關(guān)知識(shí)】壓瘡產(chǎn)生的原因：局部長(zhǎng)期受壓。皮膚受潮濕或排泄物的刺激。全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。④石膏繃帶及夾板使用不當(dāng)。壓瘡易發(fā)的部位：仰臥位時(shí)好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部；側(cè)臥位時(shí)好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處；俯臥位時(shí)好發(fā)于面頰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾；④坐臥位時(shí)好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等。預(yù)防壓瘡要做到六勤：即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。項(xiàng)目\分值1234活動(dòng)：身體活動(dòng)程度臥床不起局限于床上偶爾行走經(jīng)常行走活動(dòng)能力：改變和控制體位能力完全不能嚴(yán)重限制輕度受限不受限摩擦力和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)的不適感能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)：通常攝取狀況惡劣不足適當(dāng)良好Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分法：是目前國(guó)內(nèi)外用來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，量表中各項(xiàng)得分均為1分～4分。分值越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分≦12分屬于高?；颊?，應(yīng)積極采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防。十九、熱療法（一）濕熱敷【目的】消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、收斂。【用物準(zhǔn)備】治療盤、濕敷墊、治療碗、鑷子、醫(yī)用墊單、水溫計(jì)、藥液（溫度50～60℃；常用藥物：低濃度弱酸性，收斂性或殺菌性溶液，如0.1％依沙吖啶，中藥，生理鹽水等）、必要時(shí)備熱水袋?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對(duì)查對(duì)醫(yī)囑23評(píng)估（1）護(hù)士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識(shí)、認(rèn)知程度、配合程度及心理反應(yīng)(3)皮膚感覺(jué)有無(wú)異常、創(chuàng)面的位置、性質(zhì)等4344準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手、戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物（3）患者：了解濕熱敷的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)（4）環(huán)境：溫濕度適宜，光線充足，關(guān)閉門窗2425操作核對(duì)，解釋取合適體位患部下鋪醫(yī)用墊單，暴露患處皮膚測(cè)量藥液溫度在50～60℃，將濕敷墊浸入藥液中，雙手持鑷子將濕敷墊擰至不滴水，打開(kāi)濕敷墊敷在患處每3～5分鐘更換1次濕敷墊，也可用紅外線燈照射，延長(zhǎng)更換熱敷時(shí)間，每次熱敷時(shí)間為15～20分鐘結(jié)束后，擦干熱敷部位，撤去用物取舒適位，整理床單位4410246346指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者67處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動(dòng)水洗手29記錄觀察用藥后反應(yīng)并記錄410評(píng)價(jià)（1）遵循節(jié)力、安全的原則（2）患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，接受約束措施，對(duì)服務(wù)滿意（3）患者正確配合操作222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者體位變化時(shí)應(yīng)注意勿使?jié)穹髩|離開(kāi)患處，以免影響療效。告知患者濕熱敷過(guò)程中如有不適，立即告知醫(yī)護(hù)人員并及時(shí)處理。面部濕熱敷者，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒?！咀⒁馐马?xiàng)】溫度不宜過(guò)高，以免燙傷。濕熱敷過(guò)程中隨時(shí)觀察患者情況，如有不適，立即停止操作。對(duì)有傷口的部位濕熱敷時(shí)，應(yīng)掌握無(wú)菌技術(shù)，敷后按換藥法處理傷口。注意保暖，天氣冷時(shí)濕敷面積大者要分批濕敷?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】濕熱敷的禁忌癥未明確診斷的急性腹痛。面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。各種臟器出血。軟組織扭傷或損傷的初期（48小時(shí)內(nèi)）。心肝腎功能不全者、皮膚濕疹、急性炎癥、孕婦、金屬移植部位。麻痹感覺(jué)異常者慎用。（二）熱水袋的使用【目的】保暖、解痙、鎮(zhèn)痛、舒適?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備熱水袋及套、水溫計(jì)、毛巾、另備熱水?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋(2)了解患者年齡、病情、意識(shí)、體溫、治療情況、局部皮膚狀況、活動(dòng)能力及合作情況463準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作（4）環(huán)境：酌情關(guān)閉門窗，溫濕度適宜、24644操作攜用物至床旁，核對(duì)，解釋測(cè)量、調(diào)節(jié)體溫備熱水袋灌袋放平熱水袋、去塞，一手持袋口邊，一手灌水至1/2～1/3滿驅(qū)氣緩慢放平熱水袋，排除袋內(nèi)空氣并擰緊塞子檢查用毛巾擦干熱水袋，倒提、檢查加套將熱水袋裝入布套將熱水袋放置所需部位，袋口朝患者身體外側(cè)使用時(shí)間不超過(guò)30分鐘協(xié)助患者舒適體位6864646445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者66處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時(shí)間、效果及患者反應(yīng)48評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范，遵循安全原則（2）與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意（3）使用熱水袋過(guò)程中無(wú)燙傷等不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬使用熱水袋的目的、作用、方法。說(shuō)明使用熱水袋的注意事項(xiàng)及應(yīng)達(dá)到的治療效果?！咀⒁馐马?xiàng)】經(jīng)常檢查熱水袋有無(wú)破損和漏水。炎癥部位熱敷時(shí)，熱水袋灌水1/3滿，以免壓力過(guò)大，引起疼痛。特殊患者使用熱水袋時(shí)，水袋布套需加厚使用，以防燙傷患者。加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查皮膚情況，做好床旁交班。（三）烤燈的使用【目的】消炎、解痙、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂、保護(hù)肉芽組織生長(zhǎng)?！居梦餃?zhǔn)備】紅外線燈或鵝頸燈。必要時(shí)備有色眼鏡、屏風(fēng)?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估（1）護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋（2）患者年齡、病情、意識(shí)、治療情況、局部皮膚狀況、活動(dòng)能力及合作程度463準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解使用烤燈的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。體位舒適、愿意合作（4）環(huán)境：酌情關(guān)閉門窗，溫濕度適宜、必要時(shí)屏風(fēng)遮擋24644操作攜用物至床旁，核對(duì)暴露患處，患者體位舒適調(diào)節(jié)燈距一般為30～50cm、溫度以溫?zé)釣橐耍ㄓ檬衷嚋兀┱丈?0～30分鐘，注意保護(hù)患者使用時(shí)間不超過(guò)30分鐘協(xié)助患者舒適臥位6101210645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時(shí)間、效果及患者反應(yīng)68評(píng)價(jià)（1）操作規(guī)范，遵循安全原則（2）與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意（3）使用烤燈過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬使用烤燈的目的、作用、方法。說(shuō)明使用烤燈的注意事項(xiàng)及治療效果?！咀⒁馐马?xiàng)】根據(jù)治療部位選擇不同功率燈泡：胸腹腰背500～1000w，手足部250w，（鵝頸燈40～60w）。胸前、面頸部照射時(shí)，注意保護(hù)患者眼睛，應(yīng)戴有色眼鏡或用紗布遮蓋眼睛。意識(shí)不清、局部感覺(jué)障礙、血液循環(huán)障礙、瘢痕者，治療時(shí)應(yīng)加大燈距，防止?fàn)C傷。加強(qiáng)巡視，隨時(shí)檢查局部皮膚情況，注意觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)過(guò)熱、心慌、頭昏等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。二十、糞尿標(biāo)本采集（一）糞便標(biāo)本采集【目的】協(xié)助疾病的診斷或鑒別診斷常規(guī)標(biāo)本：檢查糞便的性狀、顏色、細(xì)胞等。培養(yǎng)標(biāo)本：檢查糞便中的致病菌。隱血標(biāo)本：檢查糞便中肉眼不能察見(jiàn)的微量血液。寄生蟲(chóng)或蟲(chóng)卵標(biāo)本：檢查糞便中的寄生蟲(chóng)、幼蟲(chóng)及蟲(chóng)卵計(jì)數(shù)檢查。【用物準(zhǔn)備】檢驗(yàn)單、手套。根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康牟煌韨洌撼Ｒ?guī)標(biāo)本或隱血標(biāo)本：檢便盒（內(nèi)附棉簽或檢便匙）、清潔便器。培養(yǎng)標(biāo)本：無(wú)菌培養(yǎng)瓶、無(wú)菌棉簽、消毒便器。寄生蟲(chóng)或蟲(chóng)卵標(biāo)本：檢便盒（內(nèi)附棉簽或檢便匙）、透明膠帶及載玻片、清潔便器?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求量分扣分1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估護(hù)士洗手，核對(duì)、解釋向患者解釋目的，以取得配合(3）了解患者的病情、臨床診斷、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、心里狀況（4）了解患者的排便情況及對(duì)留取糞便標(biāo)本的認(rèn)知程度42423準(zhǔn)備（1）護(hù)士：洗手，戴口罩（2）用物：備齊并檢查用物，放置合理（3）患者：了解收集標(biāo)本的目的及方法（4）環(huán)境：安靜、安全、隱蔽42444操作核對(duì)，在檢驗(yàn)單附聯(lián)上注明科別、床號(hào)、姓名、住院號(hào)（或電子條形碼）貼于檢便盒上攜用物至床旁、核對(duì)、指導(dǎo)屏風(fēng)遮擋，囑患者排空膀胱收集糞便標(biāo)本常規(guī)標(biāo)本或隱血標(biāo)本（32分）囑患者排便于清潔便器內(nèi)，護(hù)士戴手套用棉簽或檢便匙取中央部分或粘液膿血部分約5克，置于檢便盒內(nèi)送檢培養(yǎng)標(biāo)本（32分）囑患者排便于消毒便器內(nèi)，用無(wú)菌棉簽取中央部分或粘液膿血部分約2～5克置于培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，塞緊瓶塞送檢寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵標(biāo)本檢查寄生蟲(chóng)卵囑患者排便于排便器內(nèi)，用棉簽或檢便匙取不同部位帶血或粘液糞便約5～10克送檢檢查蟯蟲(chóng)囑患者睡覺(jué)前或清晨未起床前，將透明膠帶貼在肛門周圍，取下并將已粘有蟲(chóng)卵的透明膠帶面黏在載玻片上或?qū)⑼该髂z帶對(duì)合，立即送