明確政府衛(wèi)生投入方向和探索創(chuàng)新投入機(jī)制

明確政府衛(wèi)生投入方向和探索創(chuàng)新投入機(jī)制

一明確衛(wèi)生投入方向和探索創(chuàng)新投入機(jī)制的目的首先，需要認(rèn)識(shí)明確衛(wèi)生投入方向和探索創(chuàng)新投入機(jī)制的目的。因?yàn)?，我國?cái)政的投入方向和機(jī)制歷來都是實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)國家財(cái)政體制，為了建設(shè)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，我國財(cái)政體制也需要探索創(chuàng)新，用現(xiàn)代公共財(cái)政體制取代傳統(tǒng)國家財(cái)政體制。在預(yù)算管理上，從傳統(tǒng)增量預(yù)算轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代零基預(yù)算。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府財(cái)政不但要統(tǒng)籌公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和分配，而且要統(tǒng)籌私人產(chǎn)品的生產(chǎn)和分配。現(xiàn)在要實(shí)行市場經(jīng)濟(jì)制度下的公共財(cái)政，政府只承擔(dān)公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的提供和分配。私人產(chǎn)品的生產(chǎn)和分配，比如糧食生產(chǎn)和分配、鋼鐵生產(chǎn)和分配就不再成為政府公共財(cái)政的職能。就是說，政府財(cái)政不“以糧為綱”或“以鋼為綱”了。政府財(cái)政支出的大部分用于教科文衛(wèi)，用于公檢法、國防、行政、外交、城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境保護(hù)、森林防火等。政府不能因?yàn)橐哟蠼?jīng)濟(jì)建設(shè)投入而壓縮科教文衛(wèi)的財(cái)政投入。所以，公共衛(wèi)生費(fèi)用繼續(xù)成為公共財(cái)政支出項(xiàng)目。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，實(shí)行單位包職工，職工包家屬的社會(huì)保障體系。全社會(huì)一口大鍋?zhàn)鲲埑浴２怀园撞怀浴，F(xiàn)在實(shí)行市場化改造，保障制度要社會(huì)化。財(cái)政要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任負(fù)責(zé)對社會(huì)保障兜底。這項(xiàng)開支好像是預(yù)算支出，其實(shí)不是預(yù)算支出，它屬于轉(zhuǎn)移支付。什么叫做轉(zhuǎn)移支付？財(cái)政學(xué)認(rèn)為，政府的收入來源于納稅人，政府收了稅，發(fā)現(xiàn)有些貧困人口經(jīng)濟(jì)困難，就把從一些納稅人那里收來的錢補(bǔ)貼給缺乏收入來源的困難戶，叫做轉(zhuǎn)移支付。轉(zhuǎn)移支付的特點(diǎn)是支付時(shí)沒有發(fā)生買賣行為，所以應(yīng)該認(rèn)為是財(cái)政收入的減少而非財(cái)政支出的增加。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為是負(fù)稅收?；踞t(yī)療服務(wù)費(fèi)用和合作醫(yī)療費(fèi)用、低保人口醫(yī)療救助費(fèi)用均可列入政府財(cái)政預(yù)算轉(zhuǎn)移支付費(fèi)用。政府財(cái)政承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任負(fù)責(zé)對社會(huì)保障兜底必須量力而行，就是最發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的可能性都大于政府財(cái)力的可能性。（一）醫(yī)療服務(wù)需求分類市場經(jīng)濟(jì)社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)需求可以分成3個(gè)層次：一個(gè)叫做豪華醫(yī)療服務(wù)需求；一個(gè)叫做普通醫(yī)療服務(wù)需求；一個(gè)叫做基本醫(yī)療服務(wù)需求。1.豪華醫(yī)療服務(wù)豪華醫(yī)療服務(wù)是給富人提供的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)豪華服務(wù)費(fèi)用，如果富人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，那也是特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)，特殊的險(xiǎn)種。超過理賠標(biāo)準(zhǔn)的部分，要病人及其家屬支付。在這里是貨幣面前人人平等，明碼實(shí)價(jià)，公平交易。通常是由營利性醫(yī)院提供豪華醫(yī)療服務(wù)。豪華醫(yī)療服務(wù)在中國稱為特需醫(yī)療服務(wù)?；菝窆⑨t(yī)院一般不提供特需醫(yī)療服務(wù)，所謂“公立醫(yī)院”提供特需醫(yī)療服務(wù)是中國醫(yī)療改革起步前的“中國特色”。經(jīng)過改造后的真正公立醫(yī)院不應(yīng)該有特需醫(yī)療服務(wù)。2.普通醫(yī)療服務(wù)普通醫(yī)療需求是給參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民提供的，在國外人們不叫社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，叫非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)。比如“藍(lán)十字”、“藍(lán)盾”醫(yī)療保險(xiǎn)公司舉辦的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。通常是由民辦的營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院提供普通醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司和民辦的營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院簽訂合同，按照保險(xiǎn)公司的理賠標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院提供的普通醫(yī)療服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)。在我們中國稱為項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格指標(biāo)，國外則稱為項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)。在那里，保險(xiǎn)公司受政府委托給提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用；在我們這里，名不副實(shí)的所謂“公立醫(yī)院”受政府委托向病人和他的保險(xiǎn)公司收取費(fèi)用。一收一付大有文章。在中國，社會(huì)保險(xiǎn)局把普通醫(yī)療服務(wù)稱為基本醫(yī)療服務(wù)。美國公立醫(yī)院很少承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)公司委托的普通醫(yī)療服務(wù)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工很少去公立醫(yī)院就診。醫(yī)療保險(xiǎn)選擇名不副實(shí)的所謂“公立醫(yī)院”作為定點(diǎn)醫(yī)院可能也是中國特色。3.基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)療服務(wù)主要是給醫(yī)療保險(xiǎn)程度不足或根本不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的弱勢人群提供的?；踞t(yī)療服務(wù)的原文是essentialmedicalservices其含義是“不可缺少的醫(yī)療服務(wù)”，也叫項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)檫@里也是公立醫(yī)院受政府委托向病人收取醫(yī)療費(fèi)。這里的收費(fèi)價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)的支付價(jià)格基本上沒有太大不同。差別在于：第一，一些列入免費(fèi)清單的常規(guī)檢查和常用藥品不收費(fèi)；第二，住院和一般處置和手術(shù)也不收費(fèi)；第三，需要收費(fèi)的項(xiàng)目，你如果實(shí)在沒有錢，或錢不夠，可以減免，不過要辦一個(gè)手續(xù)，比如登記你的身份證號(hào)碼，需要你寫一個(gè)申請，并簽字，然后憑這些單據(jù)，惠民平民醫(yī)院可以向政府申請補(bǔ)助。（二）基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)約束力衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究認(rèn)為，任何一個(gè)國家，醫(yī)療技術(shù)的可能性都大于經(jīng)濟(jì)支付能力的可能性。所以不能指望超越經(jīng)濟(jì)實(shí)力來滿足各種條件下的醫(yī)療服務(wù)。豪華醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)約束力是富翁和富婆的錢袋；普通醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)約束力是醫(yī)療保險(xiǎn)局的基金庫；那么，什么是基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)約束力呢？那就是政府的財(cái)政收入，看各級(jí)財(cái)政能夠?yàn)槠矫襻t(yī)院建設(shè)拿出多少經(jīng)費(fèi)。（三）基本醫(yī)療服務(wù)籌資額美國有15%的人口沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)或參加的保險(xiǎn)不足。我們正好相反，我們是接近90%的人口沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)或參加的保險(xiǎn)不足。所以，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志說，要對全國90%的人口提供轉(zhuǎn)移支付資金購買基本醫(yī)療服務(wù)，大約負(fù)擔(dān)費(fèi)用的50%。這是一個(gè)十分艱巨的籌資任務(wù)。目標(biāo)人口是12億人。農(nóng)村大約8億人口，城市大約4億人口。農(nóng)村合作醫(yī)療政府拿35元；城市平民政府能夠拿多少？現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人均醫(yī)療費(fèi)多少錢？如果人均工資是10000元，6%就是600元。下崗工人年收入2000元，6%就是120元。我們認(rèn)為，政府財(cái)政對城市醫(yī)療保險(xiǎn)不足的人口（包括所有在城市居住的各類人口）基本醫(yī)療基金不能低于100元。農(nóng)村合作醫(yī)療280億元，城市醫(yī)療保險(xiǎn)不足人口基本醫(yī)療400億元，一共680億元。再加上城鄉(xiāng)低保人口醫(yī)療救助基金。政府為平民基本醫(yī)療埋單，加上城鄉(xiāng)居民自己負(fù)擔(dān)50%的醫(yī)療費(fèi)，我國醫(yī)療系統(tǒng)改革就可以起步。醫(yī)療服務(wù)倒立的金字塔就可能倒過來。打破名不副實(shí)所謂“公立大醫(yī)院”壟斷的步伐就可以加快。如前所述，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以分為三大類：基本醫(yī)療服務(wù)、普通醫(yī)療服務(wù)、特需醫(yī)療服務(wù)。政府衛(wèi)生投入的方向和責(zé)任是：基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指政府替低收入群體買單付費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。例如合作醫(yī)療費(fèi)用、低保人口醫(yī)療費(fèi)用、平價(jià)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。（四）全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民基本醫(yī)療的重大區(qū)別英國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)是政府財(cái)政通過稅收籌集全民醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括普通醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。豪華醫(yī)療服務(wù)仍然由個(gè)人承擔(dān)。實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度就沒有必要舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和合作醫(yī)療制度。最近，國家發(fā)改委文件提出政府通過稅收籌集全民基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的設(shè)計(jì)。同時(shí)，繼續(xù)實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療制度以及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。有人誤認(rèn)為這就是實(shí)行“英國模式”全民醫(yī)保。北京大學(xué)法學(xué)院司法鑒定室主任孫東東認(rèn)為對中國的醫(yī)療改革來說，“英國模式”其實(shí)只是一種非常理想化的想法，如果真的要實(shí)施有難度。孫東東表示，目前中國的醫(yī)療保險(xiǎn)模式為“大病統(tǒng)籌、小病自理”，而改革方向則為“大病統(tǒng)籌、小病報(bào)銷”?！坝Ｊ健笔怯烧袚?dān)公共衛(wèi)生及全民醫(yī)療，使之成為全民福利，當(dāng)然是非常好的狀態(tài)，但福利越好，對國家來說則是包袱越重，目前中國實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療就因?yàn)橥度氩蛔悖浅４嗳?，再要政府全面承?dān)公共衛(wèi)生及全民醫(yī)療“難度相當(dāng)大”。也有專家對此持樂觀看法。中國社會(huì)科學(xué)院研究員唐鈞認(rèn)為，即使真的實(shí)行由政府承擔(dān)公共衛(wèi)生及全民醫(yī)療的“英國模式”，“用錢不會(huì)像想象的那么多”，“全民醫(yī)保起碼是可以考慮的”。不過，對報(bào)道中既稱國務(wù)院醫(yī)改小組的新方案青睞“英國模式”，又說新方案仍將堅(jiān)持推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療，并要構(gòu)建基本醫(yī)療服務(wù)保障制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“三重保障”。唐鈞有點(diǎn)迷惑：“‘英國模式’本來就是國家全保啊。”他認(rèn)為，上述方案與“英國模式”是矛盾的。我們認(rèn)為，中國政府要承擔(dān)的基本醫(yī)療，不是“英國模式”，而是發(fā)展中國家的必需醫(yī)療服務(wù)的模式。千萬不可望文生義，將人們引入迷途。二我國今后的政府衛(wèi)生投入方向我們認(rèn)為，實(shí)事求是的態(tài)度是把我國今后的政府衛(wèi)生投入方向定位于公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)是指國際上為發(fā)展中國家界定的必需的醫(yī)療服務(wù)。（一）基本（必需）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包對基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇必須在財(cái)政實(shí)力約束下按照成本有效性排序確定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包”。首先，需要詳盡地開發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目清單，然后在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)選擇有代表性的社區(qū)，對列入清單的項(xiàng)目編制社區(qū)服務(wù)詳細(xì)規(guī)劃。詳細(xì)規(guī)劃首先要進(jìn)行社區(qū)環(huán)境和系統(tǒng)的形勢情景分析，確定該項(xiàng)目的社區(qū)發(fā)展目標(biāo)和具體操作目標(biāo)，在目標(biāo)的指引下選擇成本有效的干預(yù)方法。第二，根據(jù)上述具體操作目標(biāo)和特定干預(yù)措施詳細(xì)描述項(xiàng)目實(shí)施程序和步驟。第三，在明確程序步驟的基礎(chǔ)上測算所需各項(xiàng)資源的需要量和缺口。第四，編制項(xiàng)目預(yù)算。第五，明確項(xiàng)目最終產(chǎn)品名稱和數(shù)量，績效評價(jià)指標(biāo)。開發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目清單和編制社區(qū)服務(wù)詳細(xì)規(guī)劃要在政府主導(dǎo)下成立包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家在內(nèi)的項(xiàng)目專家組進(jìn)行指導(dǎo)，培訓(xùn)項(xiàng)目規(guī)劃和預(yù)算的干部隊(duì)伍。經(jīng)過試點(diǎn)完成經(jīng)濟(jì)參數(shù)的設(shè)計(jì)就可以按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力對所有項(xiàng)目排序，在政府財(cái)力的約束下，選擇確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目清單和設(shè)計(jì)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量要求。最后要分別不同類型的地區(qū)和社區(qū)人口，在經(jīng)過多渠道籌資后確定預(yù)算定額。（二）基本醫(yī)療服務(wù)是生活必需品什么是必需的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用？政府衛(wèi)生投入的方向和責(zé)任除公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用外，就是必需的衛(wèi)生費(fèi)用Essentialhealthexpenditure。消費(fèi)經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)一種物品是必需品還是非必需品通常使用家庭消費(fèi)該物品費(fèi)用的收入彈性。比如糧食，隨著家庭收入的增加，家庭用于糧食消費(fèi)的支出，雖然會(huì)有增加，但是肯定不如收入的增加快。所以，糧食，其他食品的收入彈性都小于1。衛(wèi)生總費(fèi)用測算發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生總費(fèi)用的收入彈性大于1，如果不做分析，那么，就可以簡單地認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)不是生活必需品，它屬于生活非必需品。仔細(xì)分析我們可以發(fā)現(xiàn)，有一些衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用是收入彈性大于1的。比如醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就屬于收入彈性大于1的費(fèi)用，不是生活必需品。隨著國民收入的增加，職工隊(duì)伍的增加，工資水平的上升，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長速度肯定快于國內(nèi)生產(chǎn)總值的增長速度。所以，不論社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，都不屬于必需的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。但是，有些衛(wèi)生服務(wù)肯定屬于必需的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。比如，城鄉(xiāng)特困人口、低保人口的醫(yī)療救助費(fèi)用，這些費(fèi)用隨著我國經(jīng)濟(jì)條件的改善，貧困人口的減少，費(fèi)用絕對數(shù)可能增加，但是肯定增加速度不會(huì)比國內(nèi)生產(chǎn)總值增加得快。再如，農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用。合作醫(yī)療初建，可能會(huì)出現(xiàn)增長速度快于國內(nèi)生產(chǎn)總值增長的階段，但是，隨著合作醫(yī)療的普及和水平的提高，隨著農(nóng)村人口的城鎮(zhèn)化，農(nóng)業(yè)人口相對和絕對減少，合作醫(yī)療費(fèi)用的收入彈性最后肯定要小于1。醫(yī)院急救系統(tǒng)的病人費(fèi)用也有相同的趨勢，收入彈性小于1。闌尾炎手術(shù)的收入彈性肯定也會(huì)小于1。收入彈性小于1的費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)。政府衛(wèi)生支出用于雪中送炭，解決公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用和必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用。三探索創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制（一）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制是按照目標(biāo)制訂規(guī)劃按照規(guī)劃制定預(yù)算。按照規(guī)劃目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度評價(jià)績效?？冃Ш细癫庞匈Y格繼續(xù)得到預(yù)算補(bǔ)助。績效不合格明年就不邀請你參加社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃項(xiàng)目。需要做的一個(gè)基礎(chǔ)工作就是開列社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目清單、社區(qū)基本藥物清單、社區(qū)基本診療技術(shù)目錄清單、基本手術(shù)清單。對從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的人員需要進(jìn)行資格審查，資格審查不達(dá)標(biāo)免談項(xiàng)目。總之，創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制，政府對公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)公共財(cái)政預(yù)算項(xiàng)目撥款責(zé)任，政府對基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)轉(zhuǎn)移支付責(zé)任。創(chuàng)新基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制的同時(shí)，創(chuàng)新項(xiàng)目零基預(yù)算約束機(jī)制，確保項(xiàng)目撥款專款專用。（二）探索創(chuàng)新衛(wèi)生投入機(jī)制，克服預(yù)算外收支核算的弊病去年衛(wèi)生系統(tǒng)的大討論，把衛(wèi)生部門罵得狗血噴頭，把醫(yī)院和醫(yī)生罵得狗血噴頭。是否應(yīng)該罵？當(dāng)然有缺點(diǎn)有錯(cuò)誤，納稅人批評批評，口氣重些，應(yīng)該本著毛主席指示有則改之，無則嘉勉。但是，不可否認(rèn)有人卻“醉翁之意不在酒”。可惜，在去年衛(wèi)生系統(tǒng)的大討論過程中漏網(wǎng)了一條大魚，就是我國財(cái)政預(yù)算外收支核算帶來的弊病。這個(gè)政府財(cái)政投入機(jī)制是許多腐敗行為的溫床。不是中央制定了什么文件政策，而是分灶吃飯后，這個(gè)灶王爺、火頭軍師、司務(wù)長們在那里興妖作怪。本來財(cái)政收入和支出是分別核算的。財(cái)政收入就是稅收收入，財(cái)政支出就是政府各項(xiàng)支出。可是在實(shí)際上，每個(gè)灶做的飯不夠吃怎么辦？過去的方針是自己的夢自己圓。怎么圓？就是本來負(fù)責(zé)財(cái)政支出的部門也鼓勵(lì)其下屬創(chuàng)收。實(shí)施的結(jié)果是財(cái)政支出部門管轄的所謂預(yù)算外收入大增，甚至超出預(yù)算內(nèi)的支出。這在現(xiàn)代公共財(cái)政的教材中是沒有的。于是本來負(fù)責(zé)財(cái)政支出的政府官員，同時(shí)也成為預(yù)算外收入的理財(cái)員。我們稱其為收銀員。這些收銀員業(yè)績的指標(biāo)就是預(yù)算外收入最大化。衛(wèi)生部門特別是醫(yī)院在預(yù)算外收入最大化過程中發(fā)揮了十分重要的作用。特別是近幾年財(cái)政提倡收支兩條線管理，預(yù)算外的各項(xiàng)收入，各單位不得坐支，都要?dú)w口各級(jí)財(cái)政收銀員統(tǒng)一處理。于是各級(jí)財(cái)政和它的當(dāng)家人都對此十分感興趣。這才是醫(yī)院增加業(yè)務(wù)收入提高收費(fèi)水平盤剝?nèi)珖∪?、學(xué)生、司機(jī)的幕后策劃者和鼓勵(lì)者。如果真的實(shí)行收支兩條線，那么預(yù)算外收入應(yīng)該歸財(cái)政收入部門管理，那就是歸稅務(wù)部門管理，或者單列一個(gè)部門管理。再就是政府轉(zhuǎn)移支付。轉(zhuǎn)移支付屬于政府對財(cái)政收入的再分配，是為了解決社會(huì)公平問題，所以按照現(xiàn)代財(cái)政理論，轉(zhuǎn)移支付是財(cái)政收入的減少而不是財(cái)政支出的增加?，F(xiàn)在我國財(cái)政把它作為財(cái)政支出的一部分劃歸各灶去吃。結(jié)果轉(zhuǎn)移支付的這碗飯誰吃了？該吃的弱勢人群吃到了多少？我們有一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)結(jié)核病項(xiàng)目應(yīng)該是免費(fèi)給結(jié)核病人治病，可是結(jié)核病新病例卻發(fā)現(xiàn)很少，查來查去，防疫站的同志說了實(shí)話：財(cái)政給我多少配套經(jīng)費(fèi)，我就發(fā)現(xiàn)多少結(jié)核病人。財(cái)政為什么不給配套經(jīng)費(fèi)？財(cái)政說不論哪來的錢先發(fā)公務(wù)員工資。一個(gè)婦幼保健項(xiàng)目，是給貧困人口高危孕產(chǎn)婦和得了消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)急病的兒童報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的。這又是一個(gè)轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目。陜北某縣，這些費(fèi)用就是解決不了，病人手里拿著單據(jù)找我們。怎么回事？縣長跑來說，問題解決了。我們問怎么解決的，她說縣財(cái)政下了文件。我們問這個(gè)文件管用嗎？是用來應(yīng)付我們這批書呆子的吧？女縣長倒是比較誠實(shí)，她說，我們縣公務(wù)員有3個(gè)月沒發(fā)工資了。一句話，轉(zhuǎn)移支付一旦入灶，就到不了弱勢人群手里?？傊?，吳儀副總理關(guān)于探索創(chuàng)新政府衛(wèi)生投入的運(yùn)行機(jī)制的指示十分及時(shí)。我們希望過去和財(cái)政打過交道的衛(wèi)生界人士要敢于出來講話。現(xiàn)在的財(cái)政改革形勢大好。財(cái)政部也下了決心要改革非稅財(cái)政收入的體制和運(yùn)行機(jī)制。當(dāng)前，以建立公共財(cái)政體制為目標(biāo)的各項(xiàng)財(cái)政改革力度不斷加大，財(cái)政管理進(jìn)入了機(jī)制創(chuàng)新、體制創(chuàng)新和制度創(chuàng)新的關(guān)鍵時(shí)期。財(cái)政部門總結(jié)了不規(guī)范的政府非稅收入所產(chǎn)生的負(fù)面影響如下：（1）加重了企業(yè)負(fù)擔(dān)。（2）分散了國家財(cái)力。（3）加劇了社會(huì)的分配不公，敗壞了社會(huì)風(fēng)氣。而現(xiàn)今許多行政部門利用管理中的種種弊端和漏洞謀取收費(fèi)資金，以達(dá)到優(yōu)越的辦公住房條件、高額獎(jiǎng)金津貼，這部分收入并非取決于財(cái)政分配和經(jīng)營能力，而是主要取決于其壟斷優(yōu)勢和收費(fèi)能力。按照收費(fèi)資金管理的有關(guān)規(guī)定，每項(xiàng)收費(fèi)所取得的收入均有具體的使用途徑和支出方向，必須專項(xiàng)專用，然而現(xiàn)實(shí)中卻成了各單位、部門的“小金庫”。收費(fèi)規(guī)模與單位的利益正相關(guān)，這就形成了各部門間的收費(fèi)攀比，這正是亂收費(fèi)屢禁不止的根本原因。原來，醫(yī)院亂收費(fèi)的根源是預(yù)算外小金庫作怪。所以，規(guī)范政府非稅收入管理勢在必行。隨著我國經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，必須以政府非稅收入概念來替代預(yù)算外資金概念，加強(qiáng)和規(guī)范非稅收入管理，已刻不容緩。加強(qiáng)政府非稅收入管理是市場經(jīng)濟(jì)條件下理順政府收入分配關(guān)系和建立健全公共財(cái)政職能的客觀要求。加強(qiáng)政府非稅收入管理是增強(qiáng)政府調(diào)控能力和提高依法理財(cái)水平的客觀需要。加強(qiáng)非稅收入管理是從源頭上防治腐敗的重要手段。要健全政府非稅收入監(jiān)督檢查機(jī)制，加快政府非稅收入管理法制建設(shè)步伐。成立政府非稅收入征管機(jī)構(gòu)，實(shí)行統(tǒng)一歸口管理。建立嚴(yán)格的法律體系，加強(qiáng)對政府財(cái)力的全面法律約束。建立專門的收費(fèi)監(jiān)督部門。該部門不受同級(jí)政府機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。加大稅務(wù)部門的執(zhí)法力度，完善現(xiàn)有的稅收體系。四政府主導(dǎo)公立醫(yī)院核定收支規(guī)模好（一）新醫(yī)改交鋒“收支兩條線”有消息報(bào)道，2007年9月5日，陳竺接受記者采訪時(shí)，力挺“收支兩條線”政策。認(rèn)為，收支兩條線政策恰恰能夠提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和效率。認(rèn)為這是解決以藥養(yǎng)醫(yī)、遏制醫(yī)療領(lǐng)域商業(yè)賄賂等弊端的良方。陳竺部長面對記者，態(tài)度堅(jiān)定地認(rèn)為“施行收支兩條線的政策，需要把行政管理者的經(jīng)驗(yàn)、掌握政策的能力同專業(yè)知識(shí)結(jié)合在一起，組成‘黃金搭檔’，是一種非常有效的政策。”有人說衛(wèi)生部門的提法是，收支兩條線針對政府公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其收入全部上繳政府，支出全部由政府下?lián)?，收支兩條線互不交叉，可以徹底切斷公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營業(yè)性收入的利益聯(lián)系，令“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名副其實(shí)。我們認(rèn)為這種解釋不妥。沒有定義什么收入什么支出，沒有觸及所謂衛(wèi)生部門收支兩條線政策的關(guān)鍵詞。也說明衛(wèi)生部門收支兩條線政策容易發(fā)生誤解，名稱需要完善。（二）關(guān)鍵詞是：政府核定收支高強(qiáng)部長2006年7月發(fā)言指出，政府要控制公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收入規(guī)模，不鼓勵(lì)創(chuàng)收。收入支出都要由政府科學(xué)核定，給予保障，實(shí)行“核定收支，收支掛鉤，超收上交，差額補(bǔ)助”的經(jīng)濟(jì)機(jī)制。這段話定義了衛(wèi)生部門收支兩條線政策的關(guān)鍵詞。我們認(rèn)為還需要進(jìn)一步確切命名和定義。為了避免誤解，建議把衛(wèi)生部門收支兩條線政策表述為：政府主導(dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模的政策。超收指核定收入規(guī)模外的創(chuàng)收；差額指核定支出大于核定收入的差額。所以，差額也是預(yù)算核定差額而非實(shí)際財(cái)務(wù)收支差額。尚未管辦分離和政事分開的公辦醫(yī)院需要政府出面主導(dǎo)核定其醫(yī)院收支規(guī)模；已經(jīng)管辦分離和政事分開的公立醫(yī)院，政府已經(jīng)委托醫(yī)院管理中心承擔(dān)出資人職能，可以全權(quán)控制其醫(yī)院收支規(guī)模。政府主導(dǎo)下對收支規(guī)模過大的三級(jí)醫(yī)院，要在年初減縮其業(yè)務(wù)收支規(guī)模的預(yù)算收支核定數(shù)；對于收支規(guī)模過小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站，要在年初擴(kuò)大其業(yè)務(wù)收支規(guī)模的預(yù)算收支核定數(shù)；對于二級(jí)醫(yī)院要按照惠民醫(yī)院模式改造，接受改造的二級(jí)醫(yī)院可以核定較大的業(yè)務(wù)支出數(shù)額和較小的業(yè)務(wù)收入數(shù)額，核定的收支差額由政府預(yù)算補(bǔ)助。如果實(shí)際業(yè)務(wù)收入大于核定業(yè)務(wù)收入，超收部分上繳國庫；如果實(shí)際業(yè)務(wù)收入小于核定業(yè)務(wù)收入，政府沒有補(bǔ)助的責(zé)任；如果在實(shí)際業(yè)務(wù)收入等于或少于核定業(yè)務(wù)收入的情況下，實(shí)際業(yè)務(wù)支出小于核定業(yè)務(wù)支出，經(jīng)過收支掛鉤檢查合理，減支部分留醫(yī)院使用無需上繳?？傊鲗?dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模的政策屬于探索創(chuàng)新公辦醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，應(yīng)該給予鼓勵(lì)。（三）實(shí)行政府主導(dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模政策的目的和意義探索創(chuàng)新實(shí)施政府主導(dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模政策的目的如下：有利于把醫(yī)院職工趨利動(dòng)機(jī)引導(dǎo)到有利于資源合理配置和公益性目標(biāo)的方向；有利于加大政府對公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，避免出現(xiàn)政府投入無底洞；有利于減少政府投入的錦上添花，增加政府投入的雪中送炭，提高政府投入的經(jīng)濟(jì)學(xué)配置效率，使政府投入的邊際效用最大，衛(wèi)生資源配置效率好；有利于促進(jìn)衛(wèi)生資源利用的公平性。包括健康公平性、衛(wèi)生服務(wù)公平性、健康理財(cái)公平性。探索創(chuàng)新實(shí)施政府主導(dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模政策的意義如下：有利于克服醫(yī)療費(fèi)用配置的倒三角，合理收縮三級(jí)大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模；有利于公立醫(yī)院改制改造；有利于提高民營醫(yī)院的競爭地位；有利于擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；有利于擴(kuò)大惠民醫(yī)院規(guī)模；有利于加大基本醫(yī)療服務(wù)；有利于改變以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。（四）實(shí)施政府主導(dǎo)下科學(xué)核定醫(yī)院收支規(guī)模的前提和條件第一，政府主導(dǎo)下各部門協(xié)調(diào)；醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”；陽光決策和治理結(jié)構(gòu)改造。第二，收支核定的客觀依據(jù)：區(qū)域衛(wèi)生總費(fèi)用的核定。前提之一是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。投入總額必須“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”必須實(shí)施預(yù)算控制，就是醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制。衛(wèi)生部門能夠鼓吹“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”和