2021病案室質(zhì)量評價(jià)分析

3、培訓(xùn)教育方法單一。（1）重點(diǎn)監(jiān)控科室人員和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立人員檔案。（3）完善院科兩級管理質(zhì)控管理體系（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。（5）立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色，確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（6）加強(qiáng)科室人員責(zé)任心的培養(yǎng)工作，加大科室管理力度，相關(guān)職能部門給予高度重視，提高管理質(zhì)量。（7）加大質(zhì)控力度，對于存在的問題，進(jìn)行分析，整改，解決實(shí)際問題，保證病歷的質(zhì)量管理。（8）做好日常工作的落實(shí)情況，學(xué)會(huì)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)工作。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：提供相應(yīng)服務(wù)檢查方法：提問病案室分管組長及工作人員務(wù)不嚴(yán)格，易造成安全隱患，致患者信息外流。2、破損設(shè)備未及時(shí)報(bào)修或更換；3、病案室內(nèi)幾天未打掃，灰塵較多；4、下班后未及時(shí)關(guān)好門窗；5、病案室內(nèi)物品混亂放置，未整理；改進(jìn)措施1.進(jìn)一步加強(qiáng)對病案規(guī)章制度.流程的學(xué)習(xí)；工作中嚴(yán)格按照流后病案立即上架，立即關(guān)閉檔案室門。2.醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事負(fù)責(zé)人；要求科內(nèi)組織《病案室安全管理制度》學(xué)習(xí)；效果評價(jià)保證病歷安全；每月進(jìn)行規(guī)章制度學(xué)習(xí)提高病案室工作人員水平。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：1.病歷超時(shí)歸檔：1）主管醫(yī)師整理不及時(shí)，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及師簽字不及時(shí)。小，儲(chǔ)存條件差，無排風(fēng)、出濕機(jī)，使病案容易發(fā)生霉變、蟲蛀等情況。庫房設(shè)立在樓層的頂層，比較分散且設(shè)備陳舊，病案查找或是歸檔時(shí)比較費(fèi)力。行規(guī)范、合理的管理病案，無法形成時(shí)效性強(qiáng)、統(tǒng)一的管理形式。4.個(gè)別醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范問答不合格；5.首頁上填寫不規(guī)范，未按規(guī)定要求填寫；6.首頁上無患者聯(lián)系方式；整改措施原則，首先要滿足大量病案存放的需求，將庫房的面積擴(kuò)大；其次要上；最后是保障病案的長久存放，病案室要具備防水、防火、防光等首先要對病歷進(jìn)行檢查、排序、整理、裝訂、錄入編碼，放置時(shí)要按月歸檔，進(jìn)行科學(xué)合理的存放，節(jié)約庫房空間，方便病案調(diào)閱；其次是保障庫房的安全，嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，禁止吸煙和使用明火。2.完善庫房的設(shè)施設(shè)備，庫房的防水防潮重點(diǎn)在于門窗、四面墻體、地面以及屋頂?shù)?。庫房的門窗要少且小，密封性要好，要注意庫房內(nèi)部的溫度和濕度，裝設(shè)空調(diào)、除濕機(jī)等設(shè)備，保持庫房地面光潔、平整，架空地面進(jìn)行防潮。病案室內(nèi)外要配備防火、滅火設(shè)施，備有滅火報(bào)警裝置，防火急救通道禁止堆放雜物，保持通暢，工作人員要定期接受應(yīng)急燈滅火方法培訓(xùn)。病案裝具要質(zhì)地耐久、整齊，擺放時(shí)要和窗戶垂直。病案庫房內(nèi)配備活動(dòng)梯、小推車等設(shè)備，方便運(yùn)送病案。伍逐漸向標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的水平靠近。其次要建立完善的管理制度，病案管理人員能有理可依、有據(jù)可循，在病案管理制度的帶領(lǐng)下，使得工作人員進(jìn)行合理規(guī)范的病案管理工作，加強(qiáng)其規(guī)范化管理意識(shí)，形成統(tǒng)一的規(guī)范性管理體系。4.要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：一、病歷超時(shí)歸檔情況三季度病歷3日歸檔率：81%，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：175份，按期歸檔病歷份數(shù)：141份，遲歸檔病歷份數(shù)：34份，遲歸檔病歷天數(shù)：3.8分析原因主要有以下幾點(diǎn)：1、思想上不夠重視，主管醫(yī)師整理不及時(shí)，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時(shí)。2、轉(zhuǎn)科病人涉及多個(gè)科室，原科室人員簽字不及時(shí)。3、上級醫(yī)師簽字不及時(shí)。二、病歷的保存1、病歷的儲(chǔ)存和保留在病案管理工作中是一項(xiàng)重要的工作，病歷庫房是病歷保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水?；厥盏牟v能及時(shí)整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯(cuò)裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號唯一。2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當(dāng)事人及時(shí)歸還。對歸還的病歷進(jìn)行核對，使病歷歸還率、完整性達(dá)100%。對來院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。四、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等?？苾?nèi)人員每天能按時(shí)收集各類數(shù)據(jù)資料，定時(shí)完成每日、每月、年度的各類報(bào)表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作，力求做到數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動(dòng)紀(jì)律務(wù)。組織科內(nèi)人員進(jìn)行《醫(yī)院管理手冊》和《醫(yī)院員工手冊》學(xué)習(xí)，服務(wù)意識(shí)。經(jīng)過大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績。六、科室存在的不足之處：1、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級技術(shù)職稱人員只有21標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。2、科內(nèi)個(gè)別人員工作效率不高，工作時(shí)有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動(dòng)，同事間協(xié)作性差。3、病案歸檔不及時(shí)，沒有下科室催收，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)4、病案庫房病歷處方混亂，沒有歸類，登記不完整，查找困難整改措施1、做好病案回收，歸檔，復(fù)印等日常工作。做好全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等日常工作。2、加強(qiáng)病案室安全管理，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。3、在條件許可情況下，根據(jù)《病案室建設(shè)管理規(guī)范》進(jìn)行病案室改造，以適應(yīng)新的評審要求，完善功能區(qū)域，建立病案閱覽室。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：存在問題寫，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫工作;外檢特別是病理檢查結(jié)果未歸入病歷;科主任不能及時(shí)審簽病案。2.病案首頁填寫缺陷（1）病案書寫不及時(shí)，2日歸檔率較低，寫在一行，造成統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確。（3）首頁內(nèi)容不完整，缺項(xiàng)多，特別是患者的基本信息漏填或錯(cuò)填嚴(yán)重。如：電話號碼、身份證號、單位住址、聯(lián)系人等，給醫(yī)院隨訪工作帶來不變。門診診斷、手術(shù)與操作成不能成功上報(bào)首頁信息。3.借閱病歷未及時(shí)歸檔；4.借閱病歷歸檔時(shí)發(fā)現(xiàn)有部分損毀現(xiàn)象；5.借閱病歷時(shí)未填寫病歷借條；6.復(fù)印病案時(shí)，有投訴病案室工作人員態(tài)度生硬。7.病案室消防器械完善，無過期現(xiàn)象，制度執(zhí)行優(yōu)秀8.病案庫防盜、防塵、防濕、防蛀、病案庫有遮光窗及時(shí)更換破損窗簾，定期檢查，確防蛀、防高溫措施，防高溫措施良好，執(zhí)行良好整改措施識(shí)到病案的法律性、真實(shí)性、時(shí)效性、完整性、責(zé)任性和主體性。健會(huì)研究決定后，形成院級文件下發(fā)到各臨床科室，認(rèn)真執(zhí)行，明確其工作職責(zé)及責(zé)任。制定病案回收管理制度、延遲歸檔考核扣罰標(biāo)準(zhǔn)。歸納、匯總和分析，及時(shí)制定改進(jìn)方法，不斷落實(shí)、反饋。加強(qiáng)考核日歸檔，死亡病案7日歸檔”制度。病案科回收人員每天通過病案歸檔系蓋章。同時(shí)，將電子病歷系統(tǒng)中的患者出院時(shí)間統(tǒng)計(jì)，根據(jù)每日各臨床科室病案的回收情況，制成表格（含7日）對未按時(shí)歸檔的病案，涉及的科室和個(gè)人利用OA系統(tǒng)公示、微信群提醒反饋到科室回收的重視。3.加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量控制檢查對出院病案由科主任、質(zhì)控人員是否正確，門診診斷、形態(tài)學(xué)編碼、手術(shù)操作名稱以及損傷中毒外部原因是否填寫等。發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)反饋，每月上報(bào)質(zhì)控報(bào)告，并對其進(jìn)行獎(jiǎng)懲考核，確保病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性。印須知》、《保護(hù)患者隱私制度》學(xué)習(xí)；病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：的，不具備醫(yī)學(xué)病案相關(guān)專業(yè)知識(shí)，也沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，整體素質(zhì)低下，缺乏主動(dòng)為臨床醫(yī)療、科研、管理服務(wù)的意識(shí)。捆，隨意的堆放。案只是簡單的整理、裝訂、錄入、上架等保管型的工作方式，工作人病分類不規(guī)范。4.缺乏對病案信息資源的開發(fā)和利用，病歷書寫不規(guī)范不及時(shí)，療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。泄露現(xiàn)象，如：患者電話。6.借閱病歷未及時(shí)歸檔；7.復(fù)印病案時(shí)，無申請人或代理人的身份證明及相關(guān)證件；8.未定期做與病歷相關(guān)的統(tǒng)計(jì)、整理、分析；改進(jìn)措施1.健全和完善病案管理體制，結(jié)合我院的實(shí)際情況建立和健全人員分工以及個(gè)人崗位職責(zé)》等相關(guān)制度和崗位職責(zé)并按照PDCA循環(huán)認(rèn)真抓好制度的落實(shí)，相互督查，發(fā)現(xiàn)問題，找到根源并持續(xù)改進(jìn)高。手，將問題杜絕在萌芽狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意掛鉤，對于存在的問題，提出持續(xù)改進(jìn)意見與有效改進(jìn)措施，提高環(huán)節(jié)運(yùn)行病歷管理的力度。本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真督查，并按照《首頁檢查登記案的內(nèi)涵與質(zhì)量。長等，因人而異，制定了個(gè)性化，科學(xué)、合理的崗位職責(zé)，并根據(jù)二級評審標(biāo)準(zhǔn)，將病案管理的PDCA循環(huán)融入日常工作中，科室每個(gè)工項(xiàng)工作相互督查，檢查問題，并提出改進(jìn)措施，使病案管理與信息統(tǒng)計(jì)工作在不斷改進(jìn)中提高科室病案管理水平。5.不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，病案管理是醫(yī)院信息管理的考核，信息時(shí)代病案管理的內(nèi)涵由過去單純的收集、整理、編目、保存，發(fā)展為著重對病案內(nèi)容所含信息的提取、、整理、分析、利用變簡單服大對病案管理以及相關(guān)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)知識(shí)，計(jì)算機(jī)知識(shí)和法律常識(shí)的學(xué)習(xí)，多參加相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期組織考核，提高管理人員專業(yè)技術(shù)水平。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時(shí)書寫病歷,影響出院病歷的歸檔率。盡管現(xiàn)階段通過病案室的頻繁催繳以及院部采取-系列的獎(jiǎng)懲措施,出院病歷7個(gè)工作日歸檔率達(dá)到到90%以上,達(dá)到評審條款要求,而住院病歷在兩個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,此數(shù)據(jù)幾乎為零,要達(dá)到滿意歸檔率,有待制定更為有效的管理機(jī)制加以約束。2.終未病案質(zhì)量監(jiān)控不到位，醫(yī)院未配備專職的病案質(zhì)控醫(yī)師,質(zhì)控科定期抽查病案數(shù)量有限,一般每月抽查各專業(yè)組出院病案10~20份,檢查數(shù)占總出院病案數(shù)不到15%,絕大多數(shù)終未病案得不到查數(shù)須占住院病案數(shù)≥70%,目前終未病案質(zhì)控工作明顯不到位,況且兼職的質(zhì)控醫(yī)師大都未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),未取得病案質(zhì)控師資格,無法從更專業(yè)的角度審核病案內(nèi)涵質(zhì)量,職能科室難以全面正確評估、總結(jié)問題病案。影響病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)與病案信息在評審中的利用。用衛(wèi)生部發(fā)布的ICD-10與ICD-9-CM-3對出院病案的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行分類編碼。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院普遍在HIS系統(tǒng)中用計(jì)算機(jī)操作編制疾病分類和手術(shù)分類操作索引,部分編碼人員未接受專業(yè)培訓(xùn),編碼時(shí)不懂使用ICD碼,容易造成編碼不準(zhǔn)確。不利于臨床路徑病種及部分評審要求的單病種、住院重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)提取,影響醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)的客觀評價(jià)。4、未嚴(yán)格遵守紀(jì)律安全操作規(guī)程，在異常情況下作業(yè)；5、無防鼠、防盜措施；6、無非法借閱，執(zhí)行優(yōu)秀7.定期對病案室進(jìn)行殺蟲、消毒處理，保持空氣流通。病案室囪簾應(yīng)及時(shí)關(guān)閉，下雨天要做好病案室的防水工作。8.消防器材應(yīng)定期檢查，及時(shí)更換。整改措施1.依據(jù)評審條款(4.27.2.6)住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%的要求,醫(yī)院必須重新制定符合評審標(biāo)準(zhǔn)的病案回收的管理制度,建立完善的病歷回收監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)監(jiān)管。在病案形成中由科主任加強(qiáng)對病歷書寫時(shí)效的督促,案室負(fù)責(zé)催繳并統(tǒng)計(jì),并把歸檔率納入各科醫(yī)療質(zhì)量年終績效考核。在保證7個(gè)工作日歸檔率達(dá)到100%的基礎(chǔ)上,逐步提升5個(gè)工作日歸檔率、3個(gè)工作日歸檔率,直到2個(gè)工作日歸檔率達(dá)標(biāo)。性,病案質(zhì)控工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到病案形成各環(huán)節(jié)中,但并不意味著可以取消終未質(zhì)控,而是對病案室終末質(zhì)量管理工作提出了更高的要增設(shè)質(zhì)控組,配備2~3人專職質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對每份出院病案進(jìn)行檢查,通過病案終末質(zhì)量監(jiān)控,查找病案質(zhì)量缺陷的根本原因,并制定有效措施,持續(xù)改進(jìn)病案質(zhì)量。病案管理中專業(yè)知識(shí)、技術(shù)極強(qiáng)的一項(xiàng)工作,疾病分類編碼人員必須持有編碼技能水平考試合格證書。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：二季度共檢查住院病案919份,其中存在病案缺陷的27份,占3%1.病案首頁:填寫不完整、不正確、缺漏項(xiàng)。如住院病人的年齡不帶單位;住址不詳,聯(lián)系人姓名有編寫現(xiàn)象。2.出院記錄:入院時(shí)病情摘要描述重點(diǎn)不突出,與診斷相關(guān)的癥狀體征治療經(jīng)過過于簡單,出院時(shí)情況沒有反映住院后重要癥狀體征變化情況。注意事項(xiàng)記錄無特異性和指導(dǎo)性。3.主訴:癥狀部位和時(shí)間不完整,導(dǎo)致第一診斷模糊。4.現(xiàn)病史:重點(diǎn)不突出,層次不清,敘述矛盾,鑒別診斷資料缺乏,入院前重要診治內(nèi)容記錄不詳細(xì),與主訴在時(shí)間上不一致。5.忽視“三史”記錄,特別是與本次住院診斷相關(guān)的病史記錄。6.體格檢查和專科檢查記錄欠完整、不全面、缺項(xiàng)漏項(xiàng)。7.某些主要癥狀或體征的起病時(shí)間把握不準(zhǔn),隨意性較大,記錄欠準(zhǔn)確。8.與診斷相關(guān)的輔助檢查資料缺乏或描述不規(guī)范。9.診斷不規(guī)范,不符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的基本原則。10.鑒別診斷只有病名而無實(shí)質(zhì)內(nèi)容,未從病史、癥狀、體征、輔助檢查方面加以排除。11.上級醫(yī)師的診療意見,下級醫(yī)師未認(rèn)真執(zhí)行,上級醫(yī)師無追蹤檢查。12.上級醫(yī)師查房記錄較簡單,如只簽字不修改或記錄某上級醫(yī)師查房意見,同意“目前處理”。現(xiàn)象,缺乏對疾病的分析見解和邏輯性。14.術(shù)前討論記錄不全面,手術(shù)記錄欠完整、準(zhǔn)確。15.治療上欠嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。16.醫(yī)師記錄和護(hù)理記錄存在差異現(xiàn)象。勢”,“繼續(xù)給予循環(huán)呼吸興奮劑”。18.死亡病案中搶救記錄書寫欠具體,未反映出病情變化時(shí)間順沒有體現(xiàn)病情的連續(xù)性,觀察和記錄欠細(xì)致。19.死亡記錄時(shí)間不準(zhǔn)確,死亡原因不明確,有的病案都?xì)w于“呼吸循環(huán)衰竭”。20.科主任未簽字病案出科。字跡潦草,文字欠通順,各種化驗(yàn)單據(jù)粘貼欠整齊,無財(cái)務(wù)結(jié)帳單。病案部分欠整潔,有污跡、涂改現(xiàn)象。21.回避與保護(hù)患者隱私規(guī)范22.防鼠設(shè)備完好且未發(fā)現(xiàn)鼠類蹤跡23.病案庫防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施良好，病案庫消防措施良好，消防安全意識(shí)強(qiáng)。24.病案去向明確，病案的復(fù)制、借閱均有記錄。25.病案裝訂良好，擺放整齊。整改措施3十1管理模式,即醫(yī)師、科室、病案質(zhì)量檢查室和病案管理委員會(huì)。2）抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制,牢記職責(zé),嚴(yán)格要求。3）實(shí)行動(dòng)態(tài)和靜態(tài)檢查法。動(dòng)態(tài)和靜態(tài)貫穿于病案質(zhì)量管理始終。l-2次病案展評,評選優(yōu)秀醫(yī)師和標(biāo)兵科室,充分體現(xiàn)優(yōu)秀醫(yī)師在病案管理中的先進(jìn)作用。2.實(shí)行全面質(zhì)量控制,提高病案質(zhì)量。“上崗病案書寫培訓(xùn),樹立質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí),培養(yǎng)良好的病案書寫習(xí)慣。“三基”、“三嚴(yán)”4）提高醫(yī)療文書書寫能力,醫(yī)院每年可開展一次硬筆書法展覽。5）病案修回催收制度。3.狠抓病案內(nèi)涵質(zhì)量。①入院病史是否在24小時(shí)完成;②診斷是否明確,主次疾病和繼發(fā)疾病的次序是否混亂;③治療方案是否正確;④危重病人的搶救是否及時(shí);⑤疑難病例有無病史分析;如何;⑦手術(shù)記錄是否完整;⑧用藥是否合理;⑨各種輔助檢查是否必要。2）規(guī)范三級醫(yī)師查房,控制病案缺陷。3）只有提高病案質(zhì)量,才能提高醫(yī)療質(zhì)量。教研健康發(fā)展。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：1.病案首頁缺項(xiàng)，如醫(yī)院感染未填、手術(shù)操作未填等。2.入院記錄缺陷，如四史過于簡單;對病因、誘因、入院前診治描述欠詳細(xì);入院未按要求在24h內(nèi)完成;48h內(nèi)無主治醫(yī)師簽名等。錄冗長;病程記錄不及時(shí);入院未連續(xù)記錄3d病程;術(shù)后3d未連續(xù)記錄病程;住院時(shí)間長的缺階段小結(jié);重要病情變化未記錄;漏寫診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃;病程不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度等。出院后的注意事項(xiàng)對患者交代不詳細(xì)。5.手術(shù)相關(guān)記錄缺陷如無術(shù)前總結(jié)或填寫不全，手術(shù)記錄中術(shù)者未簽名，手術(shù)記錄與麻醉單記錄時(shí)間不一致等。6.知情同意書缺項(xiàng)如知情同意書常有上級醫(yī)師漏簽名，規(guī)律做治療患者如血透患者知情同意書漏歸檔。7.醫(yī)囑與檢查報(bào)告缺陷如醫(yī)囑中檢查CT、胃鏡、腸鏡、心電圖等沒有相應(yīng)報(bào)告單，住院3d缺血、尿、便常規(guī)。8.案庫濕度表顯示濕度40%，不符合儲(chǔ)存條件。病案庫下層的病案離地面太近，不利于防潮。9.每季度病案錄入及時(shí)，不存在漏報(bào)的現(xiàn)象10.病案錄入完畢后，能及時(shí)將病案核對后及時(shí)上架11.未及時(shí)回歸病案，能及時(shí)催還，有催還記錄整改措施1.加強(qiáng)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)。病歷嚴(yán)格把關(guān)，不得盲目簽字。注重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，重點(diǎn)抓三級醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制。的合法權(quán)益，同時(shí)也保護(hù)自身的合法權(quán)益。通知醫(yī)師進(jìn)行整改。的發(fā)生，而環(huán)節(jié)質(zhì)控、病案交叉質(zhì)控結(jié)果也應(yīng)及時(shí)告知臨床科室，利于病案質(zhì)量的提高。6.向醫(yī)院申請防潮木板，置于病案的最底層。用水噴灑于地面，保持濕度在45%—60%之間。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：1.主要診斷選擇不正確①少數(shù)醫(yī)師在填寫出院診斷時(shí),不按主要、其他順序填寫,而是按照疾病的演變過程或者是按同時(shí)存在的疾對于腦出血伴有高血壓患者,醫(yī)師在出院診斷“主要”欄里填寫“高血壓病3級、腦出血”。②對已治和未治的疾病,有的臨床醫(yī)生為了提高治愈率選擇已治的疾病作為主要診斷,而不是根據(jù)主要診斷的選擇原則作出正確的選擇。③對于腫瘤放療科病人,原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移者如為第一次就診者,選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷;如為再次就診者,應(yīng)按診治腫瘤的性質(zhì)或部位選擇主要診斷,而有些臨床醫(yī)生不分情況,一律選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。④分娩伴并發(fā)癥者,應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要診斷,而有的臨床醫(yī)生則選擇分娩為主要診斷。使用不規(guī)范的英文縮寫診斷等等。①該填“其他”的未選“其他”。如正常分娩、骨折術(shù)后內(nèi)固定物的拆除、各種術(shù)后狀態(tài)、術(shù)后隨診醫(yī)療等“非病人”的出院情況應(yīng)為“其他”。②不該選“其他”卻填了“其他”。如在某些患者住院期間其所患疾病沒有好轉(zhuǎn)的情況下,提出放棄治療或轉(zhuǎn)院治療的,有些醫(yī)師在出院情況欄內(nèi)填卻填成“治愈”“好轉(zhuǎn)”“未愈”“其他”等。4.項(xiàng)目填寫不完整，損傷和中毒原因項(xiàng)目填寫不夠詳細(xì),有的甚至不填,有的只籠統(tǒng)填寫車禍、工傷、藥物中毒等,給損傷原因編碼造成困難,不利于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的開展。確,而有的醫(yī)生把入院確診診斷日期填為入院后的第3天,或者干脆有些醫(yī)生就把出院日期當(dāng)成確診日期填寫在病案首頁上。身份證號、地址、電話等基本信息項(xiàng)目出現(xiàn)錯(cuò)誤。7.科室人員能夠按照工作制度、流程，履行工作崗位職責(zé)。行修改，且能夠100%病歷達(dá)到終審。9、病案保存完好無缺，病案調(diào)取方便，臨床科室對病案科服務(wù)滿意度超過95%，病案使用率達(dá)到100%。整改措施視程度不夠的情況,醫(yī)院應(yīng)開展各種宣傳活動(dòng),務(wù)必使醫(yī)生在思想認(rèn)識(shí)上徹底改變原來的觀念,增強(qiáng)對病案首頁正確填寫的責(zé)任心,保證病案首頁內(nèi)容的準(zhǔn)確性、客觀性。ICD的編碼和分類,是我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息實(shí)現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基本要求,因此,病案室工作人員在熟練掌握此業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,必須要求臨床醫(yī)生對ICD編碼體系有一定的了解,并制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),只有這樣,才能更準(zhǔn)確地填寫病案首頁,為做好醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。用,做到每份病歷必須經(jīng)過檢查后才能歸檔入庫,并記錄檢查不合格的病歷,及時(shí)將檢查結(jié)果定期反饋到臨床科室醫(yī)生。除此之外,還可以采取一些較為強(qiáng)硬的行政措施,如定期在全院范圍內(nèi)公布質(zhì)檢情況,并把不合格病歷的填寫責(zé)任人公開,制定病歷質(zhì)量相關(guān)的獎(jiǎng)懲措施等等。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：1.病案庫防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施良好2.病案庫有一個(gè)遮光窗簾陳舊破損。3.有3個(gè)病案架因使用率高，使用時(shí)間長，有老化現(xiàn)象。4.病案庫的消防措施良好，滅火器擺放位置正確。5.病案去向明確，病案的復(fù)制、借閱均有記錄。6.檢查病案庫發(fā)現(xiàn)病案存放順序不合理需要調(diào)整。7.病人住院期間,臨床科室醫(yī)生將其病案資料隨意擺放,或隨意把病案資料交給病人復(fù)印。病案室收回病案后,沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案的缺陷。8.病案收集、歸檔、運(yùn)送、借閱、復(fù)印等制度從網(wǎng)上照搬而來,粗糙而不實(shí)際,缺少實(shí)質(zhì)的內(nèi)容和可操作性?，F(xiàn)的缺陷,臨床科主任并沒有給予足夠的重視,即使是返修,仍存在不未認(rèn)真審核,盲目簽字,甚至出現(xiàn)代簽字或摹仿簽字的現(xiàn)象。10.病案室或質(zhì)控辦的質(zhì)量控制作用未能充分發(fā)揮，病案質(zhì)控方式在不同程度地存在著表面化、形式化、弄虛作假、職責(zé)不清、獎(jiǎng)罰不嚴(yán)格把關(guān)。整改措施可及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，申請新病案架。復(fù)印等工作的需要。流程落實(shí)，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量。病案室質(zhì)量分析評價(jià)為進(jìn)一步加強(qiáng)病案管理，保障出院病歷及時(shí)、完整地歸檔，切實(shí)版）》如下：1．普通情況1）性別，這是最基本的情況，打印出來的病歷檔案與電腦自動(dòng)接收、轉(zhuǎn)過來的不一致。1）出生時(shí)間填錯(cuò)，年齡與身份證號碼所填寫的不相符，同一個(gè)病人多次住院年齡都不同。3）身份證號，身份證是識(shí)別病人病歷檔案資料的依據(jù)，經(jīng)常填寫為未帶或不詳。4）出生地填寫不詳細(xì)，只填某省；職業(yè)填寫籠統(tǒng)，多數(shù)填“工人、農(nóng)民、干部”。5）工作單位漏填寫，戶口地址和郵政編碼填寫不夠詳細(xì)諸如只是“廣東省、湖南省”。6）漏項(xiàng)情況包括：病人與聯(lián)系人的電話都“無”，隨診、血型、確診日期、藥物過敏等也漏填。7）漏簽名，主要是科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士漏簽。2.疾病診斷方面1）診斷填寫主次顛倒，主要診斷的選擇要遵循2點(diǎn)：第一選擇師卻將繼發(fā)病，慢性病作為主要診斷，而將原發(fā)病、急發(fā)病作為次要診斷。2）病理與疾病結(jié)果不一致，如主要診斷是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，病理診斷是甲狀腺濾泡性腺瘤。3）疾病診斷填寫得太籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”，損傷的部位組織查閱資料。Graves氏病，短暫性腦性缺血填TIA，慢性阻塞性肺疾病填COPD，播散性血管內(nèi)凝血填寫DIC等。5）損傷、中毒的外部因素填寫籠統(tǒng)化或是是漏填，如“車禍，自殺、摔傷”等，未注明是什么車型相撞，或是行人被車撞，方式未注明，通常要看病歷才能了解到外部外原因的原始情況。6）院內(nèi)感染、病理診斷漏填。3.其它情況1）手術(shù)操作名稱、切口愈合等級不規(guī)范或漏填，主要是“腰椎穿刺術(shù)，胸腔穿刺術(shù)，胃鏡檢查，腸內(nèi)窺鏡檢查等，多見于手術(shù)科室漏填了。2）確診日期不夠準(zhǔn)確，如填寫病理報(bào)告日期，或是出院日期，還有的是出院后的日期。3）搶救與成功次數(shù)填寫不準(zhǔn)確或漏填，對搶救成功等掌控不清楚。原因分析1.書寫者的思想認(rèn)識(shí)問題，不重視首頁，填寫馬虎，未能認(rèn)識(shí)到歷檔案中信息最集中，最重要的部分，是醫(yī)院管理的源頭、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、科研檢索基礎(chǔ)，病歷檔案首頁各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)如重要性，端正思想，認(rèn)真細(xì)致填