危重病人管理

危重病人管理第1頁/共61頁危重病人管理的要素12危重病人治療中的安全警示案例危重病人的環(huán)節(jié)管理授課內(nèi)容13第2頁/共61頁危重病人的定義

生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命大致分為四類：年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型、休克型。第3頁/共61頁危重病人存在或潛在的風(fēng)險病情危重、復(fù)雜、變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝第4頁/共61頁護(hù)理安全管理的認(rèn)識護(hù)理安全：指采取有效的預(yù)防管理措施保證患者就醫(yī)安全，防范責(zé)任事故發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員不受威脅，從而創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。第5頁/共61頁安全管理對危重病人的意義危重病人作為護(hù)理對象有著復(fù)雜、特殊的一面，優(yōu)良的護(hù)理質(zhì)量保證是病人康復(fù)的前提。為提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量,降低護(hù)理差錯事故的發(fā)生，安全管理成為重要環(huán)節(jié)。第6頁/共61頁危重病人十大安全管理目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范目標(biāo)五：提高用藥安全目標(biāo)六：落實“危急值”報告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全第7頁/共61頁危重病人安全管理體現(xiàn)在三處環(huán)境治療護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生病室安全，與應(yīng)急預(yù)案護(hù)士的素質(zhì)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者藥物使用安全患者各種儀器使用安全提高患者管路安全提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性提高護(hù)士執(zhí)行抬高床頭≥30°的依從性提高危重病人約束安全提高人工氣道患者吸痰的安全性防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生第8頁/共61頁危重病人護(hù)理的關(guān)鍵

危重病人護(hù)理的關(guān)鍵在于保證安全：①技術(shù)是基礎(chǔ)：（基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、?？谱o(hù)理技術(shù)、特殊護(hù)理技術(shù)。）②制度是生命線。③責(zé)任心是根本。第9頁/共61頁

危重病人管理做到六到位用藥到位治療到位護(hù)理到位溝通到位檢查到位整改到位第10頁/共61頁危重病人的環(huán)節(jié)管理第11頁/共61頁

危重病人護(hù)理管理的五個環(huán)節(jié)11基礎(chǔ)護(hù)理21護(hù)理操作31病情觀察41管道護(hù)理51安全管理第12頁/共61頁

皮膚清潔無污物、無紅腫、無破潰病人衣褲整潔、無污漬按需給予洗頭

頭發(fā)短、清潔、整齊、無異味1234

頭發(fā)短清潔整齊無異味56

按時給予口腔護(hù)理做到口腔清潔無異味床單位清潔、平整、無碎屑

危重管理之一--基礎(chǔ)護(hù)理第13頁/共61頁各種操作前洗手、戴口罩、解釋到位1扣分標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格無菌操作3

嚴(yán)格三查七對2

根據(jù)藥物、病情調(diào)節(jié)滴速并記錄4主動巡視、液體無走空5

危重管理之二--護(hù)理操作第14頁/共61頁

血壓BPbloodpressure123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse生命八征（1）1

危重管理之三--病情觀察第15頁/共61頁

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第16頁/共61頁21按分級護(hù)理及時觀察病情要求（1）熟悉等級護(hù)理要求（2）病情觀察及時（3）特殊情況處置得當(dāng)

危重管理之三--病情觀察第17頁/共61頁31及時解決病人生活需求要求（1）責(zé)任護(hù)士了解患者生活需求（2）及時解決患者生活需求

危重管理之三--病情觀察第18頁/共61頁41熟知危重病人“八掌握”要求掌握①基本情況②醫(yī)學(xué)診斷、既往史③病情、飲食、睡眠及排泄④目前陽性體征及陽性結(jié)果⑤觀察要點及護(hù)理措施⑥主要用藥及目的⑦常見并發(fā)癥及預(yù)防⑧有針對性的康復(fù)計劃

危重管理之三--病情觀察第19頁/共61頁

危重管理之--管路護(hù)理妥善固定原則防止感染原則嚴(yán)密記錄原則保持通暢原則嚴(yán)密觀察原則保持置管的功能護(hù)理第20頁/共61頁1引流管

解讀（1）妥善固定（2）通暢無扭曲（3）能判斷顏色、性質(zhì)、量要求1

危重管理之--引流管護(hù)理第21頁/共61頁1胃管、尿管

解讀（1）普通胃管7天更換，精密胃管1月更換。（2）三腔尿管30天更換，普通尿管14天更換、引流袋3--4天更換。（3）子母尿袋、抗反流尿袋1周更換要求2

危重管理之--胃管、尿管護(hù)理第22頁/共61頁胃管1、通暢、在位，固定完好。2、掌握鼻飼“五度”：

角度--床頭抬高30-45℃

溫度--鼻飼液溫度為38-40℃

速度--喂養(yǎng)速度適中

濃度--按醫(yī)囑執(zhí)行

程度--200ml3、口腔護(hù)理保持口腔清潔，減少細(xì)菌繁殖4、預(yù)防并發(fā)癥防腹瀉防便秘

危重管理之--胃管護(hù)理第23頁/共61頁尿管1、通暢、在位，固定完好。2、每日攝入液在2000ml以上，保持尿路暢通，避免感染。3、放置高度低于膀胱，防止尿液反流4、防止尿管牽拉、受壓、堵塞

危重管理之--尿管護(hù)理第24頁/共61頁1留置針

解讀（1）固定完好（2）3天（72h）更換（3）注明留置日期要求3

危重管理之--留置針護(hù)理第25頁/共61頁1、保持導(dǎo)管通暢2、沖管和封管3、敷料的更換4、防止發(fā)生局部穿刺處感染5、導(dǎo)管的固定6、預(yù)防發(fā)生空氣栓塞

危重管理之--中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)第26頁/共61頁沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H肝素鹽水2)20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，禁止使用〈10ml注射器沖管、封管3)肝素鹽水正壓封管無菌透明敷料每3天更換1次，紗布敷料每日更換1次，出現(xiàn)滲血、出汗、破損、潮濕等立即更換第27頁/共61頁導(dǎo)管的固定要牢固，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，為置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活護(hù)理）時，應(yīng)避免導(dǎo)管脫出或推入。第28頁/共61頁1呼吸機管路

解讀（1）固定完好（2）無打折（3）及時更換濕化液（4）及時傾倒冷凝水（5）固定插管繃帶無污物（6）做好氣囊護(hù)理要求4

危重管理之--呼吸機管路護(hù)理第29頁/共61頁1、呼吸機濕化罐內(nèi)應(yīng)加入濕化液（無菌蒸餾水），使用過程中應(yīng)適時添加保持一定水位，濕化罐中的濕化液24小時徹底更換一次。2、呼吸機的使用過程中，集水杯中的冷凝水應(yīng)及時清除（有水就清除），集水杯應(yīng)垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機內(nèi)。

3、呼吸機管路（含濕化裝置）應(yīng)7天更換，統(tǒng)一送消。感染及傳染病患者應(yīng)使用專用呼吸機管路或一次性管理路，必要時使用專用過濾器。

4、定期清洗防塵網(wǎng)墊，建立消毒登記制度5、關(guān)注插管外露長度（門齒到插管頂端）6、預(yù)防VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）

危重管理之--呼吸機管路護(hù)理第30頁/共61頁（1）躁動患者有約束帶（告知書）（2）床頭有相關(guān)警示牌（3）有腕帶

危重管理之五--安全管理第31頁/共61頁（1）床檔完好（2）操作后及時拉上床檔

危重管理之--安全管理第32頁/共61頁（1）護(hù)理記錄準(zhǔn)確描述患者病情（2）病情變化、特殊情況描述及時（3）護(hù)理記錄體現(xiàn)陽性體征（血糖、血壓、心率等）

危重管理之--安全管理第33頁/共61頁（1）護(hù)士掌握各種病情特殊臥位（如半臥位、頭偏一側(cè)等）（2）臥位與病情及醫(yī)囑相符（3）清醒患者是否舒適

危重管理之--安全管理第34頁/共61頁危重病人的安全警示案例第35頁/共61頁環(huán)境安全管理案例1：一ICU患者由于醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生不到位，感染了另一位患者的傳染性皮膚病。第36頁/共61頁環(huán)境安全管理應(yīng)對：嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好手衛(wèi)生。病房內(nèi)有明顯的手衛(wèi)生標(biāo)志，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性。第37頁/共61頁治療安全管理案例2:一位患者因為中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管血栓性靜脈炎，病人發(fā)熱，多住一個星期的院，注射萬古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費，賠償藥品費，住院所花費用.第38頁/共61頁治療安全管理應(yīng)對:

無菌透明敷料每3天更換1次，紗布敷料每日更換1次，出現(xiàn)滲血、出汗、破損、潮濕等立即更換。出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況，應(yīng)該首選無菌紗布敷料。導(dǎo)管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時，應(yīng)立即拔除，一旦發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。第39頁/共61頁治療的安全管理案例3：一患者搶救時，心電監(jiān)護(hù)顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護(hù)故障。第40頁/共61頁治療安全管理應(yīng)對：對于儀器班班交班，定期定專人檢查其性能及工作狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理，保證使用時性能良好，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。第41頁/共61頁治療安全管理案例4：輸血或采血錯誤因為輸錯異型血，而導(dǎo)致病人死于手術(shù)臺上護(hù)士采血錯誤導(dǎo)致誤將兩個病人的血抽錯，致使血型不合，被血庫發(fā)現(xiàn)，因為大夫打錯了條碼，將兩個病人的打錯。由于在輸液的胳膊上采血導(dǎo)致所測血糖嚴(yán)重升高，報成危急值。第42頁/共61頁治療安全管理應(yīng)對：采血前務(wù)必雙人到床前核對，要對試管、采血單，問病人叫什么名字，對住院號，如果昏迷病人，核對手腕帶，并核對病人以前的血型檢查報告。一次只能帶一個病人的試管。檢驗者，認(rèn)真核對檢驗貼的信息是否與病人相符，（即使已經(jīng)對過，采血前也要再次核對。絕對不可一個人處理醫(yī)囑一個人，核對，然后一個人執(zhí)行）第43頁/共61頁護(hù)理安全管理案例5：導(dǎo)管脫出或堵塞病人躁動手未約束好將導(dǎo)管拔出護(hù)士翻身時未能保護(hù)住患者管路導(dǎo)致病人呼吸機管道脫開，心率降至30次/分。病人的氣管導(dǎo)管濕化不到位被痰痂阻塞，導(dǎo)致病人死亡。第44頁/共61頁護(hù)理安全管理案例6：病人煩躁，自行將導(dǎo)尿管拽出，發(fā)生尿道撕裂傷，尿道大量出血。靜脈輸液三通管與輸液管未固定好，在轉(zhuǎn)運過程中輸液管路脫開，流了大量血，至床下，床單濕透被家屬發(fā)現(xiàn)，家屬大鬧。第45頁/共61頁護(hù)理安全管理應(yīng)對：1、向患者家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配合。2、各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。3、各種管道必須有清晰的標(biāo)識，注明管道的名稱。4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報告醫(yī)生，作好相應(yīng)的處理。第46頁/共61頁護(hù)理安全管理案例7：壓瘡（皮膚損傷）患者轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科病人，護(hù)士未做到認(rèn)真交接，下一班交接時，發(fā)現(xiàn)褥瘡，病人為糖尿病患者。三通、針帽、心電監(jiān)護(hù)連接頭將病人皮膚磨破、血壓計袖帶將病人上臂勒破常見。第47頁/共61頁護(hù)理安全管理應(yīng)對1、危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時要進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險評估，根據(jù)評分結(jié)果決定重新評估時間，病情有變化及時評估。2、對患者采用定時翻身、使用充氣床墊、骨突處使用減壓墊等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。第48頁/共61頁護(hù)理安全管理案例8：一位躁動患者用了約束帶，探視時家屬發(fā)現(xiàn)患者被捆綁大吵大鬧起來，后發(fā)現(xiàn)由于約束過緊手部皮膚蒼白發(fā)冷。家屬更是大怒，最后提出訴訟。第49頁/共61頁護(hù)理安全管理應(yīng)對1、向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽定《約束患者知情同意書》。2、評估患者年齡、意識、活動能力、心里狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3、使用約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。4、患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時間為15~30min。每隔15~30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況第50頁/共61頁護(hù)理的安全管理案例9：吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導(dǎo)致病人吸痰過程中發(fā)生心跳驟停。第51頁/共61頁護(hù)理安全管理應(yīng)對1、操作前提高吸氧濃度，按需吸痰，減少不必要的操作。2、建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲備差，開放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血癥的患者；②使用高呼吸機未正壓機械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者。第52頁/共61頁護(hù)理安全管理案例10：一患者轉(zhuǎn)運至ICU的路上發(fā)生呼吸心跳停止第53頁/共61頁護(hù)理安全管理應(yīng)對：1、評估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運的風(fēng)險性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運到目的地。2、轉(zhuǎn)運前做好患者的風(fēng)險評估，告知患者/家屬轉(zhuǎn)運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。3、確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備。4、運送人員是有經(jīng)驗并受過相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運途中進(jìn)行病情觀察和及時救治。5、確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。第54頁/共61頁護(hù)理安全管理案例11患者進(jìn)食時未將床頭抬高，造成誤吸