化療消化道反應(yīng)的防治

化療消化道反應(yīng)的防治第1頁(yè)/共61頁(yè)惡心/嘔吐的處理腹瀉的處理第2頁(yè)/共61頁(yè)抗癌藥物所致惡心/嘔吐的處理止吐藥物的作用機(jī)理和分類(lèi)５－HT3受體拮抗劑

NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑–

Aprepitant皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理NCCN止吐指南

第3頁(yè)/共61頁(yè)

癥狀 嚴(yán)重程度（評(píng)分）嘔吐 1（168）惡心 2（156）脫發(fā) 3（108）顧慮將要進(jìn)行的化療 4（96）在門(mén)診接受治療 5（54）不得不接受注射 6（53）呼吸短促 7（49）持續(xù)疲勞 8（47）失眠 9（40）影響家庭/伴侶 10（39）影響工作/家務(wù) 11（34）焦慮/緊張 12（29）抑郁 13（26）體重下降 13（26）癌癥患者對(duì)化、放療的擔(dān)憂(yōu)……惡心，嘔吐—最令癌癥患者恐懼的經(jīng)歷全世界每年至少有28萬(wàn)癌癥患者需接受抗嘔吐治療！第4頁(yè)/共61頁(yè)嘔吐所產(chǎn)生的危害病人脫水，電解質(zhì)紊亂，吸入性肺炎，病情加重虛弱，精神抑郁無(wú)法忍受?chē)I吐，畏懼甚至拒絕化療．更改治療方案家屬增加家屬的心理負(fù)擔(dān)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加護(hù)理工作量第5頁(yè)/共61頁(yè)嘔吐的類(lèi)型急性嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，一般24小時(shí)內(nèi)緩解，一般用藥后5-6小時(shí)最高峰遲發(fā)性嘔吐：用藥24小時(shí)后出現(xiàn)，常見(jiàn)于DDP，CBP，草酸鉑,CTX和ADM。DDP引起的遲發(fā)性嘔吐常于給藥后48-72小時(shí)達(dá)最高峰，可持續(xù)6-7天。預(yù)期性嘔吐：在前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的病人，在下一次化療開(kāi)始前就出現(xiàn)惡心/嘔吐。屬條件反射，發(fā)生率18%-57%，常以惡心為主，年輕人發(fā)生率高于老年人。突破性嘔吐：指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的嘔吐。難治性嘔吐：指預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的病人。第6頁(yè)/共61頁(yè)影響嘔吐的因素化療藥物的種類(lèi)，劑量，給藥途徑和方法既往化療史性別：女性病人嘔吐重年齡：年輕人嘔吐重兒童和老年人嘔吐輕引酒量：常大量引酒者嘔吐輕第7頁(yè)/共61頁(yè)靜脈化療藥物致吐性強(qiáng)弱的分類(lèi)

高致吐性：>90%順鉑>50mg/m2，Mechlorethamine，鏈氮霉素，環(huán)磷酰胺(>1.5g/m2)，卡氮芥>250mg/m2，氮烯咪胺，AC中致吐性：30%-90%順鉑<50mg/m2,奧沙利鉑，amifostine,三氧化二砷，卡鉑,阿糖胞苷>1g/m2，環(huán)磷酰胺<1.5g/m2，更生霉素，異環(huán)磷酰胺，伊立替康，阿霉素,表阿霉素,去甲氧柔紅霉素，環(huán)己亞硝脲，甲氨喋呤>250mg/m2,卡氮芥<250mg/m2

按不預(yù)防時(shí)嘔吐發(fā)生的頻率分：第8頁(yè)/共61頁(yè)低致吐性：10%-30%紫杉醇,多西紫杉醇,米托蒽昆，托泊替康，足葉乙甙，alimta，甲氨蝶呤，絲裂霉素，健擇，阿糖胞苷<100mg/m2，氟尿嘧啶,西妥昔單抗（C225，Cetuximab)曲妥珠單抗（herceptin），bexarotene,吉西他賓，絲裂霉素，米托蒽醌，甲氨喋呤<250mg/m2

很低致吐性：<10%-30%博來(lái)霉素,馬利蘭，氟達(dá)拉賓，長(zhǎng)春花堿，長(zhǎng)春新堿，去甲長(zhǎng)春花堿，貝伐單抗（avastin,bevacizumab)，門(mén)冬酰氨酶，甲氨喋呤<50mg/m2，美羅華，pentostatin第9頁(yè)/共61頁(yè)口服化療藥物的致吐性強(qiáng)弱高致吐性：>90%甲基芐肼，六甲嘧胺中致吐性：30%-90%環(huán)磷酰胺，足葉乙甙，替莫唑胺，去甲長(zhǎng)春花堿，格列為低致吐性：10%-30%希羅達(dá)，氟達(dá)拉賓很低致吐性：<10%瘤可寧，羥基尿，米爾法蘭，巰鳥(niǎo)嘌呤，吉非替尼(gefitinib,irresa），厄羅替尼（erlotinib,tarceva)按不預(yù)防時(shí)嘔吐發(fā)生的頻率分：第10頁(yè)/共61頁(yè)化療藥物引起嘔吐的機(jī)理腸細(xì)胞受損傷化療放療5－HT釋放（5－HT3受體）迷走神經(jīng)肝門(mén)靜脈化學(xué)感受區(qū)（CTZ5－HT3受體）嘔吐中樞嘔吐中樞外周化療藥物及代謝產(chǎn)物精神、感覺(jué)因素第11頁(yè)/共61頁(yè)參與嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)和受體多巴胺組胺乙酰膽堿阿片類(lèi)物質(zhì)：δ、κ受體5-HTP物質(zhì)：NK1第12頁(yè)/共61頁(yè)止吐藥物的機(jī)理和分類(lèi)通過(guò)阻斷介導(dǎo)嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為：多巴胺受體拮抗劑５－HT3受體拮抗劑皮質(zhì)類(lèi)固醇苯二氮卓類(lèi)大麻類(lèi)抗膽堿能藥和抗組胺藥NK-1（P物質(zhì)）受體拮抗劑第13頁(yè)/共61頁(yè)５－HT3受體拮抗劑:抗癌藥物惡心/嘔吐防治的基石

第14頁(yè)/共61頁(yè)5-HT3受體拮抗劑作用機(jī)理通過(guò)阻斷5-HT3受體而發(fā)揮止吐作用高選擇性臨床常用的5-HT3受體拮抗劑:

第一代5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊多拉司瓊

第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑Ｐalonosetron，帕洛諾司瓊第15頁(yè)/共61頁(yè)高選擇性5-HT3受體拮抗劑英文名通用中文名（商品名）上市時(shí)間生產(chǎn)公司Ondansetron恩丹西酮(樞復(fù)寧)1990年葛蘭素史克Granisetron格拉司瓊(凱特瑞)1994年羅氏Tropisetron托烷司瓊(嘔必停)1992年諾華公司Ramosetron雷莫司瓊(奈西雅)1996年日本山之內(nèi)公司Azasetron阿扎司瓊(蘇羅同)1994年日本煙草Dolasetron多拉司瓊1997年安萬(wàn)特公司Palonosetron帕洛諾司瓊2003.7.25HelsinnHealthcare第16頁(yè)/共61頁(yè)英文名半衰期（h)生物利用度常用靜脈劑量常用口服劑量Ondansetron恩丹西酮456%4mg/支,8-12mg,0.15mg/kg,一日最大不超過(guò)32mg4mg/片;16-24mg/日Granisetron格拉司瓊8.960%3mg/支,1-3mg,0.01mg/kg1mg/片;1-2mg/日Tropisetron托烷司瓊860%5mg/支;5mg/日5mg/片;5mg/日Ramosetron雷莫司瓊9？0.3mg/支;0.3mg/日0.1mg/片;0.1mg/日Azasetron阿扎司瓊910mg/支;10mg/日Dolasetron(Anzemet)7.575%20mg/ml;12.5mg/0.5ml;1.8mg/kgor100mg50,100mg/片;100mg/日Palonosetron帕洛諾司瓊４０0.25mg/5ml,3ug/kgor0.25mg高選擇性5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)第17頁(yè)/共61頁(yè)第一代５－ＨＴ３受體拮抗劑第一代5-HT3受體拮抗劑昂丹司瓊,格拉司瓊,托烷司瓊,多拉司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：與5-HT3受體的親和力相似,半衰期均<9小時(shí)肝腎功能異常不必調(diào)整劑量個(gè)體差異大,建議用最小有效劑量對(duì)急性惡心/嘔吐療效確切,完全控制率(CR):高劑量順鉑:48%-73%中致吐性抗癌藥物:60%-85%對(duì)遲發(fā)性嘔吐控制不佳:CR率:28%對(duì)預(yù)期性惡心/嘔吐控制不佳常見(jiàn)的副作用:頭暈/頭痛,腹部不適,便秘,噬睡,腹瀉,偶有轉(zhuǎn)氨酶升高CR:無(wú)嘔吐和沒(méi)有明顯的惡心第18頁(yè)/共61頁(yè)第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑Ｐalonosetron，帕洛諾司瓊第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑的特點(diǎn)與5-HT3受體的親和力較已有的其它5-HT3拮抗劑強(qiáng)30-100倍藥物血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)40小時(shí)臨床療效:對(duì)急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑,對(duì)中致吐性抗癌藥物所致遲發(fā)性嘔吐的控制率明顯好于第一代拮抗劑副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥（2003.7.25）:中高致吐性化療藥物引起的急性嘔吐

中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐

第19頁(yè)/共61頁(yè)P(yáng)alonosetron對(duì)高致吐性化療藥物的止吐研究III期臨床研究(99-05),雙盲隨機(jī)對(duì)照化療方案:DDP≥60mg/m2，或CTX>1500mg/m2，或dacarbazine

667例可評(píng)價(jià)病例止吐方案:Palonosetron:0.25mg,IV,Palonosetron:0.75mg,IV,Ondansetron:32mg,IV

67％的患者預(yù)防性應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇

第20頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)果：對(duì)嘔吐的完全控制率（ＣＲ）Palonosetron(n=223)Ondansetron(n=221)急性嘔吐的CR率(0~24hr)Palonosetron(%)59.257.0P+DXM(%)64.755.8遲發(fā)性嘔吐的CR率(24~120hr)Palonosetron(%)45.338.9P+DXM(%)42.028.6結(jié)論：palonosetron對(duì)高劑量順鉑所致急性惡心/嘔吐的完全控制率與Ondansetron相似,對(duì)遲發(fā)性惡心/嘔吐的完全控制率梢好于Ondansetron第21頁(yè)/共61頁(yè)★P<0.05第22頁(yè)/共61頁(yè)P(yáng)alonosetron對(duì)中致吐性化療藥物的止吐研究

(Study99-03)N=563,平均年齡為55歲化療方案:CBP,DDP(≤50mg/m2),CTX(<1500mg/m2)ADM(>25mg/m2),EPI,CPT-11,MTX(>250mg/m2)止吐方案隨機(jī)分三組:Palonosetron0.25mgPalonosetron0.25mgOndansetron32mg不使用皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物受試患者主要為女性（77％）和白人（65％）首次化療病例占總病例的54％Grella.R,etal.AnnOncol.2003Oct;14(10):1570-7.第23頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)果：對(duì)嘔吐的完全控制率Palonosetron0.25mg(n=189)Palonosetron0.75mg(n=189)Ondansetron32mg(n=185)PCR%(0~24hr)81.073.568.6<0.01CR%(24~120hr)74.164.655.1<0.01CR%(0~120hr)69.358.750.3<0.01結(jié)論：

Palonosetron0.25mg對(duì)中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐的完全控制率優(yōu)于Ondansetron第24頁(yè)/共61頁(yè)Study

99-03第25頁(yè)/共61頁(yè)提高5-HT3受體拮抗劑的療效皮質(zhì)類(lèi)固醇激素NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑–

Aprepitant

第26頁(yè)/共61頁(yè)激素止吐機(jī)理不明地塞米松最常用急性嘔吐增加5-HT3受體拮抗劑的療效5％-20%推薦用法:化療前靜脈單次12-20mg>8mg遲發(fā)性嘔吐:控制率45％左右地塞米松8mg,p.o.,bid.副作用:體液潴留,情緒改變,失眠,胃潰瘍,血糖升高第27頁(yè)/共61頁(yè)Aprepitant-NK1（Ｐ物質(zhì)）受體拮抗劑P物質(zhì):P物質(zhì)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的孤束核和最后區(qū)里P物質(zhì)還存在于胃腸道內(nèi)的神經(jīng)元里，少部分與5-HT共同存在于嗜鉻細(xì)胞P物質(zhì)參與了致吐過(guò)程。P物質(zhì)通過(guò)NK1受體發(fā)揮作用Aprepitant:為NK1（P物質(zhì)）受體的拮抗劑，阻斷P物質(zhì)的結(jié)合位點(diǎn)與5-HT3受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合增加對(duì)高致吐性化療藥物引起的急性和遲發(fā)性嘔吐的療效不單獨(dú)應(yīng)用用法:化療前125mg口服,或fosaprepitant115mg,iv化療后80mg,口服,連用2天第28頁(yè)/共61頁(yè)Aprepitant聯(lián)合昂丹司瓊和地塞米松預(yù)防順鉑引起的惡心/嘔吐2個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)常規(guī)的止吐方案聯(lián)合Aprepitant增加對(duì)高劑量順鉑所致急性和遲發(fā)性嘔吐的控制高劑量順鉑>70mg/m2,90%以上的患者同時(shí)聯(lián)合ADM和CTX為主的其它化療藥物隨機(jī)接受以下的止吐方案：A組(n=516)：昂丹司瓊32mg,d1,（對(duì)照組）地塞米松20mg,iv,d1,8mg,po,bid,d2-4B組(n=522)：Aprepitant125mg,po,d1（Aprepitant組）80mg,d2-4昂丹司瓊32mg,d1,

地塞米松12mg,iv,d1,8mg,po,qd,d2-4

第29頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)果：對(duì)順鉑引起的惡心/嘔吐的完全控制率

結(jié)論:加用Aprepitant后明顯提高對(duì)順鉑引起的急性和遲發(fā)性嘔吐控制率（分別提高了２２％和３５％）

Cancer.2005Aug15;104(4):864-8

Ondansetron+dexamison(n=516)Ondansetron+dexamison+Aprepitant(n=522)急性嘔吐49%71%遲發(fā)性嘔吐32%67%5天內(nèi)的總CR率46%61%第30頁(yè)/共61頁(yè)特殊類(lèi)型惡心／嘔吐的處理遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)預(yù)期性嘔吐的處理突破性嘔吐的處理

第31頁(yè)/共61頁(yè)遲發(fā)性嘔吐處理的幾點(diǎn)共識(shí)高劑量順鉑治療結(jié)束后應(yīng)再給予止吐治療至少3天第一代5-HT3受體拮抗劑單藥對(duì)順鉑引起的遲發(fā)性反應(yīng)無(wú)明顯療效第二代５－ＨＴ３受體拮抗劑palonosetron對(duì)中致吐性化療藥物引起的遲發(fā)性嘔吐有效地塞米松對(duì)遲發(fā)性嘔吐有肯定的療效,完全控制率45%左右地塞米松+5-HT3受體拮抗劑>單一5-HT3受體拮抗劑格拉司瓊或昂丹司瓊+地塞米松≈地塞米松單藥Aprepitant+地塞米松提高療效,完全控制率６８％在具體情況下可采用地塞米松+胃復(fù)安或苯海拉明第32頁(yè)/共61頁(yè)15-60%前驅(qū)性嘔吐的發(fā)生率關(guān)鍵在于預(yù)防第33頁(yè)/共61頁(yè)預(yù)期性嘔吐的預(yù)防各類(lèi)止吐藥療效均不理想關(guān)鍵在于預(yù)防：在第一次化療均采用最佳的止吐治療，以減少突破性嘔吐的發(fā)生行為干預(yù)療法：放松/系統(tǒng)脫敏療法催眠/誘導(dǎo)聯(lián)想音樂(lè)針灸抗焦慮和鎮(zhèn)靜Alprazolam（阿普唑侖）：0.5-2mg口服，tid，從治療前一天晚上開(kāi)始Lorazepam（氯普唑侖）：0.5-2mg口服，治療前一天晚上和治療當(dāng)天早上第34頁(yè)/共61頁(yè)突破性嘔吐的治療預(yù)防比治療更重要根據(jù)病人的需要給予解救治療與化療前不同類(lèi)型的止吐藥物，可以聯(lián)合用藥。如化療前已用5-HT3受體拮抗劑，則可選用胃復(fù)安海拉明、氟派定醇、地塞米松和氯普唑侖等一般經(jīng)靜脈、肌注或經(jīng)肛門(mén)給藥，口服不適合強(qiáng)調(diào)按預(yù)期的時(shí)點(diǎn)給藥，而不是按需（P.R.N）給藥下一周期化療前應(yīng)重新調(diào)整止吐方案第35頁(yè)/共61頁(yè)DDP連續(xù)多天化療順鉑連續(xù)5天化療的止吐推薦方案：5-HT3受體拮抗劑：d1-5地塞米松：20mg,靜脈/頓服，d1-58mg,口服，每日2次，d6,74mg,口服，每日2次，d85-HT3受體拮抗劑+地塞米松的療效優(yōu)于大劑量胃復(fù)安+地塞米松以及5-HT3受體拮抗劑單藥第36頁(yè)/共61頁(yè)

NCCN止吐指南

第37頁(yè)/共61頁(yè)高致吐性化療藥物的致吐方案NCCN推薦三藥聯(lián)合方案急性嘔吐：Aprepitant:125mg,口服，d1,5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮；格拉司瓊；托匹司瓊；Dolasetron；1

Palonosetron地塞米松:12mg,口服orIV，d120mg,口服orIV,d1（如未用Aprepitant）±Lorazepam0.5-2mgPOorIVor舌下，q4orq6h,d1遲發(fā)性嘔吐Aprepitant80mg,口服，d2-3地塞米松:8mg,口服orIV，d2-4±Lorazepam0.5-2mgPOorIVor舌下，q4orq6h,d2-4第38頁(yè)/共61頁(yè)中致吐性化療藥物的止吐方案ＮＣＣＮ指南：急性嘔吐：二聯(lián)或三聯(lián)方案：5-HT3受體拮抗劑+地塞米松或：Aprepitant（選擇性病人）+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松遲發(fā)性嘔吐：可視情況選擇下列方案Aprepitant80mgPOd2-3

Dexamethasone8mgPOorIV，d2-4

±Lorazepam0.5-2mgPOorIVor舌下含服，q4-6h地塞米松8mg,po/iv,qd,或4mg,po/iv,bid(首選）5-HT3受體拮抗劑單藥口服或靜脈胃復(fù)安0.5mg/kg,po/iv,q6h,或20mg,qid

±苯海拉明25-50mg,po/iv,q4-6h第39頁(yè)/共61頁(yè)低致吐性化療的止吐方案推薦以地塞米松或胃復(fù)安為主的方案：地塞米松12mg/日，POorIV甲派氯丙嗪10mg，POorIV，q4-6h胃復(fù)安20-40mg，PO，q4-6h;或1-2mg/kg，IV，q3-4h±苯海拉明25-50mg，POorIV，q4-6h

±Lorazepam,0.5-2mg，POorIV，q4-6h第40頁(yè)/共61頁(yè)很低致吐性化療的止吐方案一般不推薦預(yù)防止吐藥物如化療后出現(xiàn)惡心/嘔吐，推薦以地塞米松或胃復(fù)安胃主的止吐方案第41頁(yè)/共61頁(yè)幾個(gè)重要的原則目標(biāo)是預(yù)防惡心/嘔吐，止吐藥應(yīng)在化療前給予對(duì)中高致吐性化療藥物引起的惡心/嘔吐可持續(xù)至治療后4天內(nèi)，這一時(shí)期內(nèi)均給予止吐關(guān)注。止吐藥給藥途徑：口服，靜脈、經(jīng)肛門(mén)、肌注口服與靜脈給藥同樣有效，且更經(jīng)濟(jì)和安全采用最大生物學(xué)效應(yīng)的最小劑量根據(jù)藥物的致吐性強(qiáng)弱同時(shí)結(jié)合病人的特點(diǎn)來(lái)選擇制定方案要考慮到有無(wú)其它引起惡心/嘔吐的情況：腸梗阻，前庭功能障礙，腦轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)紊亂，高鈣血癥，高血糖，低鈉血癥，尿毒癥，合并用藥如阿片類(lèi)藥物，腫瘤或化療藥物引起的腸麻痹，精神因素如焦慮和預(yù)期性惡心/嘔吐重視止吐藥物的副作用第42頁(yè)/共61頁(yè)5-HT3受體拮抗劑增加地塞米松對(duì)化療遲發(fā)性嘔吐的控制嗎?Roila,etal.NEngJMed,1995遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率(%)

DEXalone46%(n=134)DEX+granisetron49%(n=130)granisetron66%(n=134)Tsukada,etal.EurJCancer,2001

Dexalone26%(n=70)

Dex+ondansetron25%(n=71)Latreille,etal.J.C.O,1998

Dexalone64%(n=216)

Dex+ondansetron63%(n=219)第43頁(yè)/共61頁(yè)

多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)比較安慰劑、昂丹司瓊以及昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐高劑量DDP>70mg/m2，n=640例急性嘔吐控制方案昂丹司瓊8mg,iv

地塞米松20mg,iv,d1遲發(fā)性嘔吐控制方案,隨機(jī)分為4組;

A組:安慰劑PO,BidB組:昂丹司瓊8mg,PO,Bid,d2-6C組:昂丹司瓊8mg,PO,Bid,d2-6安慰劑d2-6

D組:昂丹司瓊8mg,PO,Bid,d2,3地塞米松4mg,PO,Bid,d2-6

第44頁(yè)/共61頁(yè)結(jié)果安慰劑N=125昂丹司瓊N=214昂丹司瓊+地塞米松n=66遲發(fā)性嘔吐完全控制率27%27%45%結(jié)論：

大劑量順鉑治療遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生率78%

昂丹司瓊對(duì)預(yù)防順鉑引起的遲發(fā)性嘔吐無(wú)明顯療效

昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松對(duì)順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐的控制優(yōu)于昂丹司瓊單藥JClinOncol.1997Jun;15(6):2467-73.

第45頁(yè)/共61頁(yè)預(yù)防順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐:格拉司瓊+地塞米松VS地塞米松

(隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照)

N=619例;高劑量DDP（>69mg/m2)預(yù)防急性嘔吐方案：格拉司瓊+地塞米松遲發(fā)性嘔吐，隨機(jī)分為

A組:格拉司瓊：1mg,PO,Bid

地塞米松：8mg,PO,BidB組:安慰劑：8mg,PO,Bid地塞米松：8mg,PO,Bid結(jié)果：遲發(fā)性惡心/嘔吐的完全控制率A和B組分別為52.1%和54.5%結(jié)論：格拉司瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防大劑量順鉑所致的遲發(fā)性嘔吐不優(yōu)于地塞米松單藥AnnOncol.1998Jun;9(6):661-6.

第46頁(yè)/共61頁(yè)惡心/嘔吐的護(hù)理注意事項(xiàng)給予患者充分的解釋,安慰,鼓勵(lì),幫助其豎立克服困難的信心指導(dǎo)體弱臥床患者嘔吐時(shí)采取正確的體位觀察嘔吐的量和次數(shù),嘔吐物的顏色注意有無(wú)脫水征象:口干,心慌,尿少,皮膚干燥,必要時(shí)監(jiān)測(cè)心率和血壓第47頁(yè)/共61頁(yè)二抗癌藥物所致腹瀉的處理第48頁(yè)/共61頁(yè)化療藥物所致腹瀉的一般處理原則

J.C.O1998,16:3169-3178目前無(wú)統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)推薦的處理步驟和原則

治療前評(píng)估腹瀉次數(shù),嚴(yán)重程度,有無(wú)脫水,發(fā)熱,伴隨用藥和食物

非藥物處理:停用容易引起腹瀉的食物和藥物奶制品辛辣食品飲酒含咖啡因的食物高纖維素和高脂肪食物通便藥促胃腸動(dòng)力藥:胃復(fù)安,西沙比利口服補(bǔ)液第49頁(yè)/共61頁(yè)化療藥物所致腹瀉的一般處理原則

J.C.O1998,16:3169-3178針對(duì)腹瀉的特異性治療輕中度腹瀉標(biāo)準(zhǔn)易蒙停治療:首劑4mg,以后2mg,q4h,或每次不成形便后觀察8-12小時(shí),如腹瀉未控制,可改用高劑量易蒙停.高劑量易蒙停:首劑4mg,以后2mg,q2h,用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)重度腹瀉奧曲肽:100-150ug,皮下注射,Q8h

靜脈補(bǔ)液抗菌素適應(yīng)癥第50頁(yè)/共61頁(yè)CPT-11所致的遲發(fā)性腹瀉CPT-11引起的腹瀉急性腹瀉:用藥后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)為膽堿能綜合癥的表現(xiàn)往往還伴有流淚,多汗,唾液分泌增加,視物模糊,腹痛用阿托品處理有效遲發(fā)性腹瀉:用藥24小時(shí)后出現(xiàn)水樣便中位發(fā)生時(shí)間為用藥后第5天,持續(xù)5-7天每3周350mg/m2,腹瀉發(fā)生率80-90%,?度占39%劑量限制性毒性第51頁(yè)/共61頁(yè)遲發(fā)性腹瀉發(fā)生機(jī)制

CPT-11SN-38SN38-GSN-38CPT-11進(jìn)入體內(nèi)被肝臟和周?chē)M織的羧酸酯酶代謝成活性產(chǎn)物SN-38SN-38在肝臟被肝UDP-GT1A1葡萄苷酸化成SN-38GSN-38G隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌的?-糖苷酶作用又變成的SN-38部分CPT-11直接在小腸被羧酸酯酶代謝成SN-38腸道內(nèi)聚集的SN-38對(duì)腸道粘膜產(chǎn)生直接損害，導(dǎo)致水分、電解質(zhì)吸收障礙，及粘液分泌過(guò)多，引起遲發(fā)性腹瀉腸道細(xì)菌的?-糖苷酶肝臟UDP-GT1A1MichaelM,etal.JClinOncol.2004;22(21):4410-4417肝臟和周?chē)M織羧酸酯酶腸羧酸酯酶(CE)第52頁(yè)/共61頁(yè)CPT-11所致遲發(fā)性腹瀉的機(jī)理CPT-11引起腹瀉的主要機(jī)理活性代謝產(chǎn)物SN-38

對(duì)小腸局部的損傷小腸過(guò)度分泌和滲出CPT-11通過(guò)兩種途徑在腸道轉(zhuǎn)化為SN-38CPT-1130%以原藥形式從膽道排泄,在小腸上皮細(xì)胞的CE作用下轉(zhuǎn)化為有活性的SN-38

CPT-11原藥在肝臟經(jīng)CE轉(zhuǎn)化為SN-38SN-38在肝臟經(jīng)UDP-GT系統(tǒng)解毒代謝為無(wú)活性的SN-38GSN-38G經(jīng)膽道分泌入小腸,部分經(jīng)糞便排泄,部分在腸道細(xì)菌分泌的B-葡萄糖醛酸酶的作用下又轉(zhuǎn)化為SN-38SN-38對(duì)小腸的局部作用局部血管擴(kuò)張小腸急性炎性反應(yīng)上皮細(xì)胞空泡變性:回吸收功能杯狀細(xì)胞肥大:黏液分泌增加腸道局部COX2和PGE2濃度增加CE:羧酸酯酶第53頁(yè)/共61頁(yè)CPT-11所致遲發(fā)性腹瀉的治療和預(yù)防按嚴(yán)重腹瀉對(duì)待高劑量易蒙停首劑4mg,以后2mg,q2h,末次腹瀉后再服6次,但用藥時(shí)間不超過(guò)48