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關(guān)于術(shù)后低氧血癥的常見(jiàn)原因第1頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四定義低氧血癥是指血液中含氧不足,動(dòng)脈血氧分壓(pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2):83—108mmHg。
正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低,PaO2=(100-0.3×年齡)±5mmHg。
第2頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四常用血氧指標(biāo)及其意義
1氧分壓
(partialpressureofoxygen,PO2)
為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)約為13.3kPa(100mmHg),靜脈血氧分壓(PvO2)約為5.32kPa(40mmHg),PaO2高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能,同時(shí),也是氧向組織彌散的動(dòng)力因素;而PvO2則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài).第3頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四常用血氧指標(biāo)及其意義
2氧容量(oxygenbindingcapacity,CO2max)
CO2max指PaO2為19.95kPa(150mmHg)、PaCO2為5.32kPa(40mmHg)和38℃條件下,100ml血液中血紅蛋白(Hb)所能結(jié)合的最大氧量。CO2max高低取決于Hb質(zhì)和量的影響,反映血液攜氧的能力。正常血氧容量約為8.92mmol/L(20ml%)。
第4頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四常用血氧指標(biāo)及其意義
3氧含量
(oxygencontent,CO2)
CO2是指100ml血液的實(shí)際帶氧量,包括血漿中物理溶解的氧和與Hb化學(xué)結(jié)合的氧。當(dāng)PO2為13.3kPa(100mmHg)時(shí),100ml血漿中呈物理溶解狀態(tài)的氧約為0.3ml,化學(xué)結(jié)合氧約為19ml。正常動(dòng)脈血氧含量(CaO2)約為8.47mmol/L(19.3ml/dl);靜脈血氧含量(CvO2)為5.35-6.24mmol/L(12ml%-14ml/dl)。氧含量取決于氧分壓和Hb的質(zhì)及量。第5頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四常用血氧指標(biāo)及其意義4氧飽和度
(oxygensaturation,SO2)
SO2是指Hb結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)。SO2=(氧含量–物理溶解的氧量)/氧容量×100%此值主要受PO2的影響,兩者之間呈氧合Hb解離曲線的關(guān)系。正常動(dòng)脈血氧飽和度為93%-98%;靜脈血氧飽和度為70%-75%。第6頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四常用血氧指標(biāo)及其意義5動(dòng)–靜脈氧差(A-VdO2)
A-VdO2為CaO2減去CvO2的差值,差值的變化主要反映組織從單位容積血液內(nèi)攝取氧的多少和組織對(duì)氧利用的能力。正常動(dòng)脈血與混合靜脈血的氧差為2.68-3.57mmol/L(6ml%-8ml%)。第7頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四常用血氧指標(biāo)及其意義6P50P50指在一定體溫和血液pH條件下,Hb氧飽度為50%時(shí)的氧分壓。P50代表Hb與O2的親和力,正常值為3.47-3.6kPa(26-27mmHg)。第8頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四低氧血癥的鑒別低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常,定義為PaO2低于60mmHg,PaO2是判斷有無(wú)低氧血癥的唯一指標(biāo)。缺氧(hypoxia)當(dāng)組織得不到充足的氧,或不能充分利用氧時(shí),組織的代謝、機(jī)能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化,這一病理過(guò)程稱為缺氧(hypoxia)。缺氧分為低張性缺氧(hypotonicanoxia)、血液性缺氧(Anemicanoxia)、循環(huán)性缺氧(circulatoryanoxia)和組織性缺氧(histogenousanoxia)氧供(Oxygendelivery,DO2)又稱為總體氧供(globaloxygendelivery),是指單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。第9頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四低氧血癥的特點(diǎn)①過(guò)低的PaO2可直接導(dǎo)致CaO2和SaO2降低;②如果Hb無(wú)質(zhì)和量的異常變化,CO2max正常;③由于PaO2降低時(shí),紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG增多,故血SaO2降低;④低張性缺氧時(shí),PaO2和血SaO2降低使CaO2降低;⑤動(dòng)-靜脈氧差(A-VdO2)減小或變化不大。⑥當(dāng)毛細(xì)血管中脫氧Hb平均濃度增加至50g/L(5g/dl)以上(SaO2≤80%~85%)可使皮膚粘膜出現(xiàn)青紫色,稱為紫紺(cyanosis)第10頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四低氧血癥的分度輕度:PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無(wú)發(fā)紺。
中度:PaO230~50mmHg,SaO260%~80%,常有發(fā)紺。
重度:PaO2?30mmHg,SaO2?60%,發(fā)紺明顯。第11頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四術(shù)后低氧血癥的分期早期(earlypostoperativehypoxemia,EPO),麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響所致;晚期(latepostoperativehypoxemia,LPH)使用阿片類藥物所致。
EPO過(guò)后接著出現(xiàn)約持續(xù)1周的LPO。后者在多發(fā)生在胸腔和上腹部手術(shù)病人,尤其在老年病人或原有心肺功能障礙的手術(shù)病人中更易發(fā)生。其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)明顯下降,可降至術(shù)前的60%以下。第12頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(1)麻醉因素0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng),而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時(shí),連續(xù)或間斷使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起預(yù)料不到的、短時(shí)間的類似于睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)的通氣方式紊亂,可引起嚴(yán)重的低氧血癥,甚至可危及生命安全。第13頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(2)胸壁肌群張力下降或麻痹
如術(shù)中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯。(3)膈肌功能紊亂
研究證實(shí)麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降,從而不能完全低御腹腔內(nèi)容物的靜水壓,尤其在臥位和/或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人,容易導(dǎo)致FRC減少。第14頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(4)血液重新分布
如幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴(kuò)血管效應(yīng),使血容量進(jìn)行重新分布;機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓增加,使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔,此效應(yīng)在麻醉或使用擴(kuò)血管藥狀態(tài)下更為顯著,且常伴有FRC的下降;麻醉期間肺通氣/血流(V/Q)比例失調(diào),引起肺內(nèi)分流。第15頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(5)RBC攜氧能力降低:如輸注庫(kù)存血、離體后自體血放置過(guò)久、或細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG、ATP含量下降,或堿血癥等。(6)呼吸道堵塞、喉痙攣、反流、誤吸、支氣管痙攣。第16頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(7)與阻塞性呼吸暫停(obstructiveapnea,OA)有關(guān),若OA的中斷是由于低血氧刺激呼吸中樞所為,則術(shù)后吸氧因延長(zhǎng)了達(dá)到低血氧刺激閾時(shí)間,反而會(huì)延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間,應(yīng)引起注意。
(8)睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleepapneasyndrome,SAS)
正常情況下,SAS病人通過(guò)乏氧性或高CO2性呼吸興奮,不太會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前,這種機(jī)體自我保護(hù)性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到明顯抑制,
第17頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(9)疼痛
術(shù)后劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動(dòng),還可明顯抑制患者的咳嗽排痰,是麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染并發(fā)癥的重要原因。因此,術(shù)后給予完善的鎮(zhèn)痛可大部消除因疼痛所致的各種并發(fā)癥。
(10)阿片類藥鎮(zhèn)痛
包括直接的呼吸抑制作用,及與睡眠的協(xié)同作用。第18頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(11)肺內(nèi)右向左分流增加如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷;(12)氧債及氧耗增加。故控制心率和體溫很重要(13)肥胖
與正常體重病人比較,橫膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大,且胸廓代償能力更加有限,麻醉期間或麻醉后更易發(fā)生嚴(yán)重肺氣體交換功能障礙或低氧血癥。
第19頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(14)胸腹部彈力繃帶綁扎
表現(xiàn)為限制性通氣障礙。(15)高齡及吸煙患者
氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆?,術(shù)后容易發(fā)生低氧血癥。(16)基礎(chǔ)心肺疾病。心功能不全,CO↓(17)其它如肺水腫、肺栓塞、感染性肺部并發(fā)癥等。第20頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四低氧血癥的預(yù)防1掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征2留置氣管導(dǎo)管的管理3維持呼吸道通暢的基本方法(1)下頜前推法(推下頜法)(2)抬(提)頦法(3)抬頸法(4)器械輔助。4清除呼吸道分泌物5支氣管痙攣的解除第21頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四低氧血癥的治療1氧治療應(yīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入濕化氧3~6L/min,吸氧濃度不宜超過(guò)40%。2早期活動(dòng)和深呼吸
3激勵(lì)性肺量計(jì)訓(xùn)練術(shù)后應(yīng)每小時(shí)練10次,手術(shù)后24h內(nèi)開始較術(shù)后24h后開始更有效。4創(chuàng)口止痛5預(yù)防嘔吐、返流和誤吸
6持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或間歇正壓通氣(IPPV)第22頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四典型病例
例1:患者,男,66歲,62公斤。因“左肺肺癌”在氣管內(nèi)全麻下行肺葉切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前肌注魯米那0.1g,阿托品0.5mg后,入手術(shù)室后接好心電監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05mg/kg,丙泊酚1.0mg/kg,芬太尼4ug/kg,萬(wàn)可松0.1mg/kg,常規(guī)插入右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管,在纖維支氣管鏡下定位。右上中下肺葉對(duì)位良好。右側(cè)臥位開胸后即開始單肺通氣,30min后SpO2就開始下降,一直到87-88%。立即進(jìn)行纖支鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右上肺開口已錯(cuò)位,沒(méi)有通氣,經(jīng)調(diào)整后,SpO2逐漸上升98-99.手術(shù)麻醉順利,術(shù)畢送病人安返病房.第23頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四典型病例
例2:患者,男,53歲,68公斤。因“右上葉肺癌”在氣管內(nèi)全麻下行肺葉切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前肌注魯米那0.1g,阿托品0.5mg后,入手術(shù)室后接好心電監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05mg/kg,丙泊酚1.0mg/kg,芬太尼4ug/kg,萬(wàn)可松0.1mg/kg,常規(guī)插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管,在纖維支氣管鏡下定位。左上下肺葉對(duì)位良好。左側(cè)臥位開胸后即開始單肺通氣,40min后血氧就開始下降,一直到90%以下。立即給予非通氣側(cè)2-5cmH20CPAP,SpO2逐漸上升98-99%.手術(shù)麻醉順利,術(shù)畢送病人安返病房.第24頁(yè),共26頁(yè),2023年,2月20日,星期四典型病例例3:患者,男,73歲,59公斤。因“右上葉肺癌”在氣管內(nèi)全麻下行肺葉切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前肌注魯米那0.1g,阿托品0.5mg后,入手術(shù)室后接好心電監(jiān)測(cè)
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