腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)專家講座

華北煤炭醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室趙利軍腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁RenalInsufficiencyP225腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁概述腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定◆腎臟生理功效------

●排泄

●調(diào)整

●內(nèi)分泌

●代謝腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁腎功效不全Renalinsufficiency腎功效衰竭RenalfailureAcuteChronic腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁第一節(jié)急性腎功效衰竭(AcuteRenalFailureARF)腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁一概念（Concept)急性腎功效衰竭(acuterenalfailure,ARF)：

在病因作用下，腎臟泌尿功效急劇降低不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床上以少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒為主要特征綜合征。腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁二原因與分類（causeandclassification)少尿型ARF非少尿型ARF功效性ARF器質(zhì)性ARF★尿量★腎實(shí)質(zhì)損傷★病因腎前性ARF腎性ARF腎后性ARF腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁脫水…… 大面積心梗 急性心肌炎 心律失?！^敏感染強(qiáng)烈神經(jīng)刺激……1.腎前性ARF——腎血液灌注量急劇降低

大失血 創(chuàng)傷●血容量降低●心泵功效障礙●血管床容量擴(kuò)大腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第9頁機(jī)制：血容量降低心泵功效障礙血管床容量擴(kuò)大有效循環(huán)血量↓ 腎供血不足交感神經(jīng)(+) 腎血管收縮

腎小球?yàn)V過率（GFR）↓特點(diǎn)：腎前性ARF多屬于功效性ARF腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁腎小球、腎間質(zhì)損害狼瘡腎炎急性腎盂腎炎兩側(cè)腎動(dòng)脈血栓、栓塞腎血供障礙2.腎性ARF---腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變

1）腎臟本身病變

急性腎炎腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁重金屬：汞、鉛、砷、銅

藥品：磺胺類、抗菌素有機(jī)毒物：四氯化碳、甲醇生物毒素：蛇毒、生魚膽2）腎中毒腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁

3.腎后性ARF——腎外尿路急性梗阻“內(nèi)堵”---結(jié)石、血塊、腫瘤或壞死組織“外壓”---腫瘤、前列腺肥大

機(jī)制：腎間質(zhì)壓力↑腎小球囊內(nèi)壓↑GFR↓腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁三發(fā)生機(jī)制(Mechanism)◎腎缺血損傷作用◎腎實(shí)質(zhì)損傷作用◎腎小管阻塞損傷作用◎腎小管原尿返流腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁1.腎小球內(nèi)壓降低——腎灌注壓下降如：血容量↓;心泵功效障礙;血管床容量↑“血供不足”或“管腔狹小”（一）腎缺血損傷作用腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁入球小動(dòng)脈

近球細(xì)胞出球小動(dòng)脈

致密斑2.腎血管收縮縮血管原因擴(kuò)血管原因CARAASPG激肽腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁三發(fā)生機(jī)制◎腎缺血損傷作用◎腎實(shí)質(zhì)損傷作用◎腎小管阻塞損傷作用◎腎小管原尿返流腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁uATPˉ---鈉泵失靈、鈣超載uOFR----脂質(zhì)過氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷uGSHˉ---細(xì)胞抗氧化能力ˉ、膜穩(wěn)定性ˉ（二）腎實(shí)質(zhì)損傷作用--腎缺血引發(fā)腎小管細(xì)胞損傷腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁三發(fā)生機(jī)制◎腎缺血損傷作用◎腎實(shí)質(zhì)損傷作用◎腎小管阻塞損傷作用◎腎小管原尿返流腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁（三）腎小管阻塞損傷作用死于三聚氰胺動(dòng)物腎臟地震中“擠壓傷”（crushinjury）腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁壞死細(xì)胞、碎片、結(jié)晶……阻塞腎小管管內(nèi)壓力↑有效濾過壓↓GFR↓腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁三發(fā)生機(jī)制◎腎缺血損傷作用◎腎實(shí)質(zhì)損傷作用◎腎小管阻塞損傷作用◎腎小管原尿返流腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁尿量↓腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管 GFR↓（四）腎小管原尿返流

連續(xù)腎缺血或腎中毒 急性腎小管壞死(ATN) 原尿漏回腎間質(zhì)腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁四機(jī)體功效代謝改變----以少尿型ARF為例少尿期（oliguricphase）多尿期（diureticphase）腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁1.少尿期（oliguricphase）尿改變

尿量：驟然降低，甚至無尿 尿比重：低而固定1.010～1.012 尿蛋白：＋＋～＋＋＋＋ 尿鏡檢：RBC、WBC、管型腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁(1)水潴留機(jī)制：a.腎排水降低b.補(bǔ)液不妥表現(xiàn)：全身性水腫其它改變：腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁（2）氮質(zhì)血癥（azoltemia)：因?yàn)槊谀蚬πд系K,體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物不能從尿中排出體外,血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)含量高于正常水平。血液尿素氮（bloodureanitrogen,BUN)------臨床判斷氮質(zhì)血癥指標(biāo)腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁（3）高鉀血癥（hyperkalemia)----------少尿期最嚴(yán)重并發(fā)癥a.少尿及腎小管損害使鉀排出少b.組織破壞釋放鉀增多c.酸中毒，H+－K+交換使鉀到細(xì)胞外腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁（4）代謝性酸中毒（metabolicacidosis)a.體內(nèi)分解代謝加劇，固定酸生成多 b.GFR下降，固定酸經(jīng)腎排出降低 c.腎小管受損，腎臟排酸保堿能力下降腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁2.多尿期（diureticphase)尿量進(jìn)行性增加------腎功效逐步恢復(fù)主要標(biāo)志內(nèi)環(huán)境紊亂依然存在，應(yīng)密切觀察病人改變腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第30頁機(jī)制*⑴腎血流及腎小球?yàn)V過功效逐步恢復(fù)⑵新生腎小管上皮細(xì)胞尿液濃縮功效尚不健全⑶部分管型被沖走，腎小管阻塞解除。⑷滲透性利尿腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第31頁3.恢復(fù)期（recoveryphase)發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但功效完全恢復(fù)需更長(zhǎng)時(shí)間.少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性.腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第32頁1.防治原發(fā)病2.對(duì)癥處理：處理高血鉀少尿期嚴(yán)格控制水鈉攝入糾正水電紊亂、酸堿失衡控制氮質(zhì)血癥防治并發(fā)感染五防治標(biāo)準(zhǔn)腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第33頁3.合理用藥，減輕腎負(fù)荷和腎損傷4.透析（dialysis）:腹膜透析血液透析（人工腎）結(jié)腸透析腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第34頁第二節(jié)慢性腎功效衰竭（ChronicRenalFailureCRF)腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第35頁一原因（cause)1.腎疾病慢性腎小球腎炎（50－60％）慢性腎盂腎炎……2.尿路慢性梗阻結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等3.急性腎衰轉(zhuǎn)為慢性（少見）腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第36頁二病程改變及分期腎功效不全期腎功效衰竭期尿毒癥期腎貯備能力降低期腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第37頁（一）代償期1.腎貯備能力降低2.腎單位代償性肥大3.腎加強(qiáng)調(diào)整功效腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第38頁（二）失代償期腎貯備能力與適應(yīng)代償功效逐步下降，健存腎單位已不能維持內(nèi)環(huán)境恒定。P237表13-1腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第39頁內(nèi)生肌酐去除率血漿肌酐外源內(nèi)源：體內(nèi)組織代謝產(chǎn)生腎臟在單位時(shí)間內(nèi)能把若干毫升血漿中內(nèi)生肌酐全部去除。腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第40頁24h內(nèi)生肌酐去除率尿肌酐濃度×24h尿量＝

血漿肌酐濃度 正常值均128ml/24h

低于正常值80％，表示腎小球?yàn)V過功效已降低腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第41頁腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第42頁三發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說健存腎單位（intactnephron)慢性腎疾病時(shí)，部分腎單位完全破壞而失去功效，殘余部分保持完好或輕度受損腎單位。腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第43頁

論點(diǎn)：在大量腎單位破壞時(shí)健存腎單位進(jìn)行代償，但隨著疾病進(jìn)展，健存腎單位數(shù)目日益降低，直至加倍工作也無法代償。腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第44頁

當(dāng)腎單位進(jìn)行性降低時(shí)，為了排出體內(nèi)過多溶質(zhì)（如某種電解質(zhì)），機(jī)體經(jīng)過分泌某種體液因子（如激素）提高溶質(zhì)排出，使溶質(zhì)過多得到“矯正”，但此因子又引發(fā)其它不良反應(yīng)，出現(xiàn)新“失衡”。2.矯枉失衡學(xué)說（trade-off)腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第45頁CRIPTH

血磷血磷趨向正常

（矯枉）

骨營(yíng)養(yǎng)不良

磷排出降低 磷重吸收溶骨活動(dòng)增強(qiáng)軟組織壞死皮膚瘙癢失衡神經(jīng)傳導(dǎo)障礙

CRI深入加劇腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第46頁

3.腎小球過分濾過學(xué)說

（glomerularhyperfiltration)1982年Bricker等提出認(rèn)為多數(shù)腎單位破壞后殘余腎單位過分濾過腎小球硬化、功效衰竭 （負(fù)荷過重）腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第47頁4.腎小管－腎間質(zhì)損害學(xué)說

研究發(fā)現(xiàn)，殘余腎單位腎小管，尤其是近端，在CRI時(shí)發(fā)生代謝亢進(jìn)，細(xì)胞內(nèi)鈣流增多，OFR增多，造成腎小管－腎間質(zhì)損害，故認(rèn)為是終末期腎衰主要原因。腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第48頁四機(jī)體改變（一）泌尿功效障礙1.尿量改變⑴夜尿（nocturic)：夜尿等于甚至超出白天尿量，機(jī)制不清腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第49頁⑵多尿（polyuric)：＞ml/24h①殘余腎單位代償②滲透性利尿③髓質(zhì)病變，影響尿液濃縮功效腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第50頁2.尿比重和滲透壓改變?cè)缙冢耗I濃縮功能減退低比重和

低滲透壓尿晚期：腎濃縮和稀釋功能均喪失 等滲尿（尿滲透壓靠近血漿 滲透壓，比重固定于1.010～ 1.012）腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第51頁3.尿液成份改變蛋白尿（proteinuric):

濾過增加或／和重吸收少

血尿：RBC

膿尿：變性白細(xì)胞腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第52頁（二）內(nèi)環(huán)境改變

氮質(zhì)血癥 酸中毒電解質(zhì)紊亂鉀代謝障礙鈉鈣、磷腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第53頁氮質(zhì)血癥：腎功效障礙GFR含氮代謝產(chǎn)物排出降低血中ＮＰＮ濃度超出正常氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒：1.腎小管泌Ｈ＋泌ＮＨ４＋降低、HCO3-重吸收降低2.腎小球?yàn)V過率減低，固定酸在體內(nèi)蓄積3.組織分解增強(qiáng)，體內(nèi)產(chǎn)酸增加腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第54頁電解質(zhì)改變1.鈉代謝障礙：尿鈉含量很高失鈉細(xì)胞外液量血容量降低GFR尿毒癥加劇腎小管重吸收鈉降低機(jī)制：1.滲透性利尿及遠(yuǎn)端流速加緊使鈉水重吸收降低2.甲基胍抑制腎小管對(duì)鈉重吸收腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第55頁2.鉀代謝障礙：血鉀可長(zhǎng)久維持正常 腎排鉀固定與攝入量無關(guān)高鉀血癥低鉀血癥感染、酸中毒、少尿攝鉀少、失鉀多3.高血磷CRF早期矯枉作用血磷正常CRF晚期GFR濾過磷血磷升高腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第56頁4.低血鈣原因：１）血磷升高：［P］［Ca］＝常數(shù)2）維生素Ｄ代謝障礙：１－α羥化酶降低3）血磷腸道排磷與鈣離子結(jié)合妨礙鈣吸收甲狀旁腺分泌降鈣素抑制腸道對(duì)鈣吸收4）毒性物質(zhì)潴留損傷腸粘膜鈣吸收降低腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第57頁機(jī)制：⑴RAS活動(dòng)增強(qiáng)腎素依賴性高血壓（renin-dependenthypertension)（三）其它病理生理改變1.腎性高血壓（renalhypertension)-----由各種腎臟疾病引發(fā)高血壓腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第58頁⑵鈉水潴留-----鈉依賴性高血壓（sodium-dependenthypertension)腎排鈉、水降低，血容量增加心輸出量下降，血壓升高腎功能不全專題知識(shí)培訓(xùn)第59頁⑶腎分泌抗高血壓物質(zhì)降低PGA2、PGE2等作用：血管舒張，增加血流抑制腎素分泌排鈉排水腎功