PBL肺結(jié)核治療的學習教案

PBL肺結(jié)核治療的學習教案第1頁/共29頁Contents

2.對癥治療

3.手術(shù)治療

4.免疫治療

1.化學治療

5.介入治療6.中醫(yī)治療第2頁/共29頁抗結(jié)核藥物一線藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二線藥物：對氨基水楊酸鈉、丁胺卡那霉素、氟喹諾酮類、氨硫脲、丙硫異煙胺。新藥：利奈唑胺，R207910，PA-824，SQ109，甲硫達嗪第3頁/共29頁新藥作用機制作用特點用法說明利奈唑胺與細菌70S核糖體啟動復合物結(jié)合，在翻譯的早期階段抑制細菌蛋白質(zhì)合成對結(jié)核分枝桿菌及其他分支桿菌有良好的抑制作用口服1.惡唑烷酮類抗菌藥物2.對快速增殖期及靜止期菌群均有抗菌作用R207910抑制細菌的ATP合成酶，從而使ATP耗竭，對分支桿菌有選擇性抑制作用藥副作用輕，被認為是最有前途的一種新的抗結(jié)核藥物口服1.二芳基喹啉類藥物2.R207910與HRZ中任何兩種藥物聯(lián)合使用均比HRZ標準方案更為有效第4頁/共29頁新藥作用機制作用特點用法說明PA-824對非繁殖期結(jié)核分枝桿菌或持留菌和耐藥菌均有較強的抗菌活性較低劑量霧化1.硝基咪唑吡喃類藥物2.與傳統(tǒng)藥物無交叉耐藥性SQ109與一線抗結(jié)核藥物有協(xié)同作用，對耐藥菌株有良好的抗菌活性口服1.乙胺丁醇基礎(chǔ)上發(fā)展而來的第二代抗生素2.耐藥突變發(fā)生率低。第5頁/共29頁新藥作用機制作用特點用法說明甲硫達嗪調(diào)節(jié)結(jié)核分枝桿菌鈣代謝和抑制其NADH2-甲萘醌氧化還原酶具有抗膽堿和鎮(zhèn)靜作用吩噻嗪類化合物第6頁/共29頁對癥治療咯血毒性癥狀發(fā)熱咳嗽、咳痰盜汗第7頁/共29頁發(fā)熱一般不做特殊處理。對于干酪性肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱以及胸膜炎伴有大量胸腔積液的病人，應以臥床休息并積極抗結(jié)核治療為主。如有并發(fā)感染，則選用適當?shù)目咕幬铩８邿釙r還可給小量退熱藥口服或物理降溫等。第8頁/共29頁咳嗽、咳痰噴托維林25mg可待因0.015～0.03g祛痰藥如氯化銨每日3次，每次0.3～0.6g，口服糜蛋白酶5m1，霧化吸入，每日1～2次抗生素霧化吸入。痰多黏稠不易咳出無效者刺激性干咳第9頁/共29頁盜汗睡時服止盜汗片或顛茄酊0.3～0.6ml中藥：浮小麥（30g)+糯稻根(30g)+碧桃干(15g)+紅棗(5～7個）水煎服第10頁/共29頁耐多藥肺結(jié)核空洞結(jié)核瘤支氣管擴張或狹窄(氣管內(nèi)膜結(jié)核)毀損肺支氣管胸膜瘺大咯血肺曲霉球外科手術(shù)治療的主要范圍

第11頁/共29頁電視胸腔鏡第12頁/共29頁【適應證】1、難治性結(jié)核性胸膜炎，機化初期的結(jié)核性膿胸，臟層纖維板水腫、增厚、質(zhì)地較脆。2、位于肺周邊的結(jié)核球、肺結(jié)核空洞，抗結(jié)核治療充分，符合結(jié)核病手術(shù)治療條件者，尤其是疑有惡變或肺癌可疑的病例。3、位于肺內(nèi)較深的結(jié)核球，肺結(jié)核空洞、尤其是肺結(jié)核空洞有曲菌寄生者。結(jié)核病灶位于一個肺葉內(nèi)合并有支氣管擴張咯血者，可行肺葉切除術(shù)。第13頁/共29頁1、結(jié)核病活動期（應先充分抗結(jié)核治療）2、肺胸膜廣泛粘連，胸膜腔嚴重閉鎖（預計無法在胸腔內(nèi)游離出操作空間）3、全身情況差，感染未得到有效的控制4、肺功能差，不能耐受術(shù)中單肺通氣麻醉和肺切除的病人【禁忌癥】第14頁/共29頁【注意事項】1、不能違背結(jié)核病內(nèi)科治療的原則，術(shù)前、術(shù)后的抗結(jié)核治療是必須的。2、所有的胸部結(jié)核病變的病人，大部分有不同程度的胸膜腔粘連、肺裂粘連，甚至胸膜腔閉鎖。手術(shù)中如有粘連，先用手指分離粘連，游離出操作空間，如果粘連較重，應放棄全胸腔鏡手術(shù)，改為輔助小切口手術(shù)或常規(guī)手術(shù)。3、術(shù)中避免切開結(jié)核病干酪灶，病灶切緣組織要正常，用標本帶取出切除的結(jié)核病灶。第15頁/共29頁免疫治療1.DNA疫苗療法2.分枝桿菌的應用3.腫瘤壞死因子α（TNF-α）4.沙立度胺第16頁/共29頁研究證明DNA疫苗在T細胞介導的細胞免疫反應中起著決定性的作用。它可以把沒有效果的抑制細菌和真菌的反應轉(zhuǎn)變成為有效的殺滅物體致病菌的反應。缺陷：目前尚未有關(guān)于用DNA疫苗法治療人類結(jié)核病的臨床實驗。因此是否會與人基因組發(fā)生重組或者導致自體免疫疾病等還有待進一步評價。DNA疫苗療法第17頁/共29頁分枝桿菌(1)母牛分枝桿菌母牛分枝桿菌的的生長速度是非常快的，而且是一種非致病性環(huán)境腐生菌，因它可以加強宿主防御分枝桿菌感染的能力，所以它擁有比較強的免疫效應。第18頁/共29頁

(2)結(jié)核桿菌片段RUTI（疫苗）是結(jié)核桿菌的細胞片構(gòu)成的，是被解除病毒，運送在脂質(zhì)體上。RUTI有縮短化療時間的效果。

RUTl對于分泌型結(jié)構(gòu)性重組分支桿菌抗原的免疫反應有著顯著的提高第19頁/共29頁TNF-α在宿主防御結(jié)核桿菌反應中起著非常重要的作用。經(jīng)研究表明，隔斷TNF-α

能影響結(jié)核菌的清理和排除，減除自然殺傷細胞和巨噬細胞的殺微生物活性。腫瘤壞死因子α（TNF-α）

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沙立度胺在1960年導致患者畸形，曾一度被禁用過。但它具有免疫調(diào)節(jié)和對抗炎癥的特征，被增加到抗結(jié)核的化療的議案里。臨床結(jié)果表明沙立度胺的安全性比較高，且易于耐受。但有些研究表明沙立度胺，可以減低TNF-α的水平。沙立度胺第21頁/共29頁介入治療

1.經(jīng)支氣管鏡局部注藥化療2.經(jīng)皮肺穿刺注藥化療第22頁/共29頁經(jīng)支氣管鏡局部注藥化療最后注藥根據(jù)X線胸片及CT片顯示空洞所在的段或亞段支氣管引流區(qū)域?qū)⒗w支鏡頭末端嵌入空洞病灶所在段或亞段支氣管經(jīng)活檢孔插入6號化療導管,從亞段支氣管緩緩向前推進,一般導管伸出鏡頭再向前推進5~8cm,退出鋼絲導管接吸引器,吸凈空洞內(nèi)分泌物注入生理鹽水5~10ml沖洗,反復抽吸第23頁/共29頁經(jīng)皮肺穿刺注藥化療由于結(jié)核空洞壁的屏障作用，使抗結(jié)核藥物很難滲透至空洞內(nèi)，起不到殺菌或抑菌作用。經(jīng)皮肺穿刺注藥可將藥物較準確地注入空洞內(nèi),從而直接殺滅洞壁內(nèi)結(jié)核菌。此外,由于藥液對洞壁的侵蝕作用,可促使干酪病灶軟化、壞死物脫落排出。目前開展此方法的單位較少,技術(shù)要求較高費用昂貴,加之創(chuàng)傷較大,因此,其臨床應用受到定的限制。第24頁/共29頁癆瘵---肺結(jié)核虛勞病包括虛損、五勞、諸虛、癆瘵等，其中癆瘵、骨蒸、傳尸等與今日結(jié)核一類符合。陳修園謂：“咳嗽吐血、五心煩熱、目花耳鳴、口爛鼻干、氣急、食不知味、羸瘦、驚悸、夢遺、往來寒熱、怠惰嗜臥、疲倦、骨蒸、不寐、女子不月等證，皆成癆病。”第25頁/共29頁中醫(yī)治療1.殺蟲---瀨肝、雄黃、麝香、檳榔等2.補虛---（培補肺陰）灸甘草湯、百合固金湯、麥門冬湯、補肺阿膠湯等（補腎陰）六味地黃湯、左歸飲等（補腎陽）腎氣丸、右歸飲等（甘溫補脾）小建中湯、薯蕷丸、歸脾湯、香砂六君子湯等第26頁/共29頁3.對癥治療（針灸療法）

（咳嗽）肺腧、腎腧、膏