集束化護(hù)理對腦卒中后胃腸功能障礙及營養(yǎng)狀況的影響

集束化護(hù)理對腦卒中后胃腸功能障礙及營養(yǎng)狀況的影響集束化護(hù)理對腦卒中后胃腸功能障礙及營養(yǎng)狀況的影響

[中圖分類號]R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210〔2022〕06〔b〕-0117-04

Influenceofcluster-basednursingongastrointestinaldysfunctionandnutritionalstatusafterstroke

WUJiangpingSUHuaZENGWanrongLAIHuixi

DepartmentofInternalMedicine,SanxiangHospitalofZhongshanCity,GuangdongProvince,Zhongshan528463,China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheinfluenceofcluster-basednursinginterventiononthegastrointestinaldysfunctionandnutritionalstatusofpatientswithstroke.MethodsInaccordancewiththeprincipleofvoluntary,86caseswithstroke(interventiongroup)weregivencluster-basednursingfor2weeksinSanxiangHospitalofZhongshanCity(“ourhospital〞forshort)fromJuly2022toAugust2022.83caseswithstroke(controlgroup)weregivenconventionalnursingmeasuresinourhospitalfromMarch2022toJune2022.Thegastrointestinaldysfunctionandthenutritionalstatus,includingnauseaandvomiting,abdominaldistension,abdominalpain,diarrhea,constipationandlevelsofhemoglobin,serumalbumin,formerproteinbetweenthetwogroupswerecompared.ResultsAfterintervention,thenauseaandvomiting,abdominaldistension,abdominalpain,diarrhea,constipationintheinterventiongroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(15%vs31%,23%vs42%,17%vs28%,8%vs21%,20%vs35%),thereweresignificantlydifferences(P=0.004,0.001,0.040,0.006,0.009).Indexesofnutritionalstatus,includinglevelsofhemoglobin,serumalbumin,preproteinininterventiongroupweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup[(95.3±10.8)g/Lvs(90.7±11.3)g/L,(32.4±7.8)g/Lvs(28.1±8.2)g/L,(253.7±27.3)mg/Lvs(221.5±28.7)mg/L],thereweresignificantlydifferences(P=0.008,0.001,0.000).ConclusionCluster-basednursinginterventioncaneffectivelyameliorategastrointestinaldysfunctionandnutritionalstatusofpatientswithstroke,improveprognosisofpatients.

[Keywords]Stroke;Clusternursingintervention;Gastrointestinaldysfunction;Nutritionalstatus

腦卒中是內(nèi)科常見的危急重癥，包括腦梗死及腦出血。卒中后患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘及急性應(yīng)激性潰瘍出血等胃腸功能障礙是臨床常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者胃腸道對能量及蛋白質(zhì)的攝入、消化及吸收。另外，卒中后患者處于高分解代謝狀態(tài)，合成代謝受限，免疫功能低下，發(fā)病后快速耗費(fèi)自身的營養(yǎng)儲藏，尤其是蛋白質(zhì)的耗費(fèi)更加顯著，從而導(dǎo)致卒中患者死于氮耗竭[1]。腦卒中患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的占8%~62%[2]。研究顯示，老年腦血管病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高達(dá)70.4%，腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)明顯低于其他腦血管病患者[3]。卒中患者的營養(yǎng)狀況可顯著影響預(yù)后，有研究顯示，老年營養(yǎng)不良的卒中患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率達(dá)53.6%[4]。但在卒中的實際治療過程中患者的營養(yǎng)狀況經(jīng)常被低估，甚至被無視[5]。集束化護(hù)理〔cluster-basednursing〕是指匯合一系列有循證根底的治療及護(hù)理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[6]。本研究選擇中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院〔下列簡稱“我院〞〕86例卒中患者，采取集束化護(hù)理措施，察看其對卒中患者胃腸功能及營養(yǎng)狀況的影響，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與辦法

1.1一般資料

按照自愿加入的原那么對2022年7月~2022年8月在我院住院的86例急性腦卒中患者采取預(yù)見性集束化護(hù)理干涉，作為干涉組；選擇2022年3月~2022年6月采取常規(guī)護(hù)理干涉的我院83例同類患者作為對照組。共169例患者，其中男126例〔74.6%〕，女43例〔25.4%〕；年齡42~83歲，平均〔58.4±14.3〕歲；腦梗死141例〔83.4%〕，腦出血28例〔16.6%〕。納入規(guī)范：①卒中合乎中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病會議制定的診斷規(guī)范[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②取得患者及其家屬的知情同意，自愿加入。排除規(guī)范：①既往有習(xí)慣性腹瀉、腹痛、便秘及重度營養(yǎng)不良；②合并有惡性腫瘤；③嚴(yán)重的意識障礙不能夠配合檢查及治療；④需要轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行開顱手術(shù)。干涉前兩組患者的疾病類型及判斷卒中嚴(yán)重程度的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表〔NIHSS〕評分、格拉斯哥昏迷評分〔GCS〕等資料比擬，差別無統(tǒng)計學(xué)意義〔P>0.05〕，具有可比性，見表1。

1.2辦法

1.2.1干涉組

成立預(yù)見性綜合護(hù)理干涉小組，實施相應(yīng)護(hù)理措施，包括：

1.2.1.1病情評估對卒中患者的疾病類型、NIHSS評分、GCS、受教育程度、伴隨疾病、營養(yǎng)狀況等進(jìn)行評估，制訂個體化護(hù)理措施。

1.2.1.2膳食營養(yǎng)吞咽功能較好的患者予開通飲食，吞咽功能差的患者盡早留置胃管或胃腸管來鼻飼食物恢復(fù)胃腸功能。鼻飼時注意：①胃腸功能較好者可少量屢次鼻飼；②胃腸功能較差者可使用恒速泵持續(xù)勻速鼻飼；③注意鼻飼食物的溫度，一般在38~40℃；④每次鼻飼前回抽測定潴留量，如超過100mL那么暫停鼻飼。

1.2.1.3腹部體征監(jiān)測實施監(jiān)測人員及監(jiān)測時間相對固定，減少因檢查者人為因素造成的誤差。實施監(jiān)測的人員由臨床經(jīng)驗豐盛且經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的護(hù)士完成。監(jiān)測內(nèi)容主要包括：①每日3次聽診腸鳴音，記錄每分鐘腸鳴音次數(shù)及強(qiáng)弱；②每日2次測量腹圍并記錄其變化；③留置尿管患者每日2次測量腹腔內(nèi)壓，辦法是排凈尿液后由尿管注入50mL生理鹽水，使用三通管通過測定膀胱內(nèi)壓來監(jiān)測腹腔內(nèi)壓的變化。

1.2.1.4防止繼發(fā)因素①防止使用減弱胃腸蠕動的鈣離子拮抗劑、抗膽堿能及嗎啡類藥物。②注意監(jiān)測血鉀并維持水電解質(zhì)平衡，防止低血鉀性腹脹。③監(jiān)測血糖，防止高血糖引起胃排空延遲。④協(xié)助患者采取仰臥前傾位30°的體位，頭偏向一側(cè)減輕舌后墜，并告知患者多采取鼻腔吸氣以減少經(jīng)口吸入氣體過多引起腹脹。

1.2.1.5促胃腸動力治療對有胃腸動力減弱或便秘的患者刺激胃腸蠕動，增加胃腸推進(jìn)型節(jié)律收縮。措施包括：①腹部按摩及熱敷。腹部按摩：患者取仰臥或半坐臥位，操作者早晚各1次用手掌大小魚際沿患者臍周做順時針方向按摩，每次持續(xù)10~15min，選擇在進(jìn)食2h后進(jìn)行；腹部熱敷：熱水袋裝在干毛巾縫制的袋內(nèi)放置，在患者腹部進(jìn)行熱敷，水袋不能直接接觸皮膚防止?fàn)C傷，水溫控制在60~70℃，對意識障礙的患者水溫約50℃，儲水量1/3~1/2袋并注意排空袋內(nèi)空氣，每日熱敷早中晚各1次，每次持續(xù)15~20min。②對大便枯燥的患者給予麻仁軟膠囊、番瀉葉、蘆薈膠囊等軟化大便類藥物，對超過5d未解大便且干結(jié)者可遵醫(yī)囑予以灌腸通便。③有肢體偏癱不能自主活動者，可由護(hù)士協(xié)助做床上活動，包括翻身及肢體運(yùn)動，能自主活動者，激勵進(jìn)行床上自主運(yùn)動，如做雙腿蹬自行車狀，而對病情較平穩(wěn)的患者由家屬及護(hù)士扶持或嚴(yán)密監(jiān)控下盡早下床活動，不能行走的患者可在床邊做下蹲動作，加快胃腸蠕動。

1.2.1.6養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣及姿勢每天排便時間最好安頓在早餐后30~40min。平時有便意時應(yīng)立刻排便，不刻意忍耐，以免造成意識性便秘。對沒有便意的患者定時給予便器，做排便動作10~15min，以促進(jìn)正常排便反射形成。對在床上排便的患者床頭抬高15°~30°。

1.2.1.7心理護(hù)理大局部患者有焦慮、抑郁、緊張、恐懼心理，擔(dān)憂生命安?；蛑w留有癱瘓后遺癥，應(yīng)給予積極的情感支持，主動向其及家屬講解疾病的治療過程、腦卒中與胃腸動力障礙的關(guān)系，有針對性地解決其消極因素。

1.2.1.8中醫(yī)治療中醫(yī)科會診，予針灸及中頻脈沖治療。

1.2.2對照組

對照組給予常規(guī)的護(hù)理，包括：①入院后行吞咽水試驗評估吞咽功能并建立合理的膳食譜，指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、富含高纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白、適當(dāng)脂肪的食物，盡量保證充足的液體攝入量；②患者鼻飼時及鼻飼后抬高床頭30°~45°；③對大便枯燥且有便意者可使用開塞露通便；④遵醫(yī)囑予多潘立酮或西沙必利等促胃腸動力藥物。

1.3干涉時間及指標(biāo)察看

干涉措施實施時間為患者入院后開始，持續(xù)時間為2周。

察看2周后兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃腸功能障礙發(fā)生率；在入院的第2天空腹抽血送檢完成血紅蛋白〔Hb〕、血清白蛋白〔ALB〕、前蛋白〔PA〕等營養(yǎng)指標(biāo)的檢測，2周后復(fù)測并進(jìn)行比擬。

1.4統(tǒng)計學(xué)辦法

使用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±規(guī)范差〔x±s〕表示，兩組間比擬采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比擬采用χ2檢驗，以P2結(jié)果

2.1干涉后兩組胃腸功能障礙情況比擬

干涉后干涉組惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘發(fā)生率均低于對照組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義〔P

表2干涉后兩組胃腸功能障礙發(fā)生率比擬〔%〕

2.2干涉后兩組營養(yǎng)情況比擬

干涉后干涉組Hb、ALB、PA水平均高于對照組，差別有高度統(tǒng)計學(xué)意義〔P

表3干涉前后兩組營養(yǎng)情況比擬〔x±s〕

注：Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白；PA：前蛋白

3討論

腦卒中患者因急性應(yīng)激反饋引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)〔HPA〕軸興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，胃腸道小血管痙攣收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧、水腫、上皮細(xì)胞骨架破壞，消化液、消化酶分泌缺乏，消化、吸收功能下降[8]，患者惡心嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、應(yīng)激性潰瘍等胃腸功能障礙發(fā)生率升高。另外，卒中后肢體運(yùn)動功能障礙引起的臥床時間延長和抑郁焦慮狀態(tài)進(jìn)一步加重了胃腸功能障礙[9-11]，導(dǎo)致了患者的營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂。胃腸功能障礙后胃腸蠕動的減弱可使腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長繁殖，腸道內(nèi)菌群失調(diào)及細(xì)菌移位。移位的細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)引起炎性反饋使多臟器功能障礙綜合征〔multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS〕的發(fā)生率升高。胃腸道功能障礙不僅是MODS的始動環(huán)節(jié)，也是促進(jìn)MODS的重要動力[12]，同時細(xì)菌及內(nèi)毒素也會通過血循環(huán)進(jìn)入腦組織，使已受損的腦組