嚴(yán)重多發(fā)傷的緊急處理

當(dāng)前1頁，總共95頁。頭面部外傷當(dāng)前2頁，總共95頁。頭面部外傷當(dāng)前3頁，總共95頁。頭面部外傷當(dāng)前4頁，總共95頁。當(dāng)前5頁，總共95頁。當(dāng)前6頁，總共95頁。當(dāng)前7頁，總共95頁。當(dāng)前8頁，總共95頁。當(dāng)前9頁，總共95頁。當(dāng)前10頁，總共95頁。當(dāng)前11頁，總共95頁。幾句成語這樣形容多發(fā)傷

觸目驚心、慘不忍睹（慘重）；爭分奪秒、刻不容緩（緊急）；絲絲相扣、盤根錯節(jié)（廣泛）；危機(jī)四伏、險象環(huán)生（危重）；瞬息萬變、此起彼伏（多變）；舉步為艱、如履薄冰（艱難）。當(dāng)前12頁，總共95頁。全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍?zhǔn)軅s5000萬(1.6人/秒)，死亡120萬（1人/25秒）2002年以來我國每年報告車禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬，死亡人數(shù)10萬左右，5萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球1.9％,車禍死亡數(shù)卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升當(dāng)前13頁，總共95頁。1、多發(fā)傷定義單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位（AIS所指頭、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)---美國機(jī)動車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會當(dāng)前14頁，總共95頁。2、什么叫嚴(yán)重多發(fā)傷？根據(jù)損傷嚴(yán)重度評分（injuryseverityscoreISS）的分區(qū)，將人體劃分為頭頸、頜面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、體表六個區(qū)域，有兩個以上區(qū)域損傷且其中之一AIS≥3者，列為多發(fā)傷，這種多發(fā)傷的界定為目前創(chuàng)傷學(xué)界通用的標(biāo)準(zhǔn)；AIS分值1（輕）～6（極度）。計算ISS，在三個損傷最嚴(yán)重的ISS身體區(qū)域中各選出一個最高的AIS分值，將它們分別平方后相加即得ISS。如ISS評分≥16則稱為嚴(yán)重多發(fā)傷當(dāng)前15頁，總共95頁。當(dāng)前16頁，總共95頁。當(dāng)前17頁，總共95頁。3、兩個概念區(qū)別:①復(fù)合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷。②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等。當(dāng)前18頁，總共95頁。多發(fā)傷的特點

當(dāng)前19頁，總共95頁。

傷因復(fù)雜

常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落、礦井礦山、橋梁隧道坍塌壓砸。當(dāng)前20頁，總共95頁。

傷情重，范圍廣

可同時傷及身體一個或多個部位，可同時存在開放傷和閉合的多種類型。當(dāng)前21頁，總共95頁。休克多，變化快

休克約占50～71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔臟器”（顱腔、胸腔和腹腔）時，傷情可明顯加重，且50～90%有低氧血癥。當(dāng)前22頁，總共95頁。應(yīng)激反應(yīng)重

由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。當(dāng)前23頁，總共95頁。

感染率高

創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（AIRS），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過污染的傷口、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。當(dāng)前24頁，總共95頁。MODS發(fā)生率高

衰竭的臟器數(shù)目越多、死亡率越高。當(dāng)前25頁，總共95頁。難處理，易漏診

傷情錯綜復(fù)雜，涉及多個部位和器官，觀察待診時間有限，現(xiàn)場救治條件簡陋，傷者多有休克、躁動、淡漠、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)，有些深部創(chuàng)傷，早期癥狀可不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，現(xiàn)場救護(hù)人員專業(yè)知識所限，經(jīng)驗不足，使診療十分困難，初診誤診漏診率可達(dá)12～20%。當(dāng)前26頁，總共95頁。致殘率、死亡率高

早期多因顱腦傷、心臟大血管傷、高位脊髓傷死亡；數(shù)分鐘至數(shù)小時多因窒息、呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血；晚期常因嚴(yán)重感染、MODS等并發(fā)癥致殘或死亡。當(dāng)前27頁，總共95頁。怎么辦救治及其程序

二當(dāng)前28頁，總共95頁。(一)院前急救1、快速檢傷分類：重大災(zāi)害事故時，傷員數(shù)量大，傷類復(fù)雜，救治條件有限，救治時間緊迫對傷員進(jìn)行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機(jī)的救治，使救治。后送工作有條不紊。當(dāng)前29頁，總共95頁。快速評價所有傷員，重點區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應(yīng)能力的傷員，能活動呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）——嚴(yán)重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險，需立即手術(shù)來控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷?，F(xiàn)場/基層醫(yī)院處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。當(dāng)前30頁，總共95頁?，F(xiàn)場分揀生理脈搏<60或>100呼吸<10或>29SP<90mmHgGCS<14RTS<12解剖頭頸軀干四肢近端穿透傷浮動胸壁內(nèi)臟破裂2處以上近側(cè)長骨骨折燒傷>15％、面部和呼吸道骨盆骨折癱瘓肢體毀損損傷機(jī)制機(jī)動車中彈出同車乘客有死亡救出時間>20min墜落>2層樓翻滾事故高速撞擊機(jī)動車撞擊行人>5mph摩托車撞擊>20mph創(chuàng)傷院前救治當(dāng)前31頁，總共95頁。采用院前評分方法對傷情判斷及決定轉(zhuǎn)運至哪一級醫(yī)院有重要作用在實施現(xiàn)場和院前急救時，使不同傷情的傷員能在最短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)送到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院得到妥善的救治對不宜長途轉(zhuǎn)運的危重、致命傷員，派出專業(yè)化醫(yī)療隊現(xiàn)場或就近基層醫(yī)院緊急處理不失為一種行之有效的方法當(dāng)前32頁，總共95頁。2、院前急救處理（1）治療分類：①立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重擠壓傷）②立即手術(shù)的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時進(jìn)行復(fù)蘇③第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員當(dāng)前33頁，總共95頁。（2）緊急救治措施：①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③有進(jìn)行性意識障礙的顱腦穿透傷，用咬骨鉗擴(kuò)大顱骨孔排血，記錄傷員的意識、瞳孔大小、對光反射等情況④開放性氣胸傷員補作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時作切開排氣⑤高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當(dāng)?shù)闹雇磩┊?dāng)前34頁，總共95頁。3、迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送：（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。當(dāng)前35頁，總共95頁。4、危重傷員的就地?fù)尵葐栴}：如現(xiàn)場在遠(yuǎn)郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長途轉(zhuǎn)送，果斷決定，及時邀請外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術(shù)）等有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗醫(yī)務(wù)人員的支援，對患者就地實施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場急救或緊急手術(shù)處理，然后轉(zhuǎn)回高級創(chuàng)傷中心進(jìn)一步救治。當(dāng)前36頁，總共95頁。5、移動監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用（1）院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)：

多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強(qiáng)院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復(fù)蘇）越快，生存的機(jī)會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”當(dāng)前37頁，總共95頁。（二）院內(nèi)救治

速度是創(chuàng)傷救治的靈魂

當(dāng)前38頁，總共95頁。1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況當(dāng)前39頁，總共95頁。具體方法有：（1）按ABCDEF順序檢查：A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg

—股動脈搏動—70mmHg

—頸動脈搏動—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定當(dāng)前40頁，總共95頁。（2）按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。當(dāng)前41頁，總共95頁。2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治過程分為五個階段:①初期診治;②復(fù)蘇;③二次診治;④確定性治療;⑤后期診治。當(dāng)前42頁，總共95頁。首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行評估。復(fù)蘇可在初期診治同時進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況當(dāng)前43頁，總共95頁。二次診治在前兩個救治階段后,進(jìn)行全面詳細(xì)的評估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進(jìn)食情況(Lastmeal)受傷當(dāng)時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機(jī)理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查,,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。當(dāng)前44頁，總共95頁。在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行,有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評估,以進(jìn)一步減少漏診。當(dāng)前45頁，總共95頁。再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.當(dāng)前46頁，總共95頁。一般來說,嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進(jìn)行。當(dāng)前47頁，總共95頁。多發(fā)傷處理的四項原則當(dāng)前48頁，總共95頁。第一時間必須尋找和解除危及生命的損傷。

1）解除窒息、疏通氣道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸，5）解除過高的顱內(nèi)壓。當(dāng)前49頁，總共95頁。危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以構(gòu)成對生命威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。當(dāng)前50頁，總共95頁。改變診療模式，由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間”，做特殊檢查的必備條件：危及生命的原因暫時得到控制、搶救工作獲得一定成效傷情相對穩(wěn)定，搬動不會加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。

當(dāng)前51頁，總共95頁。切忌把時間花費在繁瑣的可做可不做的檢查上，過多的輔助檢查必然浪費傷后寶貴的搶救時間，特別是搬動傷員到特殊場所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做頭顱螺旋CT等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險性。當(dāng)前52頁，總共95頁。

遵循“救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三”的原則。

手術(shù)處理中遇到對臟器取舍留棄的選擇時，遵循“救命第一，保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則。

當(dāng)前53頁，總共95頁。

多發(fā)傷的處理策略

“堅持一個中心（關(guān)鍵）、確保二個重點（基礎(chǔ)）、落實三個環(huán)節(jié)（條件）”。就是堅持以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心；確保微循環(huán)的改善和休克的糾正，確保合理的氧供應(yīng)；各臟器功能的全面監(jiān)測和支持，營養(yǎng)支持和感染的預(yù)防。當(dāng)前54頁，總共95頁。以上策略思路可概括為32個字：突出重點，全面查診；針對病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環(huán)；通暢氣道，合理氧供。當(dāng)前55頁，總共95頁。一個中心就是緊緊圍繞以解除和處理危及生命的原發(fā)傷為中心。

這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策。原發(fā)傷處理上有重大失誤或遺漏，會直接造成災(zāi)難性的后果，其它的一切措施都將會變得形同虛設(shè)，隔靴搔癢，無濟(jì)于事。

當(dāng)前56頁，總共95頁。如嚴(yán)重顱腦傷的及時手術(shù)減壓、血腫清除；腹腔臟器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性生長骨干骨折的整復(fù)固定等。只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。當(dāng)前57頁，總共95頁。有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時可邊抗休克邊手術(shù)。有時只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問題。當(dāng)前58頁，總共95頁。特別是當(dāng)有三腔臟器（顱腔、胸腔和腹腔）為原發(fā)病灶時，必須優(yōu)先予以解決，因為它具有非同小可的意義：容納了幾乎所有的重要臟器，司理調(diào)節(jié)著全身各項重大功能，如：意識、支配運動、供氧、代謝、排泄、營養(yǎng)、吸收等。當(dāng)前59頁，總共95頁。此外，它還具有隱匿性：有顱骨、胸壁、腹壁與外界相隔，不易確診；延遲性：除顱腔外，胸、腹腔均可容納數(shù)百毫升至數(shù)千毫升液體，如果不是肝、脾和大血管損傷、血氣胸，臨床癥狀可以出現(xiàn)較晚。復(fù)雜性：有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。當(dāng)前60頁，總共95頁?？梢圆豢鋸堈f，“三腔”臟器損傷的嚴(yán)重程度和處理結(jié)果，基本上決定著傷員的預(yù)后。當(dāng)前61頁，總共95頁。重型顱腦損傷

總死亡率一直保持在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因。除了腦實質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損壞外，主要是由于嚴(yán)重的腦損害、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高（ICP↑），導(dǎo)致腦灌注壓下降（CPP↓）腦血流量下降（CBF↓），腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡。

當(dāng)前62頁，總共95頁。在重型顱腦損傷處理中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的關(guān)鍵。

當(dāng)前63頁，總共95頁。

措施

凡是CT檢查有顱內(nèi)血腫并出現(xiàn)明顯腦受壓的，均應(yīng)手術(shù)治療。有部分已是腦疝初期的傷員，經(jīng)積極的手術(shù)治療常取得意想不到的效果。當(dāng)前64頁，總共95頁。亞低溫（32~35OC）冬眠治療

體溫每下降1OC，耗氧量和腦血流量下降6.7%，腦體積下降7%，它具有良好的腦保護(hù)作用，并能抑制某些損傷因子的生成和釋放，有利于防治繼發(fā)性腦損害，阻斷傷后的惡性循環(huán)。當(dāng)前65頁，總共95頁。高滲鹽溶液的治療

尤其對嚴(yán)重顱腦外傷合并出血性休克病人更為適合，既要迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量和臟器的血流灌注，又要避免引起醫(yī)源性腦水腫和顱內(nèi)高壓，高滲鹽水是理想的選擇。當(dāng)前66頁，總共95頁。嚴(yán)重胸部外傷

肋骨骨折占85%以上、血氣胸占70%、肺挫傷20%以上。其它心臟銳器傷、支氣管斷裂占少數(shù)。血氣胸中85%不需要開胸，僅做胸腔閉式引流即可。當(dāng)前67頁，總共95頁。需要緊急開胸復(fù)蘇的有：疑有胸內(nèi)大血管破裂大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷；疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或肺受傷并張力性氣胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按壓時會加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損者。開胸復(fù)蘇的優(yōu)點：易明確診斷，清除血腫，有效止血，擠壓充分，心排增加。

當(dāng)前68頁，總共95頁。嚴(yán)重的腹部損傷

閉合性腹腔損傷的三個難點：難定性：腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，有不少癥狀體征是共有的，相互重疊，有時可合并幾個相鄰臟器損傷，難以鑒別，有時須經(jīng)手術(shù)探查才能確診；實質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂，會造成急待處理的失血性休克；空腔臟器如胃腸破損會出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克。有時是二種休克同時存在，使損傷的嚴(yán)重程度倍增。

當(dāng)前69頁，總共95頁。腹部創(chuàng)傷的探查指征

①腹穿有積血，置管引流≥250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后HCT、Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的難以糾正的休克；當(dāng)前70頁，總共95頁。⑤短期內(nèi)腹腔移動性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦B超或CT顯示有肝脾實質(zhì)性破裂。

當(dāng)前71頁，總共95頁。腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復(fù)檢查。并做好隨時手術(shù)的準(zhǔn)備。當(dāng)前72頁，總共95頁。通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術(shù)率低（4%），而腹部鈍性創(chuàng)傷手術(shù)率達(dá)73%，因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應(yīng)意識到主要出血往往仍在腹內(nèi)。對嚴(yán)重多發(fā)傷，必須確定正確的手術(shù)處理次序，遵循“挽救生命第一，保存器官第二”的原則，正確決定先剖胸或剖腹對挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹傷重胸傷輕，先放置胸腔閉式引流后開腹手術(shù)胸腹傷均嚴(yán)重，分兩組同時開胸開腹正確掌握多發(fā)傷的處理順序伴顱腦傷需手術(shù)時，在剖胸或剖腹的同時由另一組醫(yī)生同時行開顱術(shù)有時傷情太重或傷情太復(fù)雜，需要分階段多次手術(shù)治療，或DCS。當(dāng)前73頁，總共95頁。多發(fā)傷時骨科損傷的處理時機(jī)只有復(fù)蘇的各項措施都順利完成以后，才能做最終的接骨手術(shù)。在傷后第5—10天，有一個免疫觀察期，可以比較安全地按計劃進(jìn)行長骨骨干和關(guān)節(jié)骨折的最終手術(shù)。過度炎癥期之后進(jìn)入免疫抑制期，歷時大約2周，因此，二期重建手術(shù)就能安排在損傷后的第3個星期進(jìn)行。

當(dāng)前74頁，總共95頁。易漏診的幾種情況昏迷或意識不太清醒病人，不能準(zhǔn)確表達(dá)傷情；老年人，反應(yīng)遲鈍，體征和傷情嚴(yán)重度與表述不符；合并有內(nèi)臟損傷的多發(fā)傷。病灶深在隱蔽，有的癥狀延遲出現(xiàn)。一般來說，初診的結(jié)論不一定非常準(zhǔn)確，必須動態(tài)觀察、前后對比、反復(fù)檢查，以求準(zhǔn)確。重點應(yīng)放在腹胸腔和顱腔延遲性出血及腹膜后臟器的損傷上，如十二指腸破裂、胰腺、結(jié)腸和腎臟的損傷。當(dāng)前75頁，總共95頁。早期容易忽略的并發(fā)癥

長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞；小傷口的銳器穿透傷。傷情的的嚴(yán)重程度并不完全與傷口大小成正比，而與傷道深淺、方向、損傷器官的多少和器官損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。當(dāng)前76頁，總共95頁。確保微循環(huán)的改善和休克的糾正

創(chuàng)傷性休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲（全血為主），血管通透性改變血漿大量外滲（血漿為主）等情況，出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，休克發(fā)生率居高不下。嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。當(dāng)前77頁，總共95頁。介紹一種簡單判定休克的方法

血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）。正常健康成年人30～50；0為休克臨界點，負(fù)數(shù)為休克。0～-30為輕度休克，-30～-50為中度休克，<-50為重度休克。當(dāng)前78頁，總共95頁。補液擴(kuò)容抗休克的方法

補液擴(kuò)容抗休克是一種重要方法，對無手術(shù)指征的傷員來說，起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用；對有強(qiáng)烈手術(shù)指征、需要手術(shù)治療的傷員來說，起到改善內(nèi)環(huán)境、打好基礎(chǔ)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用，雖非治“本”之舉但必不可少。當(dāng)前79頁，總共95頁。傳統(tǒng)的補液方法

主張快速足量，快，即在15～30分鐘內(nèi)注入1000～2000ml平衡液；足，即輸入總量為估計總量的3倍。因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中而是進(jìn)入第三間隙，改變“丟什么，補什么”，“丟多少，補多少”的觀念，改為“需什么，補什么”，“要多少，補多少”。這種方法確實爭取了手術(shù)時機(jī)，改善了傷員的狀況，挽救了不少頻臨死亡的傷員的生命，功不可沒。當(dāng)前80頁，總共95頁。傳統(tǒng)補液方法效果不理想的原因

在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點。當(dāng)前81頁，總共95頁。正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系：

（1）手術(shù)止血對挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)鍵性作用，是最根本的抗休克措施。（2）擴(kuò)容只能在分秒必爭、緊急手術(shù)前提下同時進(jìn)行，不可指望提升血壓后再手術(shù)而坐失救命良機(jī)。（3）目前，主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。因此，在創(chuàng)傷救治中，對失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。對能盡快接受手術(shù)的患者強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上在加強(qiáng)液體復(fù)蘇短時間內(nèi)不能實施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強(qiáng)液體復(fù)蘇。當(dāng)前82頁，總共95頁。對創(chuàng)傷失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過多過快補液有害無益，尤其有心臟壓塞時，大量補液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯過手術(shù)時機(jī)；而其他臟器肢體傷出血，擴(kuò)容不必太限制;我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明智的擴(kuò)容策略：手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使HCT維持在20%左右，如此可增加血容量和流速，減少代償RBC總數(shù)，提高攜氧能力。同時，血液稀釋使再出血時RBC的丟失相對減少，一旦手術(shù)控制出血后再及時補足失血量。當(dāng)前83頁，總共95頁。限制性液體復(fù)蘇不得已的辦法避免再出血提升血壓后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張輸入液體降低血液黏稠度縮短受傷至確定性止血的時間避免大量輸液導(dǎo)致的體溫下降對休克病人延遲復(fù)蘇肯定有害出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕未控制出血院前救治時輕度低血壓當(dāng)前84頁，總共95頁。限制性液體復(fù)蘇時應(yīng)注意的幾個問題

①限制性液體復(fù)蘇是有側(cè)重點和慎用點的。在徹底止血前，限制性液體復(fù)蘇可適用于有活動性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說，非常適宜?？焖俚拇罅垦a液極有可能因心內(nèi)壓增高和使胸部已經(jīng)凝聚的血塊脫落造成危及生命的再次大出血，斷送手術(shù)時機(jī)。對肺部挫傷也是如此，限液會減少肺水腫發(fā)生的機(jī)率和程度。當(dāng)前85頁，總共95頁。慎用點：對嚴(yán)重腦外傷來說，就要具體問題具體分析：合并顱腦傷的嚴(yán)重多發(fā)傷病人，是否有休克和低血壓根據(jù)傷情而定。當(dāng)務(wù)之急是立即手術(shù)清創(chuàng)，徹底止血。MAP不可降得太低，過低會影響腦的灌注；MAP也不可太高，大量補液擴(kuò)容使MAP過高，會加重腦水腫和出血。休克一旦糾正，就可過渡為限制性補液。當(dāng)前86頁，總共95頁。②在實行限制性液體復(fù)蘇中，MAP的選定要注意個體化差異。以MAP50~60mmHg為標(biāo)準(zhǔn)限制補液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人，但不適應(yīng)于所有的人。應(yīng)注意個體化差異，重視傷情的特殊性、傷前的機(jī)體狀況，切勿一概而論。

當(dāng)前87頁，總共95頁。③哪些指標(biāo)評估指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇為好？

血壓。仍具有評定復(fù)蘇效果的可信性。尤其是具有高血壓病史的病人，MAP最好掌握在傷前MAP的2