2022年醫(yī)學專題-疑難危重病例討論

疑難病例(bìnglì)討論

呼吸(hūxī)內(nèi)科三第一頁，共二十頁。內(nèi)科疾病的患者常常有多系統(tǒng)多器官的病變，病情危重且錯綜復雜(cuòzōngfùzá)，為了能針對患者疾病和身體狀況制定最合理的護理方案、最優(yōu)化的護理流程，以共同解決臨床疑難病例的護理問題，需要多科室通力合作。前言(qiányán)第二頁，共二十頁。簡要(jiǎnyào)病史患者潘菊宗，男，76歲，漢族，已婚。6月1日15:01分以“反復胸悶氣促20年，再發(fā)伴加重4月”為主訴入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，伴咳嗽咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，行輸液治療后好轉。近來(jìnlái)胸悶氣促加重，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，活動后氣促，夜間可平臥。病程中，患者無發(fā)熱頭痛，無胸痛咯血，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛。就診于中醫(yī)院，行輸液治療好轉不明顯，遂轉入我院，門診以“AECOPD”收入我科。第三頁，共二十頁。接診病情(bìngqíng)起病以來，患者精神欠佳，飲食、睡眠尚可，大小便正常，體力下降。既往史：否認高血壓、糖尿病病史；否認肝炎、結核病史；否認食物藥物過敏史。門診資料：醫(yī)院肺功能：混合性通氣功能障礙以輕度阻塞為主。5.25，醫(yī)院MRI示：雙側基底節(jié)區(qū)及腦室旁腔隙性腦梗塞，左側小腦區(qū)、雙側枕葉軟化灶伴膠質(zhì)增生，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。胸片示：兩側胸腔少量積液、心影增大，慢性支氣管疾患(jíhuàn)并雙下肺感染。CT示：雙側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁、雙側枕葉梗塞并部分軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。第四頁，共二十頁。生命(shēngmìng)體征體溫(tǐwēn)36.6度，脈搏73次∕分，呼吸19次∕分，血壓128/69mmHg，體重55Kg。

第五頁，共二十頁。?？?zhuānkē)檢查神清，精神欠佳，淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音弱，左下肺可聞及少許濕羅音，心率73次/分，律齊無雜音(záyīn)，腹平軟無壓痛反跳痛，左臀部可見一直徑約7cm囊腫，色紅，皮溫稍高，質(zhì)韌，有壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。第六頁，共二十頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)1.既往有反復咳嗽(késòu)，咳痰，胸悶癥狀，既往曾確診，可成立。2.咳嗽，咳痰癥狀，肺部影像學檢查提示，可成立。3.胸片示：兩側胸腔少量積液、心影增大，慢性支氣管疾患并雙下肺感染?？沙闪?。4.CT示：雙側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁、雙側枕葉梗塞并部分軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮。5.患者體檢可見右側臀部可見一直徑約7cm囊腫，可成立。第七頁，共二十頁。初步(chūbù)診斷1.AECOPD2.肺部感染(gǎnrǎn)3.雙側胸腔積液4.陳舊性腦梗死5.腦萎縮6.表皮囊腫第八頁，共二十頁。診療(zhěnliáo)計劃完善相關輔助檢查：三大常規(guī)等；予抑制氣道炎癥、抗感染、祛痰、對癥(duìzhèng)支持治療；擬請整復外科會診；待輔助檢查回報后給于相應治療。第九頁，共二十頁。輔助(fǔzhù)檢查

生化全套(quántào)(24項)：丙氨酸氨基轉移酶:15U/L;天冬氨酸氨基轉移酶:26U/L;直接膽紅素:7.3umol/L↑;間接膽紅素:7.9umol/L;γ-谷氨?；D移酶:200U/L↑;堿性磷酸酶:163U/L↑;血糖:8.60mmol/L↑;尿酸:505umol/L↑;膽堿酯酶:4339U/L↓;血細胞分析(全血細胞計數(shù)+五分類)：淋巴細胞數(shù):0.53×10^9/L↓;血小板壓積:0.124%↓。第十頁，共二十頁。疾病(jíbìng)預后老年男性患者，有多種基礎疾病(jíbìng)，預后差第十一頁，共二十頁。治療(zhìliáo)入科后予以呼吸內(nèi)科常規(guī)護理，行Ⅰ級護理告病重，囑患者(huànzhě)臥床休息，氧氣吸入3L/min，飲食為普食，靜脈輸注：左氧、派拉組Q8H抗炎、泮托組護胃、甲潑組，氨溴索組，多索組止咳化痰平喘、丹參組擴管；口服：呋塞米20mgpo地高辛0.125mgpo補達秀0.5mgtidpo拜阿司匹林0.1qdpo阿托伐他汀20mgqdpo螺內(nèi)酯40mgtidpo

第十二頁，共二十頁。治療(zhìliáo)中16/60:50時護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，答非所問，胸悶持續(xù)，立即給予氧氣(yǎngqì)吸入，心電監(jiān)護：p：78，R：34，BP：169/69，Spo2:97%。停用甲潑組，左氧，哌拉組。17/6患者告病危?；颊攥F(xiàn)用輸液泵控制滴數(shù)，75ml/h泵入，輸注卡洛磺，泮托組，氨溴索組，丹參組，多索組。第十三頁，共二十頁。大會診(huìzhěn)情況

2015年6月18日09時04分時間2015-6-17地點：呼吸內(nèi)科1自習室參入人員：彭清臻，謝志斌，厲銀平，劉鈞，馮愛橋，饒國濤，余沛成，尹小伍，龐一雄曾曉曾曉：介紹病情及患者一般情況(qíngkuàng)，針對病人做詳細的討論。第十四頁，共二十頁。會診(huìzhěn)結果與治療

經(jīng)大會診討論：從目前看來患者病情未得到控制，心功能惡化(èhuà)在加重需考慮1.原發(fā)病未控制，是否存在右向左分流。2.心臟后負荷的問題3.后負荷下降引起的腦灌注問題，從心電圖看，患者心律在下降。建議用泵輸液，平均進水，均勻補液，并行血氣分析，血常規(guī)檢查。防止突發(fā)大面積腦梗以及肺栓塞。建議加用抗凝藥物。建議行兩個通道補液，以120-130ml/h泵入，每日至少保證1000Kca熱量，補充電解質(zhì)，行胸穿抽液體需要與患者家屬溝通，取得家屬理解，避免醫(yī)患糾紛。第十五頁，共二十頁。護理(hùlǐ)措施呼吸內(nèi)科常規(guī)護理床頭抬高15—30°，翻身扣背。嚴格控制滴數(shù)，使用輸液泵。做好基礎及生活護理。皮膚護理（使用氣墊床、水袋、水枕、減壓(jiǎnyā)貼等防護）防止靜脈栓塞，鼓勵病人床上肢體鍛煉。第十六頁，共二十頁。目前患者(huànzhě)情況18/6患者行胸腔閉式引流術，傷口敷料干燥、無滲血。至今日(jīnrì)為止索采取的治療方案為停用地高辛，加用速尿，在輸液泵監(jiān)測條件下適量加大補液等，并繼續(xù)觀察病情變化。第十七頁，共二十頁。護理(hùlǐ)問題提問：1)、初步診斷，診斷依據(jù)。

2)、需做哪些檢查？

3）、哪些需要(xūyào)緊急處理，怎么處理？

4)、治療原則。第十八頁，共二十頁。

希望各位老師指出不足指出，我會努力(nǔlì)改正！謝謝！

第十九頁，共二十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結疑難病例討論。門診資料：醫(yī)院肺功能：混合性通氣功能障礙以輕度阻塞為主。CT示：雙側基底節(jié)區(qū)及側腦室旁、雙側枕葉梗塞并部分