乙肝防治指南解讀圖文

乙肝防治指南解讀圖文當前1頁，總共74頁。2<中國慢性乙型肝炎防治指南>依據(jù)StraderDB,etal.Hepatology,2004,39:1147-1171當前2頁，總共74頁。3一、病原學HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖電鏡下HBV顆粒當前3頁，總共74頁。4HBV感染過程一、病原學cccDNA-共價閉合環(huán)狀DNA當前4頁，總共74頁。5HBV基因組結(jié)構(gòu)一、病原學當前5頁，總共74頁。6HBV含4個部分重疊的開放讀碼框(ORF)，即：前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)前C區(qū)和基本核心啟動子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株P(guān)基因變異主要見于POL/RT基因片段。在LAM治療中，最常見的是YMDD變異為YIDD或YVDDS基因變異可導致隱匿性HBV感染,HBsAg陰性一、病原學當前6頁，總共74頁。7根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，目前HBV分為A-H八個基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國主要是B和CIFN治療HBV應(yīng)答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定準種：以一優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV一、病原學當前7頁，總共74頁。8全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國屬

HBV

感染高流行區(qū)，一般人群

HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%HBV

主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會傳染

HBV

；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實二、流行病學當前8頁，總共74頁。9免疫清除期非活動或

低復制期再活動期不治療

但應(yīng)檢測免疫耐受

需治療

不治療

但應(yīng)檢測

需治療

HBV攜帶者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活檢-三、自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活檢+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活檢++非活動狀態(tài)

HBsAg攜帶者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活檢-當前9頁，總共74頁。10急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期三、自然史當前10頁，總共74頁。11發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復地波動、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于

HBeAg

陰性者HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBVDNA持續(xù)高水平等三、自然史當前11頁，總共74頁。12乙型肝炎疫苗預(yù)防

-

自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費

-

乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒

和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序

-

新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷

母嬰傳播保護率87.8%，聯(lián)合

HBIG

保護率95-97%-

接種后有抗體應(yīng)答者保護效果一般至少持續(xù)12年四、預(yù)防當前12頁，總共74頁。13衛(wèi)生部2006年1月28日正式印發(fā)《2006-2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》[衛(wèi)疾控發(fā)(2006)39號]采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護新生兒和重點人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)規(guī)劃具體目標：

1、5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1%以下

2、全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下

3、全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低1個以上百分點介紹：2006-2010年全國乙型肝炎防治規(guī)劃當前13頁，總共74頁。14傳播途徑預(yù)防

-

大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對牙科器

械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴格消毒；嚴格防止醫(yī)源

性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具

應(yīng)嚴格消毒；注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙

具等用品；進行正確性教育；對HBsAg陽性孕婦，

應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤

的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會四、預(yù)防當前14頁，總共74頁。15意外暴露HBV后預(yù)防

-

血清學檢測：立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，

并在3和6個月內(nèi)復查

-

主動和被動免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知

抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進行特殊處理。如未

接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml

或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，

并同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1

和6個月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g四、預(yù)防當前15頁，總共74頁。16對患者和攜帶者的管理

-

醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時，應(yīng)按照傳

染病防治法及時向疾病預(yù)防控制中心

(CDC)

報告

-

對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻血和

國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等)

以外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪

-

乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中

HBV

DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān)四、預(yù)防當前16頁，總共74頁。17乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染五、臨床診斷慢性

乙型肝炎隱匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化

攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根據(jù)肝功能損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動期/靜止期ALT正常當前17頁，總共74頁。18㈠慢性乙型肝炎

-

HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA

和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復

升高，或肝組織學檢查有肝炎病變

-

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA

陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清

ALT持續(xù)或反復異常,或肝組織學檢查有肝炎病變五、臨床診斷當前18頁，總共74頁。19㈡乙型肝炎肝硬化彌漫性纖維化

+

假小葉形成

-

代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級。

可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST

可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)

-

失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級。

患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦

病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償五、臨床診斷當前19頁，總共74頁。20㈢攜帶者

-

慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA為陽性，

HBeAg或抗-HBe陽性，但

1

年內(nèi)連續(xù)隨訪

3

次以上

ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查無異常

-

非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg

陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV

DNA檢測不到或低

于最低檢測限，1

年內(nèi)連續(xù)隨訪

3

次以上

ALT

均在

正常范圍。肝組織學檢查顯示

Knodell

肝炎活動

指數(shù)(HAI)＜4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微五、臨床診斷當前20頁，總共74頁。21㈣隱匿性慢性乙型肝炎

-

血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA

陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?/p>

有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性

-

另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性

外，其余HBV血清學標志均為陰性

-

診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷五、臨床診斷當前21頁，總共74頁。22生化學檢查

-

ALT、AST：一般可反映肝細胞損傷程度，最常用

-

血清膽紅素(BIL)：通常與肝細胞壞死程度有關(guān)

-

凝血酶原時間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能

-

膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考

-

白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考

-

甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC六、實驗室檢查當前22頁，總共74頁。23輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標僅1-2項輕度異常者中度：癥狀、體征、實驗室檢查在輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實驗室檢查血清ALT反復或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞85.5mol/L、凝血酶原活動度60%

-

40%三項檢測中有一項達上述程度者即可診斷為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型當前23頁，總共74頁。24介紹：乙肝實驗室檢查異常程度參考指標當前24頁，總共74頁。25HBV血清學檢測

-

HBV血清學標志包括：HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

IgM-

HBV血清學標志檢測：酶免疫法(EIA)、放射免疫

法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學發(fā)光法

-

HBsAg血清學轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBs轉(zhuǎn)陽

-

HBeAg血清學轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時抗-HBe轉(zhuǎn)陽六、實驗室檢查當前25頁，總共74頁。26HBVDNA、基因型和變異檢測

-

HBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復制的情況

-

HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性

片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、

PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法

-

HBsAg耐藥突變株檢測：HBV聚合酶區(qū)基因序列分

析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實時

PCR法、線性探針反向雜交法等六、實驗室檢查當前26頁，總共74頁。27可對肝臟、膽囊、脾臟進行

B

超、電子計算機斷層掃描

(CT)

和磁共振成像

(MRI)

等檢查影像學檢查的主要目的是鑒別

診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病

情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病

變?nèi)鏗CC等七、影像學診斷當前27頁，總共74頁。28慢性乙型肝炎肝組織病理學特點是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)肝細胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進展為肝硬化八、病理學診斷當前28頁，總共74頁。29免疫組化法檢測可顯示肝細胞中有無HBsAg和HBcAg表達。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達提示HBV復制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達則提示肝細胞內(nèi)存在HBV慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級(G)、纖維化程度分期(S)，可參照2000年<病毒性肝炎防治方案>；國際上常用KnodellHAI評分系統(tǒng)八、病理學診斷當前29頁，總共74頁。30介紹：H

&

E染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，

界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展

成P-P橋和P-V-P橋肝小葉PPV中央靜脈肝細胞索門管區(qū)當前30頁，總共74頁。31介紹：慢性肝炎炎癥活動度(G)分級標準當前31頁，總共74頁。32介紹：慢性肝炎纖維化程度(S)分期標準當前32頁，總共74頁。33慢性乙肝治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除

HBV

，減輕肝細胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、

HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，抗病毒是關(guān)鍵九、治療的總體目標當前33頁，總共74頁。34抗病毒治療的一般適應(yīng)證：①HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝組織學KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死具有①并有②或③患者應(yīng)進行抗病毒治療；達不到上述標準者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證當前34頁，總共74頁。35單項應(yīng)答

-

病毒學應(yīng)答：指血清HBVDNA檢測不到(PCR法)或

低于檢測下限，或較基線下降≥2log10-

血清學應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學轉(zhuǎn)

換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學轉(zhuǎn)換

-

生化學應(yīng)答：指血清ALT和AST水平恢復正常

-

組織學應(yīng)答：指肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程

度改善達到某一規(guī)定值十一、抗病毒治療應(yīng)答當前35頁，總共74頁。36時間順序應(yīng)答

-

初始或早期應(yīng)答：治療12周時的應(yīng)答

-

治療結(jié)束時應(yīng)答：治療結(jié)束時的應(yīng)答

-

持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個月或12個月以上，

療效維持不變，無復發(fā)

-

維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢

測不到(PCR法)或低于檢測下限，或ALT正常十一、抗病毒治療應(yīng)答當前36頁，總共74頁。37時間順序應(yīng)答

-

反彈：達到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下，

HBVDNA

水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽

性，可有或無

ALT

升高。有時也指ALT和AST復常

后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除

由其他因素引起的ALT和AST升高

-

復發(fā)：達到治療結(jié)束時應(yīng)答，但停藥后

HBVDNA

重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時亦指ALT和AST在停藥后再

度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT和AST升高十一、抗病毒治療應(yīng)答當前37頁，總共74頁。38聯(lián)合應(yīng)答

-

完全應(yīng)答(CR)：

HBeAg陽性慢性乙肝患者--治療后ALT恢復正常，

HBV

DNA檢測不出(PCR法)和HBeAg血清學轉(zhuǎn)換

HBeAg陰性慢性乙肝患者--治療后ALT恢復正常，

HBVDNA檢測不出(PCR法)-

部分應(yīng)答(PR)：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間

-

無應(yīng)答(NR)：未達到以上應(yīng)答者十一、抗病毒治療應(yīng)答當前38頁，總共74頁。39干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素

-

有下列因素可取得較好療效：①治療前高

ALT

水

平；②HBVDNA＜2×108

拷貝/ml；③女性；④病

程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對

治療依從性好；⑧無HCV、HDV或HIV合并感染者。

其中，治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是

預(yù)測療效的主要因素

-

治療12周的早期病毒學應(yīng)答對預(yù)測療效也很重要十二、干擾素治療當前39頁，總共74頁。40重組干擾素：IFN1b、IFN2a、IFN2b復合干擾素：C-IFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)長效干擾素：PegIFN-2a、(PegIFN-2b)-

聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點：保護以減少抗體、阻止

蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期

-

派羅欣?(40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥

佩樂能?(12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素當前40頁，總共74頁。41干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

-

治療前應(yīng)檢查：①生化學指標，包括ALT、AST、

膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功

能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學標志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或者水平；

④對中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；

⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人絨毛膜促性腺激

素(HCG)檢測以排除妊娠十二、干擾素治療當前41頁，總共74頁。42干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

-

治療過程中應(yīng)檢查：①開始治療后的第一個月應(yīng)

每1-2周檢查

1

次血常規(guī)，以后每月檢查

1

次直至

治療結(jié)束；②生化學指標，包括ALT、AST等，治

療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可

每

3

個月

1

次；③病毒學標志，治療開始后每

3

個

月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；④

其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常

規(guī)等指標；⑤應(yīng)定期評估精神狀態(tài)十二、干擾素治療當前42頁，總共74頁。43干擾素的不良反應(yīng)及其處理

-

流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等

-

一過性骨髓抑制：外周血中白細胞和血小板減少

如NEU絕對計數(shù)≤0.75×109/L，PLT＜30×109/L，應(yīng)停藥

-

精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀

-

干擾素可以誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病

-

其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等十二、干擾素治療當前43頁，總共74頁。44干擾素治療的禁忌證

-

絕對禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、

未戒斷的酗酒

/

吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性

疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療

前NEU計數(shù)＜1.0×109/L和PLT計數(shù)＜50×109/L-

相對禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、

既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血

壓、TBIL＞51mol/L特別是以間接膽紅素為主者十二、干擾素治療當前44頁，總共74頁。45拉米夫定(lamivudine)-

隨用藥時間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)-

在較大劑量時有一定腎毒性，主要為血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測恩替卡韋(entecavir)博路定

-

研究表明對初治患者治療1年時的耐藥發(fā)生率為0十三、核苷(酸)類似物治療當前45頁，總共74頁。46應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪

-

治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、

抗-HBe和

HBVDNA基線狀態(tài)或水平；③根據(jù)病情

需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等

-

治療中：①生化學指標治療開始后每月一次連續(xù)

3次，以后隨病情改善可每3個月一次；②病毒學

指標治療開始后每3個月檢測一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe

和

HBVDNA；③根據(jù)病情需要，檢測血常

規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十三、核苷(酸)類似物治療當前46頁，總共74頁。47應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時的監(jiān)測和隨訪

-

無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時

仍可檢測到HBV

DNA，或HBV

DNA下降＜2log10者，

應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1-3月)-

但對肝硬化或肝功能失代償患者，

不可輕易停藥

十三、核苷(酸)類似物治療當前47頁，總共74頁。48免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法胸腺肽1可增強非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月十四、免疫調(diào)節(jié)治療當前48頁，總共74頁。49我國臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學指標及一定的抗HBV作用。但其抗HBV確切療效尚需進一步擴大病例數(shù)，進行嚴格多中心隨機對照臨床試驗加以驗證中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴格隨機、對照研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證十五、其他抗病毒藥物及中藥治療當前49頁，總共74頁。50病位認識：在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點：毒、濕、熱、瘀辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻治療原則：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強肝湯…介紹：中醫(yī)對慢性病毒性肝炎治療的認識當前50頁，總共74頁。51不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療

HBeAg

陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者已有研究報道，拉米夫定和胸腺肽1的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進一步證實干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進一步證實十六、關(guān)于聯(lián)合治療當前51頁，總共74頁。52慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者

-

慢性

HBV

攜帶者：如肝組織學KnodellHAI≥4或

≥G2炎癥壞死者，需進行抗病毒治療；如肝炎病

變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不治療

-

非活動性HBsAg攜帶者：一般不需治療

-

攜帶者應(yīng)每

3-6

個月進行生化學、病毒學、甲胎

蛋白和影像學檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN且同時

HBVDNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療十七、抗病毒治療的推薦意見當前52頁，總共74頁。53HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

-

對于HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學顯示Knodell

HAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進行抗病毒治療?？蛇x用

IFN(應(yīng)ALT＜10×ULN)或核苷(酸)類似物治療

-

對HBVDNA陽性但低于1×105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測

病情

3

個月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應(yīng)

抗病毒治療十七、抗病毒治療的推薦意見當前53頁，總共74頁。54HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

-

普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉內(nèi)注射，一般療程為6個月。如有應(yīng)答，為提

高療效亦可延長療程至1年或更長，應(yīng)注意劑量

及療程的個體化；如治療6個月無應(yīng)答者，可改

用其他抗病毒藥物

-

PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程

1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定十七、抗病毒治療的推薦意見當前54頁，總共74頁。55HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時如

HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT

復常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)

用藥，直至HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次(每次

至少間隔6個月)仍保持不變者可以停藥

-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照LAM-

恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參照LAM十七、抗病毒治療的推薦意見當前55頁，總共74頁。56HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

-

對于HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學顯示Knodell

HAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進行抗病毒治療。治療至

檢測不出HBV

DNA(PCR法)，ALT復常。此類患者復

發(fā)率高，療程宜長，至少為1年

-

對達不到上述標準者，則應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持

續(xù)HBV

DNA陽性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療十七、抗病毒治療的推薦意見當前56頁，總共74頁。57HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

-

普通IFN：5

MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉內(nèi)注射，療程至少1年

-

PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程

至少1年

-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年

-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年

-

恩替卡韋：0.5mg(對拉米夫定耐藥患者為1mg)，

每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯十七、抗病毒治療的推薦意見當前57頁，總共74頁。58代償期乙型肝炎肝硬化患者

-

HBeAg陽性者治療指征為HBVDNA≥105

拷貝/ml，

HBeAg陰性者為HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT

正常

或升高。目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程

-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程

-

干擾素：因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可

能，應(yīng)十分慎重。如認為有必要宜從小劑量開始十七、抗病毒治療的推薦意見當前58頁，總共74頁。59失代償期乙型肝炎肝硬化患者

-

治療指征為HBVDNA陽性，ALT正常或升高。治療

目標是通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩

或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病

進展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局

-

干擾素治療肝硬化可導致肝衰竭，因此屬禁忌證

-

對于病毒復制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化

患者，在其知情同意基礎(chǔ)上可給予拉米夫定治療十七、抗病毒治療的推薦意見當前59頁，總共74頁。60應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者

-

對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑

(

特別

是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使

HBVDNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前

1

周開始服

用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療

停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間

-

對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準的能治療

耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停

用后可出現(xiàn)復發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意！十七、抗病毒治療的推薦意見當前60頁，總共74頁。61肝移植患者

-

應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3個月開始服用拉米夫定，每

日100mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期

使用拉米夫定和小劑量HBIG(第

1

周每日800IU，

以后每周800IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑

量和用藥間隔，但理想的療程有待進一步確定

-

對于發(fā)生拉米夫定耐藥者,

可選用其他已批準的

能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物十七、抗病毒治療的推薦意見當前61頁，總共74頁。62其他特殊情況的處理

-

普通IFN治療無應(yīng)答患者：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN

治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN治療的療效

很低?？稍囉肞egIFN-2a或核苷(酸)類似物治療

-

強化治療：指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN

連續(xù)2-3周后改為隔日或每周3次的治療。目前對

此療法意見不一，因此不予推薦十七、抗病毒治療的推薦意見當前62頁，總共74頁。63其他特殊情況的處理

-

應(yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉

米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議

加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類

似物并重疊1-3個月，或根據(jù)HBVDNA檢測陰性后

撤換拉米夫定；也可使用IFN(建議重疊1-3個月)-

停用核苷(酸)類似物后復發(fā)者的治療：如停藥前

無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核

苷(酸)類似物治療。如無禁忌證亦可用IFN治療十七、抗病毒治療的推薦意見當前63頁，總共74頁。64兒童患者

-

12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的

適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為

3-6

MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2-

在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的

劑量和療程用拉米夫定治療

十七、抗病毒治療的推薦意見當前64頁，總共74頁。65肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進展主要病理學基礎(chǔ)，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是

ALT

水平十八、抗炎保肝治療當前65頁，總共74頁。66抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對于

ALT

明顯升高者或肝組織學明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當選用抗炎和保肝藥物不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，

以免加重肝臟負擔及因藥物間相互

作用引起不良效應(yīng)十八、抗炎保肝治療當前66頁，總共74頁。67抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)根據(jù)中醫(yī)學理論和臨床經(jīng)驗，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補肝腎應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學原理