七制腎病綜合征

七制腎病綜合征第1頁(yè)/共76頁(yè)

腎病綜合征

(nephroticsyndrome,NS)第2頁(yè)/共76頁(yè)定義

①大量蛋白尿(＞3．5ｇ/24ｈ)②低蛋白血癥(血清白蛋白＜30ｇ/L)③水腫④高脂血癥①②①②③①②④①②③④第3頁(yè)/共76頁(yè)分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變病系膜增生性腎小球膜性腎病腎炎,系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性過(guò)敏性紫癜腎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,糖尿病腎病炎,乙型肝炎相過(guò)敏性紫癜腎炎,乙型骨髓瘤性腎病,

關(guān)性腎小球腎,肝炎相關(guān)性腎小球腎炎淋巴瘤或?qū)嶓w炎,先天性腎病腫瘤性腎病,

綜合征腎淀粉樣變性

腎病綜合征的分類和常見(jiàn)病因第4頁(yè)/共76頁(yè)一、大量蛋白尿：

分子屏障、電荷屏障受損原尿中蛋白含量超過(guò)近曲小管回吸收量形成大量蛋白尿二、血漿蛋白減低：

白蛋白從尿中丟失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞中分解低蛋白血癥胃腸粘膜水腫導(dǎo)致飲食減退、蛋白質(zhì)攝入不足低蛋白血癥病理生理第5頁(yè)/共76頁(yè)病理生理

三、水腫：1、低蛋白血癥血漿膠體滲透壓水分進(jìn)入到組織間隙水腫（基本原因）2、有效循環(huán)血容量

交感神經(jīng)張力升高、兒茶酚胺分泌、腎素—血管緊張素—醛固酮活性增高、ADH釋放

腎小球血流量及GFR

遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉的回吸收

導(dǎo)致繼發(fā)性鈉、水潴留。第6頁(yè)/共76頁(yè)病理生理四、高脂血癥：CHO和TG

，血清中LDL、VLDL第7頁(yè)/共76頁(yè)引起原發(fā)性腎病綜合征的主要病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶性、節(jié)段性腎小球硬化第8頁(yè)/共76頁(yè)

原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及其臨床表現(xiàn)

第9頁(yè)/共76頁(yè)微小病變病光鏡：腎小球基本正常，僅見(jiàn)近曲小管上皮嚴(yán)重脂肪變性。電鏡：腎小球臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合，無(wú)電子致密物。免疫熒光：陰性第10頁(yè)/共76頁(yè)第11頁(yè)/共76頁(yè)光鏡：腎小球基本正常第12頁(yè)/共76頁(yè)第13頁(yè)/共76頁(yè)電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合第14頁(yè)/共76頁(yè)電鏡：廣泛的腎小球臟層上皮足突融合第15頁(yè)/共76頁(yè)臨床特點(diǎn)：1、年齡：兒童多見(jiàn)，尤2-6歲，成年發(fā)病率低，老年有一發(fā)病高峰。2、腎病綜合征：三高一低，鏡下血尿發(fā)生率15%-20%，無(wú)肉眼血尿、無(wú)持續(xù)性高血壓及腎功能減退。3、激素：90%臨床治愈，50%可自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率可達(dá)60%，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為FsGs，成人敏感性差。第16頁(yè)/共76頁(yè)系膜增生性腎炎光鏡：系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫增生,分輕、中、重。電鏡：系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物。免疫熒光：IgAN→IｇA+Ｃ3

非IｇAN→IｇG或gM+Ｃ3

呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁上。

第17頁(yè)/共76頁(yè)第18頁(yè)/共76頁(yè)第19頁(yè)/共76頁(yè)第20頁(yè)/共76頁(yè)第21頁(yè)/共76頁(yè)第22頁(yè)/共76頁(yè)第23頁(yè)/共76頁(yè)系膜增生性腎小球腎炎，系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物沉積（電鏡x400）第24頁(yè)/共76頁(yè)1、發(fā)病率高，占原發(fā)性腎小球疾病的30%2、青少年好發(fā)．男＞女3、起病前常有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，也可隱匿起病。4、蛋白尿、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，30%表現(xiàn)為腎病綜合征，

IgA腎病患者血尿高于非IgA腎?。↖gA腎病鏡下血尿幾乎

100%，非IgA70%）5、激素及細(xì)胞毒藥物的療效與病理改變輕重有關(guān)，輕者治療效果好，重者反應(yīng)差。臨床特點(diǎn)：第25頁(yè)/共76頁(yè)局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FsGs)光鏡：病變呈局灶、節(jié)段分布，早期出現(xiàn)于皮髓交界處。主要病變?yōu)槭芾酃?jié)段的硬化(系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管塌陷)及玻璃樣變。電鏡：腎小球上皮細(xì)胞廣泛足突融合。免疫熒光：受累的節(jié)段中可見(jiàn)IｇM及Ｃ3呈團(tuán)塊樣沉積第26頁(yè)/共76頁(yè)光鏡：系膜基質(zhì)增多，球囊粘連第27頁(yè)/共76頁(yè)第28頁(yè)/共76頁(yè)第29頁(yè)/共76頁(yè)第30頁(yè)/共76頁(yè)第31頁(yè)/共76頁(yè)

1、青少年男＞女,隱匿起病

2、FsGs可為特發(fā)性疾病，也可由ＭＣＤ轉(zhuǎn)化而來(lái)。

3、N.S50-75%,鏡下血尿75%,肉眼血尿20%。

4、常出現(xiàn)近曲小管功能障礙，出現(xiàn)糖尿、氨基酸尿及磷酸鹽尿。

5、激素及細(xì)胞毒藥物治療后療效差，尿蛋白不減少，但少數(shù)輕癥病25%(受累腎小球較少)，尤其繼發(fā)于微小病變

病者經(jīng)治療有可能緩解。臨床特點(diǎn)：第32頁(yè)/共76頁(yè)光鏡：早期腎小球基底膜上皮側(cè)可見(jiàn)排列整齊的嗜復(fù)紅顆粒,

進(jìn)一步發(fā)展有“釘突”形成,晚期“鏈條狀”改變。電鏡：上皮下可見(jiàn)許多排列整齊的電子致密物，可見(jiàn)到釘突，足突廣泛融合。免疫熒光：IｇG、C3呈均勻一致的細(xì)小顆粒在毛細(xì)血管袢沉積。

膜性腎病第33頁(yè)/共76頁(yè)第34頁(yè)/共76頁(yè)I期膜性腎病，GBM空泡變性（PASMx400）第35頁(yè)/共76頁(yè)II期膜性腎病，上皮下嗜復(fù)紅蛋白（PASMx400）第36頁(yè)/共76頁(yè)II期膜性腎病，基底膜彌漫增厚（PASMx400）第37頁(yè)/共76頁(yè)II期膜性腎病，基底膜彌漫增厚，釘突形成（PASMx800）第38頁(yè)/共76頁(yè)III期膜性腎病，基底膜彌漫重度增厚，鏈環(huán)狀結(jié)構(gòu)形成，系膜節(jié)段性增生（PASMx400）第39頁(yè)/共76頁(yè)IV期膜性腎病（PASMx400）第40頁(yè)/共76頁(yè)第41頁(yè)/共76頁(yè)第42頁(yè)/共76頁(yè)1.好發(fā)于中老年．男＞女2.80%呈NS，40%病例具有鏡下血尿，但無(wú)肉眼血尿，病變進(jìn)展緩慢，常在發(fā)病5-10年后才出現(xiàn)腎功能損害3.易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥(腎靜脈血栓發(fā)生率占50%)3.25%病例可自行緩解。尚未出現(xiàn)釘突的早期MN用激素及細(xì)胞毒藥物治療后，約60%病例NS可緩解，但釘突形成后，藥物療效差，不能使尿蛋白減少。臨床特點(diǎn)：第43頁(yè)/共76頁(yè)光鏡：系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生,并插入到基膜與內(nèi)皮細(xì)胞間，使毛細(xì)血管袢呈雙軌征。電鏡：系膜區(qū)、內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物。免疫熒光：IgG、C3呈顆粒狀沿毛細(xì)血管袢以及系膜區(qū)彌漫性沉積。

系膜毛細(xì)血管性腎炎第44頁(yè)/共76頁(yè)第45頁(yè)/共76頁(yè)第46頁(yè)/共76頁(yè)第47頁(yè)/共76頁(yè)第48頁(yè)/共76頁(yè)第49頁(yè)/共76頁(yè)

1、青少年．男、女比例無(wú)差異

2、腎病綜合征(60%)，伴明顯血尿(幾乎100%有鏡下血尿、肉眼血尿也常見(jiàn))3、疾病常持續(xù)進(jìn)展，腎功能不全，高血壓及貧血出現(xiàn)早，約50%-70%血補(bǔ)體C3↓4、激素及細(xì)胞毒藥物不敏感，常無(wú)效，病變進(jìn)展快，20%發(fā)病5年，50%發(fā)病10年→CRF臨床特點(diǎn)：第50頁(yè)/共76頁(yè)

75%以上腎小球呈球性硬化，其余腎單位有代償肥大現(xiàn)象，免疫病理和電鏡檢查已無(wú)意義。硬化性腎炎

第51頁(yè)/共76頁(yè)第52頁(yè)/共76頁(yè)第53頁(yè)/共76頁(yè)1.感染：與尿中免疫球蛋白大量丟失、免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、激素和細(xì)胞毒藥物的使用有關(guān)。2.血栓及栓塞：

●

有效血容量↓→血液濃縮及高脂血癥→血液粘稠度↑。

●蛋白質(zhì)丟失及肝臟代償合成蛋白↑→引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。

●

血小板功能亢進(jìn)、應(yīng)用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等→加重高凝。并發(fā)癥第54頁(yè)/共76頁(yè)3.急性腎功能衰竭：

●有效循環(huán)血容量不足→腎血流量↓→腎前性氮質(zhì)血癥（擴(kuò)容利尿可恢復(fù)）

●腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管及大量蛋白管型阻塞腎小管→腎小管內(nèi)壓力增高，間接引起腎小球?yàn)V過(guò)率↓→導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性腎衰

4.蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：

●長(zhǎng)期低蛋白血癥導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、生長(zhǎng)發(fā)遲緩、內(nèi)分泌紊亂。

●高脂血癥加重腎小球硬化。并發(fā)冠狀動(dòng)脈硬化、心肌梗死的危險(xiǎn)性增高。

并發(fā)癥第55頁(yè)/共76頁(yè)診斷和鑒別診斷第56頁(yè)/共76頁(yè)診斷步驟：

腎病綜合征↓原發(fā)性腎病綜合征↓病理診斷↓

有無(wú)并發(fā)癥

第57頁(yè)/共76頁(yè)

1、紫癜性腎炎

2、狼瘡性腎炎

3、糖尿病腎病

4、腎淀粉樣變性

5、骨髓瘤性腎病鑒別診斷第58頁(yè)/共76頁(yè)1好發(fā)于少年兒童典型皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便常在皮疹出現(xiàn)后1—4周出現(xiàn)腎損害病理為繼發(fā)性IgA腎病過(guò)敏性紫癜性腎炎第59頁(yè)/共76頁(yè)常有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、多發(fā)性漿膜腔積液及多器官受累化驗(yàn)血清IgG

、補(bǔ)體C3

、多種自身抗體好發(fā)于青中年女性腎活檢免疫熒光有多種抗體沉積系統(tǒng)性紅斑狼瘡第60頁(yè)/共76頁(yè)好發(fā)于中老年糖尿病病史多年后出現(xiàn)尿改變，早期為微量白蛋白尿發(fā)展到大量蛋白尿、腎病綜合征時(shí)，較快進(jìn)入慢性腎衰特征性眼底改變糖尿病性腎病第61頁(yè)/共76頁(yè)好發(fā)于中老年原發(fā)性主要累及心、腎、消化道、皮膚和神經(jīng)，繼發(fā)性常繼發(fā)于慢性化膿感染、結(jié)核、惡性腫瘤，主要累及腎、肝、脾等腎體積增大，呈腎病綜合征表現(xiàn)腎活檢確診腎淀粉樣變性第62頁(yè)/共76頁(yè)好發(fā)于中老年骨痛，扁平骨X線有穿鑿樣空洞血清單株球蛋白，蛋白電泳出現(xiàn)M帶尿本—周氏蛋白（+）骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）骨髓瘤性腎?。旱?3頁(yè)/共76頁(yè)治療第64頁(yè)/共76頁(yè)一般治療

1、休息

2、飲食：①正常量的高質(zhì)量蛋白飲食(1.0ｇ／kｇ/日)②多吃植物油、魚油及富含可溶性纖維的飲食。③熱量充分④低鹽(＜3ｇ／ｄ)第65頁(yè)/共76頁(yè)對(duì)癥治療：利尿消腫：

1、噻嗪類利尿劑：雙氫克脲噻(氫氯噻嗪)2、袢利尿劑：速尿(呋塞米)3、潴鉀利尿劑：氨苯蝶啶安體舒通

4、滲透性利尿劑：低分子右旋糖苷(不含納)，706代血漿

5、提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白

6、嚴(yán)重水腫者考慮血液濾過(guò)脫水第66頁(yè)/共76頁(yè)減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素II受體拮抗劑，鈣通道阻制劑或利尿劑。第67頁(yè)/共76頁(yè)主要治療——抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素機(jī)制：用藥原則：起始用量要足、療程足夠長(zhǎng)、撒藥要慢、維持用藥要久制劑：強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍地塞米松對(duì)激素治療反應(yīng)分三型(種)1、激素敏感型

2、激素依賴型

3、激素?zé)o效型第68頁(yè)/共76頁(yè)激素副作用：感染藥物性糖尿骨質(zhì)疏松股骨頭無(wú)菌性缺血壞死上消化道出血高血壓低鉀等第69頁(yè)/共76頁(yè)細(xì)胞毒藥物

1、環(huán)磷酰胺(ＣＴＸ)：ＣＴＸ：100mｇ／ｄ×累積量達(dá)6-8ｇp.o

200mｇ／隔日×6-8ｇi.v2、鹽酸氮芥：

3、其他：苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿

環(huán)孢素A:用于激素抵抗和細(xì)胞毒性藥物治療無(wú)效的NS。第70頁(yè)/共76頁(yè)其他免疫抑制劑環(huán)抱素：用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無(wú)效的腎病綜合征。3-5mg/kg/d，血清谷濃度在100-200ng/mg，一般療程3-6個(gè)月。副作用：肝腎毒性