重癥監(jiān)護(hù)室ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療診斷、疼痛評(píng)估、藥物不良反應(yīng)、護(hù)理監(jiān)測(cè)及預(yù)后不佳譫妄等危險(xiǎn)因素共識(shí)解讀

重癥監(jiān)護(hù)室ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療診斷、疼痛評(píng)估、藥物不良反應(yīng)、護(hù)理監(jiān)測(cè)及預(yù)后不佳譫妄等危險(xiǎn)因素共識(shí)解讀重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）重癥病人常常由于自身疾病、各種診療操作及環(huán)境因素等刺激，帶來極大不適、疼痛、焦慮及恐懼，造成患者治療上不配合、躁動(dòng)，不僅影響了臨床監(jiān)測(cè)和治療，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加據(jù)，機(jī)體氧耗增加，加重重要生命臟器負(fù)擔(dān)。因此，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已成為ICU病人治療的重要組成部分。不恰當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜會(huì)給病人帶來極大傷害：鎮(zhèn)靜較輕，達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果；鎮(zhèn)靜過深，會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生及循環(huán)波動(dòng)、胃腸麻痹等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU治療重要組成部分強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU治療中的地位，并從疼痛、焦慮、躁動(dòng)、睡眠障礙產(chǎn)生原因及對(duì)患者造成的影響進(jìn)行了較為詳細(xì)的分析，闡述鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義。需要祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)誘因從因果關(guān)系上，去除病因才能達(dá)到良好的治療目的。推薦在ICU通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期。在實(shí)施可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛。

實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的基本生命體征和器官儲(chǔ)備能力根據(jù)患者的器官功能狀態(tài)和儲(chǔ)備能力進(jìn)行個(gè)體化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足與過深都有不良影響。合適的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療會(huì)使ICU患者獲益匪淺，鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合患者病情及器官功能狀態(tài)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測(cè)的療效目標(biāo)，制定最好的個(gè)體化治療方案，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，避免發(fā)生不良事件。尤其對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定、肝腎功能不全、呼吸衰竭的患者，應(yīng)根據(jù)器官功能給予合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效?；颊叱Ｒ?guī)疼痛評(píng)估ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，降低患者疼痛的發(fā)生率，有助于縮短ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，有助于降低病死率。疼痛評(píng)估方法選擇對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用數(shù)字評(píng)分表評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表。疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是患者的自我描述。鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療。在ICU中大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案深入人心。同時(shí)指出鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動(dòng)力，降低胃動(dòng)力及增加實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的難度，在使用過程中同時(shí)還要考慮停藥所導(dǎo)致的疼痛復(fù)發(fā)。常用阿片類藥物、藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物。指南認(rèn)為阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，依然是ICU患者疼痛管理的基本藥物。ICU常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾等。芬太尼反復(fù)多次給藥易于蓄積，不宜作為長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療藥物。瑞芬太尼起效快，維持時(shí)間短。瑞芬太尼能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用逐漸增加。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對(duì)呼吸抑制作用小。阿片類藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱。鎮(zhèn)痛治療需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于非神經(jīng)性疼痛，氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對(duì)神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。實(shí)施鎮(zhèn)痛后，需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果密切評(píng)估鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機(jī)體器官因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致的過度代償做功，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能。實(shí)施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為＜4分；對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分。ICU患者鎮(zhèn)靜深度選擇ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略。雖然最近有很多研究認(rèn)為早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜比標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜方案更有優(yōu)勢(shì)，目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜可以縮短住院時(shí)間但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住院病死率和ICU病死率無影響。鎮(zhèn)靜深淺程度應(yīng)根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定或恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。對(duì)處于應(yīng)激急性期或器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作為基礎(chǔ)。ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者應(yīng)該實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷。每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。ICU患者鎮(zhèn)靜藥物選擇ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮卓類、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定是選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合α2受體，起到減輕交感興奮風(fēng)暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，沒有抗驚厥作用。由于不作用于中腦網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)和GABA受體，使用該藥品鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少,同時(shí)兼具鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的需求，總的來說，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。苯二氮卓類是ICU患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療；苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意、不記憶（遺忘），或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應(yīng)方面仍具有很重要的作用。但近年來的研究表明苯二氮卓類藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。丙泊酚也是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，其特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后能快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用；尚有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓和降低大腦氧代謝率（CMRO2）作用，用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。與苯二氮卓類藥物相比，應(yīng)用丙泊酚能減少機(jī)械通氣時(shí)間，但對(duì)短期病死率無影響。ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。對(duì)于重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期患者，在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑。指南強(qiáng)調(diào)神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。另外，鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。實(shí)施鎮(zhèn)靜后需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度密切監(jiān)測(cè)需要在目前臨床應(yīng)用的多種鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)中，RASS和SAS評(píng)分法因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整，是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法。實(shí)施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-2~＋1分，SAS3~4分；較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS-3~-4分，SAS2分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS-5分，SAS1分。對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)。指南指出接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者，因其達(dá)到一定的肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，難以通過主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估。此時(shí)，客觀腦功能監(jiān)測(cè)將是一種補(bǔ)充措施。

譫妄是ICU患者預(yù)后不佳危險(xiǎn)因素密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者譫妄。譫妄是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。

譫妄相關(guān)因素暫無推薦意見ICU譫妄評(píng)估和選擇評(píng)估工具對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分、且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估，使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評(píng)估工具。指南將RASS評(píng)分≥-2分的具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因