烏頭堿中毒的救治

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急性烏頭堿中毒致嚴(yán)重心律失常、休克的病例分享如何安全的食用草烏燉雞第2頁/共43頁草烏（KusnezoffMonkshood）為毛茛科、烏頭屬多年生草本植物?？勺魍ピ河^賞花卉，塊根有毒，相對于口服，草烏的外用較安全，皮膚無破口時直接搗碎調(diào)敷。草烏可作麻醉藥，同科的有川烏、雪上一枝蒿、落地金錢、搜山虎、附片等。中醫(yī)認(rèn)為這些藥物有回陽救逆、溫陽、散寒止痛的功用。我國藥源豐富、民間有自服治病習(xí)慣，烏頭堿中毒并不少見。第3頁/共43頁草烏第4頁/共43頁生草烏第5頁/共43頁干草烏第6頁/共43頁川烏附子雪上一枝蒿第7頁/共43頁2018年5月3日，重慶市璧山區(qū)發(fā)生一起居民飲用自配藥酒中毒事件。在當(dāng)?shù)鼐用袢蜗壬纳昭鐣希?5人因?yàn)轱嬘盟幘浦卸竞笏歪t(yī)，導(dǎo)致包括任先生在內(nèi)的5人不幸身亡。據(jù)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)是自配藥酒中含有雪上一枝蒿等藥物導(dǎo)致的中毒。中毒的案例第8頁/共43頁

長沙男子田某與盧某搬家時，兩人在床底發(fā)現(xiàn)一瓶藥酒，兩人便找到紙杯對飲起來。平日有喝酒習(xí)慣的田某一口氣飲了一杯，而盧某只喝了一口。隨后，田某和盧某出現(xiàn)唇舌、四肢麻木，胸悶心悸等癥狀，且田某半小時后昏迷。兩人被急送至醫(yī)院搶救。送至醫(yī)院后，兩人被診斷為急性烏頭堿中毒。入院后，醫(yī)生迅速對田某實(shí)施電除顫及心肺復(fù)蘇術(shù)搶救，但未能挽留田某生命。飲酒較少的盧某經(jīng)救治，目前已病愈出院。中毒的案例第9頁/共43頁2014年4月11日玉溪市紅塔區(qū)某餐館發(fā)生了客人食用草烏燉肉中毒事件，先后到醫(yī)院就診的中毒者多達(dá)57人，所幸的是沒有人員死亡；其中5人癥狀較重，經(jīng)全力救治后無生命危險。事后記者了解到，這些中毒者都是到紅塔區(qū)野生菜聚園餐館吃草烏宴的，中毒事件發(fā)生后，該餐館已被查封。中毒的案例第10頁/共43頁據(jù)賓川縣人民政府新聞辦公室通報，2015年9月8日晚,賓川縣金牛鎮(zhèn)一村民邀約親戚朋友到家中煮食草烏燉豬腳，參加就餐的親屬先后出現(xiàn)中毒癥狀，并到醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，其中6人搶救無效死亡……2017年4月1日下午，楚雄州元謀縣黃瓜園鎮(zhèn)牛街村馮少華家人和親屬14人在就餐時，煮食草烏燉肉，導(dǎo)致14人中毒，其中有2名中毒者經(jīng)搶救無效死亡…………中毒的案例第11頁/共43頁第12頁/共43頁有毒成分是烏頭堿(C34H47O11N)毒性極大：烏頭堿在溶液中有萬分之一就可嘗到麻辣感烏頭類藥物均含烏頭類生物堿，對心臟毒性大。其中以雪上一枝蒿毒性最劇烈，是草烏、川烏毒性的幾十倍。草烏的毒性大于川烏，附子為川烏的子根加工品，其毒性小于川烏。附子藥用有三種規(guī)格，鹽附子毒性大于蒸制過的黑附片、白附片。有毒成份是什么第13頁/共43頁

一般中毒劑量：附子30-60g，草烏3-4.5g，一枝篙0.5-3g，落地金錢1-2.5g，搜山虎3g。烏頭類植物其有毒成分系烏頭堿，口服含烏頭堿成分藥物0.2㎎既能使人中毒，口服3～5㎎即可致死。烏頭堿經(jīng)煎煮，水解成毒性較弱的苯酰烏頭原堿和乙酸；苯酰烏頭原堿又可再一步水解為毒性極弱的烏頭原堿和苯甲酸。煎煮時間越長，毒性越低，一般煎煮3～4小時后，烏頭堿幾乎全部被破壞。中毒的劑量第14頁/共43頁

中毒的原因-----煎煮時間太短或用藥過量

烏頭類入煎劑，一般要求久煎，即煎煮1小時以上，可減低其毒性。烏頭類藥物含有毒性大的雙酯型生物堿，烏頭堿化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，經(jīng)加熱、水煮后，易水解成毒性較小的單酯型烏頭原堿，烏頭原堿的毒性只有烏頭堿的1/200～1/500。由于病者忘記醫(yī)囑，或中藥調(diào)劑人員交代不清，或病者煎藥嫌麻煩等，以至煎煮此類藥物時間太短，服后出現(xiàn)中毒。用藥過量《中國藥典》規(guī)定川烏、草烏常用量是1～3g，附子3～10g，最大可用30g，開方醫(yī)生或使用者超量，出現(xiàn)中毒。第15頁/共43頁川烏、草烏、附子藥學(xué)成分相似，如川烏、草烏、附子同用，易中毒。用藥時間過長。長期服用含烏頭類的中藥湯劑和中成藥，易蓄積中毒。烏頭類禁生用，生用多指外用。因而要求正確炮制，如炮制未達(dá)到合格要求，易引起中毒反應(yīng)。

中毒的原因-----用藥時間太長或藥物炮制不當(dāng)?shù)?6頁/共43頁

臨床上常因?qū)躅^生藥的泡制或水煎不當(dāng)服用而引起中毒。

第17頁/共43頁吸收途徑：可經(jīng)破損皮膚和胃腸道迅速吸收，吸收快，可于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。主要經(jīng)過腎臟及唾液排出。潛伏期：短，一般在服藥后10分鐘至3小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，亦有在服藥后立即發(fā)生或3天后發(fā)生的，搶救不及時可危及生命。烏頭堿主要是作用于神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)吸收途徑與中毒機(jī)制第18頁/共43頁中毒作用機(jī)制主要對神經(jīng)和心臟心臟烏頭堿→迷走神經(jīng)節(jié)后纖維→乙酰膽堿釋放→竇房結(jié)自律性傳導(dǎo)性↓→不應(yīng)期↑→竇性心動過緩竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯烏頭堿→心肌→心肌各部分興奮，傳導(dǎo)，不應(yīng)期不一致→復(fù)極不一致→折返→嚴(yán)重心律失常（室速，室顫）第19頁/共43頁中毒作用機(jī)制主要對神經(jīng)和心臟神經(jīng)1.先興奮，后麻痹感覺神經(jīng)和中樞神經(jīng)，出現(xiàn)一系列膽M樣癥狀和N樣癥狀。2.延髓的迷走神經(jīng)中樞感受強(qiáng)，使心率變慢，心律不齊，血壓下降。因呼吸麻痹和中樞抑制死亡第20頁/共43頁

臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心悸，胸悶，氣促，血壓下降。神經(jīng)系統(tǒng)：口唇或四肢乃至全身麻木，頭暈耳鳴，視力模糊，痛溫覺減退，嚴(yán)重者運(yùn)動失靈，抽搐，昏迷，出汗，流延，呼吸不規(guī)則，瞳孔縮小，大小便失禁。消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。第21頁/共43頁輔助檢查

心電圖：紊亂性心律失常（竇性心率過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，室顫）毒物檢測交界性心律ST段改變Qt間區(qū)延長Q波異常第22頁/共43頁

中毒的診斷

有服用烏頭類中草藥史；臨床出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，消化系統(tǒng)的表現(xiàn)；心電圖表現(xiàn)呈多型性改變，有紊亂性心律失常特點(diǎn)。第23頁/共43頁搶救措施洗胃或?qū)a糾正心律失常循環(huán)支持呼吸支持對癥治療第24頁/共43頁

病史情況患者李某，男，60歲，因“進(jìn)食草烏燉雞后出現(xiàn)口周麻木、心悸、胸悶3小時”于2018年01月25日20:45入院，患者及家屬、朋友共11人在晚飯時食用草烏燉雞后于20:00點(diǎn)左右開始出現(xiàn)口周麻木、頭昏、乏力癥狀，隨后出現(xiàn)心悸、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；無胸痛、暈厥。病后立即送入我院急診科，入院查T：35.5℃P：106次/分左右R：26次/分BP：50/20mmHg一般狀況極差，全身濕冷，意識清楚，呼吸略促，雙瞳孔等大直徑約3.5mm，對光反應(yīng)靈敏。心率106次/分左右，節(jié)律不規(guī)整，可聞及頻繁的早搏.第25頁/共43頁心電圖：急診科20：58分心電圖：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，21：33分心電圖：室性逸搏心律，22：49心電圖：室上性心動過速。23:08心電圖：竇性心律。腎功：BUN6.8mmol／L、Cre127μmol／L，電解質(zhì)：K＋3.5mml／L，血?dú)猓篜H7.25，血糖：6.8mmol/L心肌酶學(xué)：正常（入院即刻）血、尿常規(guī)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：第26頁/共43頁

結(jié)合患者的病史、發(fā)病情況、心電圖檢查初步診斷：急性烏頭堿中毒惡性心律失常并休克竇性心律Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律第27頁/共43頁口服中毒應(yīng)立刻用1∶5，000高錳酸鉀、2%食鹽水或濃茶反復(fù)洗胃洗胃后可灌藥用炭10～20g，隨后再從胃管內(nèi)灌入硫酸鎂20～30g或20%甘露醇250～500ml導(dǎo)瀉催吐或洗胃最好在無驚厥、無呼吸困難及心律正常情況下進(jìn)行洗胃和導(dǎo)瀉第28頁/共43頁搶救過程及用藥立即吸氧及多功能監(jiān)測同時建立靜脈通路，反復(fù)給予阿托品1mg/2mg靜推，給予10mg維持量泵入給予利多卡因100mg靜推，給予維持量200mg靜滴同時給予快速補(bǔ)液，多巴胺400mg泵入，約30min后，血壓逐漸上升，室早可見減少，病情好轉(zhuǎn)。減藥后癥狀反復(fù)，血壓下降，出汗明顯，反復(fù)三次后癥狀穩(wěn)定，查體：BP90/60mmhg，雙瞳孔約3.5mm反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音清，心率86次/min，可聞及頻發(fā)早搏，為繼續(xù)糾正心律失常請心內(nèi)科會診后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。第29頁/共43頁

烏頭堿中毒對心臟的損害主要是通過興奮迷走神經(jīng)和對心肌的直接毒害所致。臨床上突出表現(xiàn)為各種心律失常，其中以室性早搏、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯最為多見，其次為房性早搏和不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房早、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也可以見到，心房顫動偶見。室性早搏常為多源性、多形性，室早二聯(lián)律、三聯(lián)律也較為常見；臨床上常常是多種損害并存（97％）。第30頁/共43頁在心電圖監(jiān)測下，依其心律失常的性質(zhì)選擇用藥以迷走神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)者（心動過緩、傳導(dǎo)阻滯）主要用阿托品對異位心律失常（室早、室速）明顯者，則宜用利多卡因如二者皆有，可同用阿托品及利多卡因抗心律失常藥物的選擇原則第31頁/共43頁能迅速抑制迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)興奮性，促進(jìn)高位起搏點(diǎn)自律性的恢復(fù)和提高，達(dá)到迅速控制心肌異位節(jié)律及興奮呼吸中樞的作用,故列為首選對中毒后引起的心動過緩及心臟傳導(dǎo)阻滯患者尤宜。應(yīng)用阿托品的依據(jù)第32頁/共43頁應(yīng)用利多卡因的依據(jù)利多卡因可選擇性抑制浦肯野氏纖維，降低自律性，提高心室致顫閾，消除異位節(jié)律。兩藥合用一般能有效地控制烏頭堿中毒所致的心律失常室性早搏的治療利多卡因(或氨碘酮)療效非常好，用法是先靜脈推注50㎎－100㎎.第33頁/共43頁直至瞳孔擴(kuò)大，恢復(fù)正常竇性心律或心律增快時，減量或停用。使用中遵循早期、足量、減量、維持的用藥原則應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，以消除迷走神經(jīng)興奮過度所致癥狀為準(zhǔn)用量應(yīng)個體化，不能強(qiáng)求達(dá)到阿托品化，以免發(fā)生毒副作用。停藥指征第34頁/共43頁

關(guān)鍵是使用阿托品要遵循早期、足量、反復(fù)并維持阿托品化的原則，阿托品的用量個體差異很大需要具體分析，一般從瞳孔散大、面紅口干、皮膚無汗、心率增快、血壓回升等臨床表現(xiàn)綜合判斷。如果體溫升高大于38℃、心率增快大于120次／分、出現(xiàn)尿潴留之一即應(yīng)高度懷疑阿托品過量。阿托品用藥的注意事項(xiàng)第35頁/共43頁藥物不能控制的惡性心律失常如何處置應(yīng)盡早給以電復(fù)律。電復(fù)律可中斷折返通路，消除異位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律。第36頁/共43頁并發(fā)癥處理關(guān)鍵是正確處理肺水腫、腦水腫、心律失常與稀釋毒素間的矛盾。大量輸液是搶救中的重要措施之一，一方面患者禁食需補(bǔ)充熱量和電解質(zhì)，另一方面可以稀釋毒素。但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌損害，有時尚合并肺水腫、腦水腫。因此無論有無心律失常或心律失常是否糾正、肺水腫是否存在均應(yīng)配合強(qiáng)有力的利尿措施以促進(jìn)毒素排泄、減輕心臟負(fù)擔(dān)。另外重度中毒及并發(fā)心腦綜合征的患者常出現(xiàn)昏迷、腦水腫，此時切記先給予大劑量速尿，待產(chǎn)生利尿效果后再使用20％甘露醇等脫水劑，避免血容量膨脹導(dǎo)致心衰。

并發(fā)癥的處理第37頁/共43頁維持酸堿電解質(zhì)平衡和防治感染是綜合性治療措施中不可缺少的關(guān)鍵步驟；惡心、嘔吐、全身及口周麻木、感覺異常等癥狀、體征一般在阿托品化后即可以減輕，多在24小時內(nèi)消失，不超過72小時，勿需特殊處理。有時在頭12小時內(nèi)即使維持著阿托品化，惡心、嘔吐仍控制不良宜慎用胃復(fù)安等胃腸動力藥，因其可能促進(jìn)毒素吸收。必要時可以請 EICU/腎內(nèi)科行血液透析和血液凈化治療。㈣第38頁/共43頁復(fù)查的心電圖竇性心動過速第39頁/共43頁第40頁/共43頁

其他死亡病例2017年12月5日凌晨05:45，患者