體格檢查心肺詳解

（優(yōu)選）體格檢查心肺當(dāng)前1頁，總共81頁。儀表和儀態(tài)1、穿工作服、戴工作帽及口罩、穿戴整齊，儀表端莊、對病人態(tài)度和藹；2、站著與患者談話時要面對患者，保持一定距離(約60cm)3、姿勢要端正，可以稍稍彎腰，不能身斜體歪。4、不要下意識做小動作，如擺弄衣服，咬手指，玩打火機等，有失莊重。5、站時不要抱肘，不能插在腰間、衣袋中，不正確的站姿常常影響人與人之間的正常交流，同時也暴露個人修養(yǎng)的欠缺。

當(dāng)前2頁，總共81頁。檢查前準(zhǔn)備1、備好檢查工具：聽診器、血壓計、體溫計、電筒、棉簽等；2、檢查者檢查前要洗手，避免交叉感染；在檢查前需向患者自我介紹，說明體格檢查的原因、目的和要求；結(jié)束后感謝患者的合作；3、醫(yī)生通常站在患者的右側(cè)，一般用右手檢查：適當(dāng)露出受檢部位，不要露出與檢查無關(guān)部位。腹部檢查時暴露部位是上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合上緣，乳頭以上（女性應(yīng)遮蓋乳房）及恥骨聯(lián)合以下部位要遮蓋。當(dāng)前3頁，總共81頁。4、全身體格檢查力求全面、系統(tǒng)、重點突出、手法規(guī)范、結(jié)果正確：應(yīng)按合理的順序進行，避免重復(fù)和遺漏，也應(yīng)避免重復(fù)受檢者的體位，以最大限度地保證體格檢查的效率和速度，注意掌握檢查的進度和時間，一般盡量在30～40分鐘內(nèi)完成。

5、體格檢查的順序：

①以受檢者取臥位為例：（先取臥位）一般檢查和生命體征→頭頸部→前、側(cè)胸部（心肺）→（取坐位）→后背部（肺、脊柱、腎、骶部）→（再取臥位）腹部→上下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）當(dāng)前4頁，總共81頁。②、以受檢者取坐位為例：（先取坐位）一般情況和生命體征→上肢→頭頸部→后背部肺、脊柱、腎、骶部）→（取臥位）前胸部、側(cè)胸部（心、肺）→腹部→上下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）

6、體格檢查時醫(yī)生手要溫暖，手法要輕柔：檢查下腹部時要囑病人要排尿；根據(jù)檢查的要求和內(nèi)容采取不同的體位；切忌不要隔衣服聽診。當(dāng)前5頁，總共81頁。肺和胸廓的檢查一、視診1、胸廓外形正常：雙側(cè)大致對稱，前后徑∶橫徑=1∶1.5小兒和老人：前后徑略小于左右

當(dāng)前6頁，總共81頁。(1)扁平胸

特點：前后徑<1/2橫徑

意義：

⑴瘦長形；

⑵慢性消耗性疾?。悍谓Y(jié)核當(dāng)前7頁，總共81頁。(2)桶狀胸特點：前后徑橫徑，呈桶狀。意義：⑴超胖型；⑵阻塞性肺氣腫當(dāng)前8頁，總共81頁。(3)佝僂病胸①雞胸:前后徑>橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝④漏斗胸意義：佝僂病當(dāng)前9頁，總共81頁。(4)

胸廓單側(cè)或局限性變形①隆起

單側(cè)：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤②塌陷單側(cè):程度有關(guān)局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術(shù)當(dāng)前10頁，總共81頁。(5)

胸廓畸形胸椎畸形所致胸廓不對稱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸意義：脊柱結(jié)核、發(fā)育畸形、類風(fēng)濕脊柱炎、佝僂病等。當(dāng)前11頁，總共81頁。胸壁1、靜脈：視診、觸診正常不見明顯靜脈→腔靜脈阻塞2、皮下氣腫：觸診意義：肺、氣管、胸膜受傷或病變后氣體逸出。3、胸壁壓痛：觸診意義：肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、腫瘤對骨質(zhì)的侵犯、胸骨壓痛→白血病當(dāng)前12頁，總共81頁。乳房正常兒童及男子乳房一般不明顯。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側(cè)對稱。女子乳房青春期逐漸長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素沉著。當(dāng)前13頁，總共81頁。2、呼吸運動腹式呼吸——男性、兒童：腹部起伏明顯，膈肌運動為主；胸式呼吸——女性，肋間肌運動為主當(dāng)前14頁，總共81頁。（1）、呼吸運動減弱或消失：

單側(cè)或局限：肺炎、結(jié)核、腫瘤、肺不張、胸膜炎.

雙側(cè)：肺氣腫、中毒、中樞神經(jīng)病變等。

（2）、呼吸運動增強：高熱、酸中毒

（3）、呼吸困難：

吸氣性：

大呼吸道部分梗阻——“四凹征”。

呼氣性：

小呼吸道部分梗阻——呼氣延長。

混合性：

廣泛性肺部病變使呼吸面積減少

當(dāng)前15頁，總共81頁。(4)、呼吸形式異常胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸壁疾病、骨折等腹式呼吸減弱：腹膜炎、腹水、妊娠、腹腔腫瘤等2、呼吸頻率正常人（平靜狀態(tài)）16~20/分R∶P=1∶4（1）、呼吸過速（>24次/分）：意義：發(fā)熱、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；當(dāng)前16頁，總共81頁。（2）呼吸過緩(<12次/分)意義：鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、顱內(nèi)壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）

（3）呼吸淺快意義：腹水、肥胖；肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；當(dāng)前17頁，總共81頁。（4）深慢呼吸（Kussmauls呼吸）：意義：見于尿毒癥，酮癥酸中毒等；（5）深快呼吸意義：過度通氣、劇烈運動、情緒激動當(dāng)前18頁，總共81頁。3、呼吸節(jié)律（1）.潮式呼吸（

Cheyne—Stokes’s呼吸）特點：由淺慢→深快→淺慢→暫停→淺慢,重復(fù)的周期性呼吸。意義： ⑴嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病 ⑵中毒 ⑶老年人深睡時—腦動脈硬化當(dāng)前19頁，總共81頁。（2）間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點：呼吸數(shù)次→暫停→呼吸意義：提示呼吸中樞功能嚴(yán)重障礙，多見于臨終前當(dāng)前20頁，總共81頁。二、觸診1、胸廓擴張度檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進行平靜呼吸和深呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運動的程度和一致性。胸廓擴張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè)。

當(dāng)前21頁，總共81頁。意義：擴張度減弱

單：肺炎、結(jié)核、肺不張、胸膜炎

雙：肺氣腫、雙側(cè)胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

2、語音震顫（觸覺語顫）

檢查語音震顫時，可采用雙手或單手進行。檢查者用手的尺側(cè)緣放于胸壁，囑患者發(fā)低音調(diào)“yi”長音，通過單手或雙手進行檢查，由上而下，左右對比。語音震顫減弱常見于肺氣腫、大量胸腔積液、氣胸、阻塞性肺不張等；增強見于大葉性肺炎實變期、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等。

——先上后下，先前后背，左右交替。

當(dāng)前22頁，總共81頁。⑴受諸多因素的影響:

①發(fā)音強弱，音調(diào)高低（低則強）

②胸壁厚薄

③支氣管與胸壁距離

⑵正常人語顫的變異：雙側(cè)基本相等

男女瘦胖成人兒童

前上后下右上左上

當(dāng)前23頁，總共81頁。⑶意義：

減弱或消失：

①、肺泡含氣過多-肺氣腫

②、氣道阻塞-肺不張

③、胸腔積液積氣

④、胸膜增厚、粘連

⑤、胸壁水腫或皮下氣腫

增強：

①、肺泡內(nèi)有炎癥性浸潤-實變、梗塞等

②、肺內(nèi)有靠近胸壁的大空洞

當(dāng)前24頁，總共81頁。3、胸膜摩擦感

檢查胸膜摩擦感時，檢查者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間，囑被檢查者深慢呼吸。觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽性，常見于纖維素性胸膜炎。特點：腋下第5～7肋間較易觸及，吸氣末呼氣始易觸到。意義：是干性胸膜炎的重要體征之一。

當(dāng)前25頁，總共81頁。三、叩診

包括對比叩診、肺界叩診和肺下界移動度等檢查

注意事項：⑴安靜，溫暖，坐位或臥位⑵板指貼于肋間隙與肋平行，叩肩胛間區(qū)時，與脊柱平行⑶用力均勻，左右、上下對比?？捎胁町悽软樞颍簭纳舷蛳拢惹靶?、側(cè)胸、后背部當(dāng)前26頁，總共81頁。正常肺部叩診音(清音)的生理差異1.上比下濁2.左側(cè)心緣處較右濁3.右上比左上稍濁4.背部較前部稍濁5.右下近肝處濁6.右腋下部比左腋下部稍濁。當(dāng)前27頁，總共81頁。1.對比叩診：

主要檢查有無異常叩診音。從第二肋間開始，左右對比，上下對比，自上而下，逐個肋間進行叩診。叩診肩胛間區(qū)時板指與脊柱平行。正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音，肝臟和心臟部位叩診呈實音，胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時若出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音，則視為異常叩診音。

（1）濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等；胸膜增厚或胸腔積液（實音）等。

（2）過清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過度（哮喘發(fā)作）。

（3）鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見于氣胸，偶見于靠近胸壁的直徑>3～4cm的空洞或空腔。當(dāng)前28頁，總共81頁。叩診音音響音調(diào)持續(xù)時間臟器清音較強較弱較長肺過清音介于二者間肺氣腫鼓音更強更弱更長胃泡區(qū)濁音較弱較高較短心肺重疊實音更弱更高更短心肝叩診音分類當(dāng)前29頁，總共81頁。2.肺界叩診

（1）、肺上界（肺尖的上界）方法：沿斜方肌前緣叩肺尖清音帶寬度正常范圍：4～6cm，右<左意義： ①變濁或清音縮?。悍谓Y(jié)核、肺纖維化 ②變清或增寬：肺氣腫當(dāng)前30頁，總共81頁。（2）肺下界：兩側(cè)大致相同①正常范圍（平靜呼吸）

鎖中線—6肋間隙腋中線—8肋間隙肩胛下線—10肋間隙②體形影響矮胖：高一肋間隙瘦長：低一肋間隙左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。③臨床意義：肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。雙側(cè)下移常見于阻塞性肺氣腫。當(dāng)前31頁，總共81頁。（３）、肺下界移動范圍

①方法：平靜呼吸叩出肺下界，深吸氣后屏氣，叩出下降的肺下界，再深呼氣后屏氣，叩出上升的肺下界，測其間距離即是。②正常范圍：6~8cm當(dāng)前32頁，總共81頁。③肺下界移動度減弱：<4cm肺組織彈性減退：肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張肺組織炎癥、水腫局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部術(shù)后膈肌麻痹大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚，肺下界叩不出當(dāng)前33頁，總共81頁。四.聽診概念：

呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動，發(fā)出聲音，經(jīng)肺及胸壁，在體表所聽到的聲音為肺部聽診音。聽診注意的幾個問題聽診體位：宜取坐位聽診順序：⑴由肺尖開始，自上而下⑵前胸→側(cè)胸→背部⑶左右對比，上下對比當(dāng)前34頁，總共81頁。呼吸運動：微張口均勻呼吸，必要時作深呼吸或咳嗽幾聲后再聽聽診環(huán)境：⑴直接將胸端放在皮膚上聽診；⑵皮膚汗液多時應(yīng)擦凈；⑶室內(nèi)溫暖，安靜。肺部聽診內(nèi)容

正常呼吸音 異常呼吸音 附加音——羅音 聽覺語音 胸膜摩擦音當(dāng)前35頁，總共81頁。正常呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音當(dāng)前36頁，總共81頁。1、支氣管呼吸音產(chǎn)生機制特點聽診區(qū)聽診音氣流經(jīng)聲門產(chǎn)生渦流，引起振動而產(chǎn)生聲音①似抬高舌后呼氣時的“哈——”；②呼氣時相長③呼氣音強、調(diào)高喉部，胸骨上窩，背部Ｃ6、7Ｔ1、2附近當(dāng)前37頁，總共81頁。2、肺泡呼吸音產(chǎn)生機制特點聽診區(qū)聽診音氣流進出肺泡，使肺泡壁振動而產(chǎn)生聲音①似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“夫——”音；②吸氣時相較呼氣時相長③吸氣音比呼氣音強且調(diào)高

除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)外的大部分肺野當(dāng)前38頁，總共81頁。3、支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機制特點

聽診區(qū)聽診音由支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合而成①吸氣似肺泡呼吸音，呼氣似支氣管呼吸音；②吸氣時相與呼氣時相大致相等

胸骨角附近，肩胛間區(qū)3、4胸椎水平當(dāng)前39頁，總共81頁。異常（病理性）呼吸音1.異常肺泡呼吸音——性質(zhì)變化⑴肺泡呼吸音減弱或消失： 原因：①進入肺泡內(nèi)的空氣流量↓和（或）流速↓②呼吸音傳導(dǎo)障礙

當(dāng)前40頁，總共81頁。見于：①呼吸道狹窄致使空氣進出肺泡困難：如喉頭水腫、痙攣、支氣管炎、支氣管異物、支哮等；②呼吸音傳導(dǎo)障礙：如胸水、氣胸、胸膜肥厚、胸壁水腫、肥胖等當(dāng)前41頁，總共81頁。③肺不能充分膨脹，進入肺泡內(nèi)的空氣↓A.胸廓活動受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除等；B.呼吸肌疾患：重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈麻痹C.膈上升：大量腹水、妊娠后期、腹腔腫瘤等；D.肺組織彈性↓，如肺氣腫；E.壓迫性肺膨脹不全，如胸水、氣胸等當(dāng)前42頁，總共81頁。⑵肺泡呼吸音強

①運動后 ②發(fā)熱 ③代謝亢進 ④嚴(yán)重貧血 ⑤酸中毒 ⑥部分肺疾呼吸運動↑通氣量↑肺泡彈性↑當(dāng)前43頁，總共81頁。⑶呼氣延長機理：肺泡彈性降低、小氣道狹窄

意義：肺氣腫、哮喘

⑷斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）

機理：肺內(nèi)局部炎癥灶或小支氣管狹窄，氣體不能均勻連續(xù)地進入肺泡，吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核

當(dāng)前44頁，總共81頁。⑸粗糙性呼吸音

機理：由于支氣管粘膜炎癥，粘稠分泌物粘附，使支氣管表面粗糙，氣流不暢所致意義：支氣管炎、哮喘并感染、支氣管肺炎、昏迷等2.

異常支氣管呼吸音——正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音（管狀呼吸音）支氣管與病變部位相通。當(dāng)前45頁，總共81頁。⑴肺組織實變意義：大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核等⑵肺內(nèi)大空腔意義：肺膿腫，肺結(jié)核空洞等⑶壓迫性肺不張意義：中等量以上胸水、肺腫瘤當(dāng)前46頁，總共81頁。3.異常支氣管肺泡呼吸機理：實變范圍小與正常組織摻雜，實變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎的初期、壓迫性肺不張當(dāng)前47頁，總共81頁。羅音

定義：

啰音是呼吸音以外附加的聲音，由于氣管支氣管或管腔部分阻塞等病變所致；依聲音的性質(zhì)不同，可分為干啰音和濕啰音，干啰音一般分為鼾音、哨笛音、哮鳴音；濕啰音的聲音有粗、中、細(xì)的不同，捻發(fā)音和細(xì)濕啰音性質(zhì)很相似有時較難鑒別。1.干性羅音

機理：氣流通過狹窄氣管或支氣管腔，氣流沖擊管內(nèi)粘痰振動或移動

當(dāng)前48頁，總共81頁。特點：①是一種音調(diào)較高、聲音清楚、持續(xù)時間較長而連續(xù)的聲音②吸氣呼氣均可聽到，但呼氣時較多而明顯，甚或只在呼氣時聽到③性質(zhì)、部位易變性大，易受咳嗽、深呼吸的影響而變化④幾種性質(zhì)不同的羅音可同時存在分類：鼾音

哨笛音 哮鳴音

當(dāng)前49頁，總共81頁。意義：通常提示氣管或支氣管病變雙側(cè)：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限：支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。2.濕羅音（水泡音）

機理：是由于氣管或支氣管內(nèi)有較稀薄的液體，形成的水泡破裂而產(chǎn)生的音響當(dāng)前50頁，總共81頁。特點①一連串多個斷續(xù)、短暫的水泡破裂聲②大小與其所在管腔大小一致；③多出現(xiàn)于吸氣時，吸氣終末時更清楚；④易變性小，部位較恒定；⑤中小水泡音或干、濕啰音可同時存在；⑥咳嗽后可增多、減少或出現(xiàn)或消失當(dāng)前51頁，總共81頁。分類①大水泡音：粗濕啰音又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。

②中水泡音：中濕啰音又稱中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)在吸氣的中期，見于支氣管炎、支氣管肺炎等。

③小水泡音：細(xì)濕啰音又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)，常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。

④捻發(fā)音：捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。

當(dāng)前52頁，總共81頁。意義局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴(yán)重支氣管肺炎雙肺底：肺淤血（心衰），支氣管肺炎當(dāng)前53頁，總共81頁。心臟的檢查一、視診

心臟視診時，被檢者一般取仰臥位或坐位，充分暴露胸部，光線最好來源于左側(cè)。視診的內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動及心前區(qū)異常搏動。檢查者觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動時需蹲下，兩眼與被檢者的胸廓平齊，雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向。

當(dāng)前54頁，總共81頁。（一）心前區(qū)隆起與凹陷

正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提示：①心臟增大，患有器質(zhì)性心臟病，特別是兒童時期心臟顯著增大時，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可因前胸壁受壓而向外隆起；兒童時期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。②雞胸和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者，常合并先天性心臟病。大量心包積液時，心前區(qū)外觀顯得飽滿。凹陷胸是指胸骨向后移位，可見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。當(dāng)前55頁，總共81頁。（二）心尖搏動

心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應(yīng)部位肋問組織向外搏動，稱為心尖搏動。1.正常心尖搏動：坐位時，心尖搏動一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，距正中線約7.0～9.0cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm.體胖者或女性乳房垂懸時不易看見。2.位置的變化：某些生理或病理情況下可影響心尖搏動的位置。除了心臟的原因外，某些心外因素也可使心尖搏動的位置發(fā)生變化。（1）影響心尖搏動位置的生理因素1）體型：超力型者心臟呈橫位，心尖搏動可向上外移至第四肋間；無力型者心臟呈垂懸位，心尖搏動可向下內(nèi)移至第六肋間。2）年齡：嬰兒及兒童的心臟呈橫位，心臟體積與胸廓容積之比較成年人大，因此心尖搏動的位置可在第四肋問左鎖骨中線偏外處。當(dāng)前56頁，總共81頁。3）體位：臥位時膈的位置較坐位稍高，心尖搏動的位置亦可稍高；右側(cè)臥位時，心尖搏動可向右移1.0～2.5cm；左側(cè)臥位時，心尖搏動則左移2一3cm.相反，側(cè)臥位時心尖搏動位置若無變動，提示胸腔內(nèi)可能有病變，如粘連性心包胸膜炎。4）呼吸：深吸氣時膈下降，心尖搏動可下移至第六肋間；深呼氣時膈上升，心尖搏動則上移。5）妊娠：妊娠時膈升高，心臟呈橫位，心尖搏動向上移（2）影響心尖搏動位置的病理因素1）心臟疾?。孩僮笮氖以龃螅盒募獠珓酉蜃笙乱莆?，甚至可達腋中線，提示左心室舒張末容積增加、射血分?jǐn)?shù)減少；②右心室增大時，心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大時，心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大；④先天性右位心者心尖搏動位于右側(cè)與正常心尖搏動相對應(yīng)的部位。當(dāng)前57頁，總共81頁。2）胸部疾病：能引起縱隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①一側(cè)胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動亦稍向健側(cè)移位；②一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動則稍向患側(cè)移位；③胸廓或脊柱畸形時，胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動亦相應(yīng)移位。3）腹部疾病：大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動位置上移。3.心尖搏動強度及范圍的變化（1）生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度有關(guān)。體胖或肋間變窄時心尖搏動較弱，范圍也較??；體瘦、兒童或肋間增寬時，心尖搏動較強，范圍也較大。劇烈活動、情緒激動、興奮時，心臟活動加強，心尖搏動亦增強。當(dāng)前58頁，總共81頁。（2）病理條件下的變化1）心臟疾?。孩僮笮氖曳蚀髸r心搏有力，心尖搏動明顯增強，可呈抬舉性，心尖搏動范圍也較大。②心肌病變（急性心肌梗死、擴張型心肌病等）可使心肌收縮乏力，心尖搏動減弱。③心室腔擴大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大（搏動彌散）。④心包積液時，心臟與前胸壁距離增加，心尖搏動可減弱，甚或消失。⑤心臟收縮時心尖反向內(nèi)陷，稱為負(fù)性心尖搏動。90％以上的縮窄性心包炎患者可見負(fù)性心尖搏動。當(dāng)心包與周圍組織有廣泛粘連時，此現(xiàn)象又稱為Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位，亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動。尤其在嚴(yán)重的三尖瓣反流患者，由于擴張的右心室占據(jù)了心尖部位，在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴張的右心房，導(dǎo)致了一種特征性的搏動——心尖部在收縮期內(nèi)向運動而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運動。當(dāng)前59頁，總共81頁。2）肺部或其他疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M癥、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血時，心搏增強且范圍較大。②左側(cè)胸腔大量積氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。

（三）心前區(qū)異常搏動

1.胸骨左緣第二肋間搏動見于肺動脈高壓或肺動脈擴張時，有時也可見于正常青年人。2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤。升主動脈及主動脈弓擴張、主動脈瓣關(guān)閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥時，該處搏動可較明顯。3.胸骨左緣第三、四肋間搏動可見于右心室肥大或瘦弱者。4.劍突下搏動可為右心室的搏動（心臟垂位或右心室肥大），也可為腹主動脈搏動（正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤）所致。當(dāng)前60頁，總共81頁。二、觸診心臟觸診：包括心尖搏動、震顫和心包摩擦感等內(nèi)容。方法：檢查者用右手全手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動的準(zhǔn)確位置、范圍，是否彌散，有無抬舉性搏動。用手掌在心底部和胸骨左緣第三、四肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。觸診心包摩擦感時，在患者取坐位前傾呼氣末時較明顯。注意觸診時按壓在胸壁上的力量不宜過大，因用力按壓可降低手掌觸覺感受器的敏感度，以致觸不到震顫或心包摩擦感。應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整按壓的力量，以求得到最佳的效果。當(dāng)前61頁，總共81頁。

1.心尖搏動位置同視診，正常范圍2～2.5cm。

（1）心尖搏動的位置改變：意義同視診。

（2）心尖搏動的強度和范圍異常：心尖搏動增強見于心肌收縮力增強或左心室肥大，如嚴(yán)重貧血、甲亢、高血壓等。抬舉性搏動是左室肥大的可靠體征。心尖搏動減弱且彌散見于心肌炎或擴張性心肌病等情況。2.心前區(qū)震顫

觸診時手掌感覺的細(xì)小振動，一旦發(fā)現(xiàn)說明心臟存在器質(zhì)性病變。觸及震顫后，注意震顫的部位以及發(fā)生時相。

震顫的時相可以通過同時觸診心尖搏動或頸動脈搏動來確定，心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動后出現(xiàn)的為收縮期震顫，而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫。主要發(fā)生機制為：血液在心臟或血管內(nèi)流動時產(chǎn)生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振動，傳導(dǎo)至胸壁。

當(dāng)前62頁，總共81頁。（1）收縮期：胸骨右緣第2肋間：主動脈瓣狹窄；胸骨左緣第2肋間：肺動脈瓣狹窄；胸骨左緣第3～4肋間：室間隔缺損。（2）舒張期：心尖部：二尖瓣狹窄。（3）連續(xù)性：胸骨左緣第2肋間：動脈導(dǎo)管未閉3.心包摩擦感觸診

部位在胸骨左緣第4肋間。特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，收縮期更易觸及，坐位前傾呼氣末明顯。見于感染性（結(jié)核性心包炎多見）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征、SLE等）心包炎。當(dāng)前63頁，總共81頁。三、叩診心臟叩診可確定心界，判定心臟和大血管的大小、形狀及其在胸廓內(nèi)的位置。叩診心界是指心臟相對濁音界，反映心臟的實際大小。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈實音（絕對濁音），其邊界為絕對濁音界；心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部分叩診呈濁音（相對濁音）。當(dāng)前64頁，總共81頁。叩診方法

如被檢者取仰臥位，醫(yī)生則立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（與肋間平行）。被檢者取坐位時，宜保持上半身直立姿勢，平穩(wěn)呼吸。醫(yī)生面對被檢者而坐，左手叩診板指一般與心緣平行（與肋骨垂直），但對消瘦者也可采取左手叩診板指與心緣垂直的手法。心界的確定宜采取輕（弱）叩診法，以聽到叩診音由清變濁來確定心濁音界。當(dāng)前65頁，總共81頁。叩診順序

心臟叩診先叩左界，從心尖搏動最強點外2～3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至第二肋間，分別標(biāo)記。然后叩右界，先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界，于其上一肋間（一般為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個肋間，分別于第三、第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標(biāo)記。再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線，用直尺測量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離，以及左右相對濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離，并作記錄。心臟叩診時應(yīng)根據(jù)被檢者胖瘦程度，采取適當(dāng)力度，用力要均勻，過強或過輕的叩診均不能叩出心臟的正確大小。當(dāng)前66頁，總共81頁。正常心濁音界

正常人心臟左界在第二肋間幾乎與胸骨左緣一致，第三肋間以下心界逐漸形成一個向外凸起的弧形，在第五肋間處距前正中線最遠(yuǎn)。右界除第四肋間處稍偏離胸骨右緣外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。正常心臟第五肋間相對濁音界與前正中線的距離為7～9cm（左鎖骨中線距前正中線為8～10cm）。當(dāng)前67頁，總共81頁。心濁音界各部的組成

心臟左界第二肋間處相當(dāng)于肺動脈段，第三肋間為左心耳，第四、五肋間為左心室。右界第二肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第三肋間以下為右心房。心上界相當(dāng)于第三肋骨前端下緣水平，第二肋間以上又稱心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段。主動脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心下界由右心室及左心室心尖部組成。心濁音界的變化及其臨床意義

心界大小、形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外因素的影響而發(fā)生變化。

1.心臟病變

（1）左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深接近直角，使心臟濁音區(qū)呈靴形，或稱"主動脈型"。此情況可見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。當(dāng)前68頁，總共81頁。（2）右心室增大：輕度增大時僅心臟絕對濁音界增大，相對濁音界增大不明顯。顯著性增大時，相對濁音界向兩側(cè)擴大，但由于心臟同時沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，因此向左增大較顯著。常見于肺源性心臟病等。（3）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向左下擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。（4）左心房增大：左心房顯著增大時，胸骨左緣第三肋間心濁音界向外擴大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時，左心房及肺動脈均擴大，心腰部飽滿或膨出，心臟濁音界的外形成為梨形，或稱"二尖瓣型"。（5）主動脈擴張或升主動脈瘤：第一、二肋間心濁音區(qū)增寬，常伴收縮期搏動。（6）心包積液：心包積液達一定量時，心臟濁音界向兩側(cè)擴大，其相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同，坐位時呈三角燒瓶形。但患者取仰臥位時，心底部濁音區(qū)明顯增寬，心尖部濁音區(qū)可變小。這種心臟濁音界隨體位改變而變化的特點，是鑒別心包積液還是全心擴大的要點之一。當(dāng)前69頁，總共81頁。2.心外因素

（1）胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小，重度肺氣腫時可能叩不出心濁音界。（2）心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音的病變時，如胸腔積液、肺浸潤或?qū)嵶儭⒎尾磕[塊或縱膈淋巴結(jié)腫大，心臟濁音區(qū)與胸部病變濁音區(qū)可重疊在一起，使心臟本身的濁音區(qū)無法辨別。（3）大量胸腔積液。、積氣：患側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移。（4）大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤：可使膈抬高，心臟呈橫位，叩診時心界向左擴大。（5）胃內(nèi)含氣量增多時，鼓音區(qū)增大，可影響心臟左界下部叩診的準(zhǔn)確性。當(dāng)前70頁，總共81頁。四、聽診（一）體位：被檢查者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位，以利聽診。例如，左側(cè)臥位聽診心尖部的雜音可更清楚，有時為了使雜音更易聽到，可囑被檢者進行適當(dāng)?shù)倪\動（無心臟功能不全者）后進行聽診，或囑其深呼氣末屏住呼吸再行聽診當(dāng)前71頁，總共81頁。（二）心臟聽診部位（聽診區(qū)）心臟瓣膜所產(chǎn)生的聲音，常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位。在聽診時，聲音最清楚處即為該瓣膜的聽診區(qū)。

（1）二尖瓣聽診區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處。心臟增大時，心尖向左或左下移動，這時可選取心尖搏動最強點作為二尖辨聽診區(qū)。

當(dāng)前72頁，總共81頁。（2）主動脈瓣聽診區(qū)：在兩個聽診區(qū)，分別位于胸骨右緣第二肋間（主動脈瓣第一聽診區(qū)）。及胸骨左緣第三、四肋間（主動脈瓣第二聽診區(qū)）。（3）肺動脈瓣聽診區(qū)：位于胸骨左緣第二助間。（4）三尖瓣聽診區(qū)：三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

當(dāng)前73頁，總共81頁。（三）心臟聽診順序從二尖瓣區(qū)開始→肺動脈區(qū)→主動脈區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。（四）聽診內(nèi)容

包括心律、心率、心音、雜音及心包摩擦音。當(dāng)前74頁，總共81頁。1、心率：檢查心率時，一般聽1分鐘內(nèi)心臟搏動的次數(shù)即可，但在有心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，則應(yīng)聽?。病撤昼妰?nèi)的心臟搏動次數(shù)，取其每分鐘的平均值作為心率。正常成人心率的６０—１００次／分。女性心率可稍快。老年人心率偏慢；劇烈活動后心率可短時間內(nèi)加快可超過１００次／分；久經(jīng)鍛煉的運動員或長期從事重體力勞動的壯年人，心率可為4５—５０次／分。2、心律：正常人心律規(guī)則，但在健康兒童、青年人及部分成年人中，心律可隨呼吸運動