內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

OrganophosphorousInsecticidePoisoning掌握有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)及分級(jí)和治療熟悉有機(jī)磷中毒的發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查的意義了解有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類(lèi)、體內(nèi)代謝教學(xué)要求有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥人畜抑制乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿蓄積膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)毒蕈堿樣煙堿樣中樞神經(jīng)概述油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，有蒜味難溶于水（除敵百蟲(chóng)），不易溶于有機(jī)溶劑堿性條件下易分解失效（敵百蟲(chóng)遇堿生成毒性更強(qiáng)的敵敵畏）乳劑、油劑、粉劑理化特性

YO-RXP

O-R`化學(xué)結(jié)構(gòu)

分類(lèi)

毒性按大鼠急性經(jīng)口入的LD50分類(lèi)：馬拉硫磷

辛硫磷低毒類(lèi)中等毒類(lèi)敵敵畏

樂(lè)果高毒類(lèi)氧化樂(lè)果

甲基對(duì)硫磷

對(duì)硫磷

甲胺磷

內(nèi)吸磷劇毒類(lèi)甲拌磷

二、分類(lèi)（半數(shù)致死量）有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性按大鼠急性口經(jīng)LD50（半數(shù)致死量）分以下四類(lèi)

1、劇毒類(lèi)：LD50＜10mg/kg,如拌磷(3911)、內(nèi)吸磷（1059、殺虱多）、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等

二、分類(lèi)（半數(shù)致死量）2、高毒類(lèi)：LD5010～

100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏3、中毒類(lèi)：LD50100～

1000mg/kg，如敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、乙硫磷等二、分類(lèi)（半數(shù)致死量）4、低毒類(lèi)：LD501000～5000mg/kg，如馬拉硫磷等三、按中毒快慢分類(lèi)

時(shí)間毒物量后果

急性中毒短大量迅速引起癥狀，甚至危及生命

慢性中毒長(zhǎng)小量短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯癥狀，機(jī)體緩慢受到損害亞急性中毒介于急慢性中毒之間

生產(chǎn)中毒使用中毒生活性中毒病因12包裝車(chē)間農(nóng)藥生產(chǎn)過(guò)程13農(nóng)藥配制與噴灑過(guò)程胃腸道呼吸道皮膚粘膜吸收分布肝腎、肺、脾肌肉、腦氧化毒性增強(qiáng)有機(jī)磷毒物的吸收六、毒物的體內(nèi)過(guò)程

1.吸收：經(jīng)皮膚、消化道、呼吸道2.分布：體液與組織，主要為肝臟3.代謝：以肝臟為主，腎，胃腸、心、腦、脾、胰、肺等（水解、氧化、還原、結(jié)合）酶代謝。多數(shù)毒物經(jīng)代謝后毒性↓，但某些毒物經(jīng)代謝后毒性反而↑，如對(duì)硫磷（1605）氧化成對(duì)氧磷后，其毒性↑數(shù)倍。其中對(duì)膽堿酯酶的抑制作用比氧化前強(qiáng)300倍。臨床常用的氧化劑有：高錳酸鉀（適用于生物堿及有機(jī)物、嗎啡、士的寧、奎寧）0.3%的雙氧水（阿片、士的寧、高錳酸鉀、氰化物等）。

強(qiáng)300倍對(duì)硫磷內(nèi)吸磷敵百蟲(chóng)馬拉硫磷肝對(duì)氧磷亞砜敵敵畏解毒強(qiáng)5倍毒性先增強(qiáng)后降解失毒6~12h48h吸收血濃度達(dá)高峰經(jīng)腎完全排出毒物的代謝六、毒物的體內(nèi)過(guò)程如口服或誤服敵百蟲(chóng)（中毒類(lèi)）后用堿性液（5%碳酸氫鈉）洗胃，會(huì)氧化成毒性更強(qiáng)的敵敵畏（高毒類(lèi)）4.排瀉：以腎臟為主，胃腸、呼吸道、皮膚腺體等→體外。

七、中毒機(jī)制

抑制酶活性受體競(jìng)爭(zhēng)神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)紅細(xì)胞交感神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)終板真性乙酰膽堿酯酶假性丁酰膽堿酯酶神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)血漿、肝、腎腸粘膜下層、腺體水解乙酰膽堿作用強(qiáng)水解丁酰膽堿難水解乙酰膽堿中毒機(jī)制膽堿酯酶真性乙酰膽堿酯酶假性丁酰膽堿酯酶有機(jī)磷抑制在N末梢者恢復(fù)快在RBC者不能恢復(fù)RBC再生后才恢復(fù)恢復(fù)快中毒機(jī)制中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥磷?；憠A酯酶Ach與AchE復(fù)合物膽堿乙?；疉chE乙酸乙酰水解酶膽堿酯酶酶解部位陰離子部位Ach突觸小泡膽堿能神經(jīng)末梢

發(fā)病時(shí)間急性中毒膽堿能危象煙堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀中樞神經(jīng)癥狀急性中毒發(fā)病與毒物種類(lèi)、劑量、侵入途經(jīng)有關(guān)臨床表現(xiàn)口服10min-2h內(nèi)吸入約30分鐘后經(jīng)皮膚2h-6h后（1）所有的節(jié)前纖維（2）副交感神經(jīng)節(jié)后纖維（3）部分交感節(jié)后纖維（4）全部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)的分布交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)比較廣泛，交感神經(jīng)的活動(dòng)主要保證人體緊張狀態(tài)時(shí)的生理需要。交感神經(jīng)興奮時(shí)，腹腔內(nèi)臟及末梢血管收縮，心跳加快加強(qiáng)；胃腸運(yùn)動(dòng)和胃分泌受到抑制；新陳代謝亢進(jìn)；瞳孔散大等。交感神經(jīng)作用副交感神經(jīng)系統(tǒng)可保持身體在安靜狀態(tài)下的生理平衡。副交感神經(jīng)興奮時(shí)，心跳減慢減弱；支氣管平滑肌收縮；胃腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)促進(jìn)消化液的分泌；瞳孔縮小等。副交感神經(jīng)作用2．煙堿樣癥狀：心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；興奮(全身緊束感，肌束震顫等)↓抑制(呼吸肌麻痹等)3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏，乏力，煩躁；昏迷、抽搐、腦水腫；呼吸麻痹等危及生命中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)Ach骨骼肌收縮AchAch睫狀肌收縮平滑肌收縮腺體分泌增加瞳孔括約肌收縮心血管抑制副交感神經(jīng)交感神經(jīng)AchAch腎上腺NA心、血管、平滑肌Ach－乙酰膽堿；NA－去甲腎上腺素1．毒蕈堿樣癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮??；嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁；膽堿能危象數(shù)日-1周急性中毒癥狀肺水腫突然死亡好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)急性中毒臨床表現(xiàn)——“反跳”現(xiàn)象殘留在皮膚、毛發(fā)、胃腸道的有機(jī)磷重新吸收過(guò)早停解毒藥臨床表現(xiàn)——遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病表現(xiàn)個(gè)別患者在急性重度中毒癥狀消失后2-3周，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，出現(xiàn)下肢癱瘓，肌肉萎縮。

機(jī)理與有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)臨床表現(xiàn)——中間型綜合征

急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前一般為中毒后24h-96h突然發(fā)生死亡

機(jī)制膽堿酯酶長(zhǎng)期受抑制，影響神經(jīng)—肌肉接頭處突觸后功能。

表現(xiàn)頸、四肢和呼吸肌麻痹，顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。嚴(yán)重者呼吸衰竭致死亡過(guò)敏性皮炎：水泡、剝脫性皮炎如敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷眼部損害：瞳孔縮小、結(jié)膜充血臨床表現(xiàn)——局部損害實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定診斷中毒判斷中毒程度觀察療效判斷預(yù)后特異性指標(biāo)輕度：70-50%中度：50-30%重度：<30%實(shí)驗(yàn)室檢查尿?qū)α蛄?、甲基?duì)硫磷對(duì)硝基酚敵百蟲(chóng)尿三氯乙醇

尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定接觸史

+蒜味、中毒表現(xiàn)

+ChE活力診斷輕度：輕度毒蕈堿樣+膽堿酯酶活力70%-50%中度：上述癥狀+明顯的煙堿樣癥狀（瞳孔縮小，肌束震顫，大汗，腹痛或腹瀉、輕度呼吸困難、精神恍惚）+膽堿酯酶活力50%-30%重度：上述癥狀加重（呼吸困難，肺水腫，紫紺，心率快，抽搐，昏迷）+膽堿酯酶活力<30%診斷——中毒分度鑒別診斷其他殺蟲(chóng)藥中毒：擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)、甲脒類(lèi)中暑、腦炎、急性胃腸炎等切斷毒源——隔離毒物治本為主——膽堿酯酶活力標(biāo)本兼治——對(duì)癥治療以標(biāo)保本——搶救措施急救原則迅速清除毒物

脫離現(xiàn)場(chǎng)，去除污染衣服清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼清除胃腸道毒物洗胃：清水、生理鹽水

碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷禁用敵百蟲(chóng)禁用治療——切斷毒源重復(fù)洗胃，直至洗出液清亮，無(wú)色無(wú)味為止自動(dòng)活化：從磷?；干献詣?dòng)脫落整個(gè)磷?；?，但速度極慢，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)，有的中毒酶根本不能自動(dòng)脫落老化反應(yīng)：磷酰殘基的部分基團(tuán)脫落，膽堿酯酶失去活性重活化反應(yīng)：藥物的置換作用，使整個(gè)磷酰基脫落，恢復(fù)酶的活性磷酰化膽堿酯酶的轉(zhuǎn)歸

解毒藥物應(yīng)用應(yīng)用原則：

早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥常用解毒藥：膽堿酯酶復(fù)能藥抗膽堿藥阿托品治療——治本為主

膽堿酯酶復(fù)能藥的應(yīng)用

機(jī)理：在磷?；咐匣埃膳c磷?；憠A酯酶中的磷結(jié)合，從而恢復(fù)乙酰膽堿酯酶的活力

解除N樣毒作用較明顯。常用藥物：氯解磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷治療——治本為主

抗膽堿藥阿托品

機(jī)制：阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿樣受體的作用，對(duì)緩解M樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，對(duì)解除N樣癥狀及恢復(fù)ChE活力無(wú)效。

注意：阿托品中毒禁用，心動(dòng)過(guò)速及高熱者慎用。治療——治本為主

抗膽堿藥阿托品

用藥原則：盡快、盡早達(dá)到阿托品化，然后逐漸減量，注意防止阿托品中毒。

阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥，肺濕羅音消失和心率加快（90-100bpm）。

阿托品中毒：瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。治療阿托品用計(jì)量表用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒

開(kāi)

始2~4mg,IH,q1~2h5~10mg,iv,st；1~2mg,iv,q0.5h10~20mg,iv,st;2~5mg,iv,q10~30min

阿托品

化后0.5mg,IH,q4~6h0.5~1.0mg,IH,q4~6h0.5~1.0mg,IH,q2~6h治療最佳方案是膽堿酯酶復(fù)能藥與阿托品聯(lián)用長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對(duì)心率無(wú)明顯影響較阿托品作用強(qiáng)，有效劑量小，作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少首次用藥需與氯解磷定合用抗膽堿新藥——長(zhǎng)托寧盡早用藥——病情發(fā)展快，酶易老化多種解毒藥合用足量給藥

復(fù)能藥——肌顫消失，膽堿酯酶活力50-60%

抗膽堿藥——“阿托品化”給藥途徑合理——一般以肌注為宜酌情給藥重復(fù)——根據(jù)酶活力用藥

膽堿酯酶活力50-60%，停藥觀察解毒藥的應(yīng)用原則肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療對(duì)癥治療——標(biāo)本兼治綜合對(duì)癥治療：

中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達(dá)致死量者藥物或者毒物種類(lèi)劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無(wú)效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者血液凈化治療——適應(yīng)征重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素緊急復(fù)蘇——以標(biāo)保