二尖瓣狹窄及關閉不全的治療和護理

二尖瓣狹窄及關閉不全的治療和護理第1頁/共73頁認識心臟結構第2頁/共73頁正常人的心臟共有四個主要的心瓣,分別是二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣及肺動脈瓣。它們張開時讓血液流過,關閉時則防止血液倒流,令血液正常地循環(huán)全身。第3頁/共73頁第4頁/共73頁大、小循環(huán)復習左心室主動脈各級動脈毛細血管

靜脈上、下腔靜脈右心房右心室肺動脈肺肺靜脈

左心房第5頁/共73頁認識瓣膜病第6頁/共73頁心臟瓣膜病定義：由于炎癥、粘液性變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）的功能或結構異常，導致瓣口狹窄或關閉不

全。第7頁/共73頁常見瓣膜病種1風濕性心臟?。鹤畛Ｒ?先天性瓣膜病

3老年退行性病變

第8頁/共73頁

風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。簡稱風心病。風濕性心臟瓣膜病概念

最常受累為二尖瓣（70%）二尖瓣+主動脈瓣（20-30%）單純主動脈瓣（2-5%）第9頁/共73頁二尖瓣→mitral→M

三尖瓣→tricuspid→T

主動脈瓣→aortic→A

肺動脈瓣→pulmonic→P各瓣膜英文注解第10頁/共73頁狹窄→S

二尖瓣狹窄→MS

主動脈瓣狹窄→AS關閉不全→I

二尖瓣關閉不全→MI

主動脈瓣關閉不全→AI常見瓣膜疾病英文縮寫第11頁/共73頁

二尖瓣解剖第12頁/共73頁二尖瓣解剖

二尖瓣裝置:瓣環(huán)瓣葉腱索乳頭肌第13頁/共73頁正常的二尖瓣的開放和閉合取決于二尖瓣裝置的結構和功能的完整性，這些結構的任一異常均可導致二尖瓣疾病第14頁/共73頁二尖瓣狹窄

（Mitralstenosis）第15頁/共73頁

由于風濕熱的反復發(fā)作，二尖瓣在炎癥的基礎上形成纖維組織增生，瓣膜增厚，交界處粘連，造成瓣膜口狹窄所致。定義

隔膜型

漏斗型第16頁/共73頁瓣膜增厚瓣膜鈣化第17頁/共73頁正常成人二尖瓣口面積為4～6cm2當瓣口面積減小一半而定義為狹窄二尖瓣口面積:1.5cm2以上為輕度1～1.5cm2為中度小于1cm2為重度第18頁/共73頁第19頁/共73頁病理生理左房代償期（瓣口面積<2c㎡）

左房失代償期

（瓣口面積<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒張左心房血容量增加

左房壓升高左心房的代償性擴張和肥厚肺動脈壓升高左房擴張超過代償極限右心負荷過重右心衰竭右心室擴大肥厚第20頁/共73頁臨床表現(xiàn)輕度狹窄重度狹窄中度狹窄癥狀一般多無癥狀，偶爾在體檢中發(fā)現(xiàn)活動時有呼吸困難、咳白色泡沫痰、夜間不能平臥活動明顯受限、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰第21頁/共73頁臨床表現(xiàn)體征兩顴紫紅，口唇紫紺肝臟腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫左胸較隆起，心尖搏動彌散，可觸及舒張期震顫心臟聽診在心尖區(qū)可聽到滾筒樣舒張期雜音，病變早期第一心音亢進，伴急性左心衰者兩肺可聞及干濕性啰音第22頁/共73頁二尖瓣面容第23頁/共73頁二尖瓣狹窄、心衰、腹水第24頁/共73頁并發(fā)癥

房顫：最常見的早期并發(fā)癥右心衰：晚期常見急性肺水腫：嚴重血栓栓塞：腦栓塞肺部感染：可誘發(fā)加重心衰感染性心內膜炎：較少見第25頁/共73頁輕度：正常中、重度：致左心房顯著增大，心影呈梨形輔助檢查X線檢查

第26頁/共73頁心電圖檢查：早期為竇性心律，P波寬大有切跡，晚期多為房顫心律并有右室肥厚，右束支傳導阻滯，電軸右偏。輔助檢查第27頁/共73頁輔助檢查心超：“城墻樣”（最敏感、最可靠）第28頁/共73頁二尖瓣關閉不全

(Mitralincompetence)第29頁/共73頁定義

由于各種原因致心臟二尖瓣結構改變，造成左心室收縮時二尖瓣無法閉和，導致部分血液返流到左心房，引起心臟一系列的結構和功能改變第30頁/共73頁病理生理左心室收縮返流左房容量負荷增加左房擴大左心室舒張左室擴大肥厚過多的血流至左室同時長期嚴重過度負荷適應容量負荷增加不出現(xiàn)肺淤血左房壓及左室壓不明顯升高左房壓及左室壓明顯升高肺淤血肺動脈高壓右心衰第31頁/共73頁臨床表現(xiàn)輕度二尖瓣關閉不全可無明顯癥狀或僅有輕度不適中度以上可以有左室功能不全.患者出現(xiàn)疲倦、乏力.心悸或勞累后呼吸困難晚期右心衰竭可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水癥狀第32頁/共73頁心尖搏動明顯向左下移位.聽診在心尖區(qū)可聽到收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導。雜音響亮者可伴有收縮期震顫。心尖區(qū)第一心音減弱或被雜音掩蓋。肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。體征臨床表現(xiàn)第33頁/共73頁輔助檢查

１.X線檢查：左房及左室增大，肺動脈段突出２.心電圖：輕度表現(xiàn)為p波增寬有切跡，左室肥厚，重度常為房顫心律，左室肥厚伴勞損３.超聲心動圖：可顯示瓣口收縮期對合欠佳，左房內可見收縮期血液返流引起的渦流信號。同時，還可顯示左房、左室的擴大。４.左心室造影：見造影劑逆流入左心房，說明有二尖瓣關閉不全。

第34頁/共73頁二尖瓣脫垂

二尖瓣的一部分瓣葉在左室收縮期被血流沖擊突向左心房腔,并超過二尖瓣的水平造成二尖瓣后葉關閉不攏,致使二尖瓣收縮期血液反流而引起一系列的病理生理改變.第35頁/共73頁病例分析

患者鄒風美，女，63歲，主因：反復心慌、胸悶20余年，加重5天于2015、2、813:58入院，風心病史20余年，20年前勞累后出現(xiàn)心慌、胸悶，當時未行任何檢查和治療，后癥狀逐漸加重，咳白色泡沫痰，伴有下肢浮腫，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“風心病”，予以治療。2003年在我院行“主動脈瓣、二尖瓣瓣膜置換術”，長期口服“華法林、地高辛、硝酸異山梨酯”等藥物治療，未規(guī)律監(jiān)

第36頁/共73頁測血凝。5天前受涼后上述癥狀加重，

咳粉紅色泡沫痰，活動后明顯，端坐呼吸，夜間不能平臥，就診于海陽市人民醫(yī)院，予以“利尿、擴血管、改善循環(huán)、抗感染”等藥物治療，癥狀未見緩解。入科查體：血壓100/70mmHg，心率70次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性啰音，心律絕對不齊，脈搏短絀，二尖瓣、主動脈瓣聽診區(qū)可聞及機械瓣啟閉的金屬音調，雙下肢輕度浮腫。2013年B超示腹腔積液，二尖瓣、主動脈

瓣置瓣術后，三尖瓣返流，肺動第37頁/共73頁脈高壓，左房、右室、右房增大。心電圖示：心房纖顫，T波改變。診斷：風濕性心臟病

二尖瓣、主動脈瓣置換術后

肺動脈高壓（中度）

心房纖維性顫動

心功能IV級

腹腔積液醫(yī)囑給予一級護理，間斷低流量吸氧，給予喘定注射液0.5g，米力農注射液5mg，拉氧頭孢鈉2g等藥物靜滴。速尿20mg

托拉塞米20mg，西地蘭0.1mg靜推。

第38頁/共73頁護理診斷1、心輸出量減少2、氣體交換受損3、體溫過高4、有感染的危險5、焦慮6、知識缺乏7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心絞

痛、出血、心律失常、猝死第39頁/共73頁瓣膜病的治療第40頁/共73頁三大治療方案內科治療（緩解癥狀）介入治療（近期效果好）手術治療（治標又治本）第41頁/共73頁內科治療1.一般治療：預防與治療風濕活動2.并發(fā)癥的治療（1）房顫：

控制心室率，伴隨快速心室率時用西地蘭

不能控制，聯(lián)合應用美托洛爾、阿替洛爾

出現(xiàn)肺水腫、休克等，應用電復律（2)右心衰:限制鈉鹽攝入，用利尿劑

（3）急性肺水腫（4）預防栓塞

第42頁/共73頁適應癥：單純二尖瓣狹窄手術方式：經皮球囊二尖瓣成形術

二尖瓣分離術

人工瓣膜置換術

介入治療第43頁/共73頁經皮球囊二尖瓣成形術第44頁/共73頁生物瓣雙葉機械瓣國產機械瓣機械瓣第45頁/共73頁手術適應癥二尖瓣嚴重增厚鈣化，乳頭肌及腱索融合縮短，瓣膜形態(tài)呈漏斗狀者感染性心內膜炎病變切除后不能成形者二尖瓣狹窄并關閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術后再狹窄者風濕活動控制在3個月以上，血沉抗“o”化驗正常第46頁/共73頁

術前準備1.

改善心功能2.

控制風濕活動3.

控制感染4.完善各項檢查（X線、彩超、ECG等),各項檢驗5.

呼吸功能鍛煉6.訓練床上排便7.大于50歲以上者做冠造檢查

第47頁/共73頁術后監(jiān)護第48頁/共73頁心功能的維護瓣膜置換術后的病人常規(guī)回ICU后應用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血流動力學的變化。依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴張藥物。拔出氣管插管后一般仍需要強心利尿補鉀治療。第49頁/共73頁單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術后護理強調維護左心功能,控制輸液量和速度，預防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負荷。急性瓣膜關閉不全的病人因左心功能急劇下降，心室擴大，術后更要加強左心功能的維護。第50頁/共73頁注意心率、心律的變化

常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報告，而不至于延誤治療。

應力求避免或及時消除導致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素。

第51頁/共73頁術后心律失常的處理心房纖顫：應強心藥物控制心率80~90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：654-2阿托品異丙腎上腺素室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復蘇室上性心動過速：應補充血容量，應用洋地黃類藥物治療第52頁/共73頁補充及調整血容量補充及調整血容量的目的在于根據(jù)檢測指標，及時補充有效循環(huán)血量。低溫體外循環(huán)，手術創(chuàng)傷，術前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織或組織間隙水腫，體液及血液丟失，特別是術后早期的病人，體溫的變化和應激狀態(tài)，都可能引發(fā)血流動力學變化。第53頁/共73頁注意單位時間內的液體入量。既不能限制入量過嚴導致有效循環(huán)血量不足，也不能過多過快的補充液體，加重心功能不全。術后24小時出量應基本呈負平衡。術后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。第54頁/共73頁維持電解質的平衡瓣膜置換術后病人對電解質特別是血鉀的要求很嚴格，一般血清鉀維持4~5mmol/L之間。為預防低鉀造成的室性心律紊亂，臨床常采用3‰~30‰補鉀。如使用9‰~30‰濃度補鉀時，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補鉀，高濃度補鉀后，要及時復查血鉀，以決斷下一步的的治療。補鉀同時注意適當補鈣補鎂。血鉀要求

4.5-5.5mmol/L第55頁/共73頁呼吸支持遵守呼吸機的使用及護理原則和注意事項。注意停呼吸機輔助前后病人的神志，循環(huán)及血氣化驗的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。術前有肺動脈高壓或反復肺感染者按肺循環(huán)高壓護理、同時加強肺部的管理（定時翻身、拍背、吸痰、觀察痰液的顏色、氣味，按醫(yī)囑每日做痰涂片細菌培養(yǎng)及藥敏，及時觀察并反饋給醫(yī)生應用抗生素的效

果）。第56頁/共73頁引流液的觀察護理引流量多無凝血塊：魚精蛋白中和肝素不夠。引流量多有凝血塊：注意有無心包填塞發(fā)生（病人煩躁不安，心率快，血壓低且對升壓藥反應差，尿少，引流液突然減少，末梢濕冷，頸靜脈怒張等）。開胸止血指征：引流液≥4ml/(㎏·ｈ)，連續(xù)3ｈ，用止血藥無效。第57頁/共73頁瓣膜置換術后抗凝治療術后常規(guī)抗凝治療：生物瓣：3-6個月機械瓣：終生一般均選用華法林抗凝監(jiān)測指標：一般凝血酶原時間正常值是12-14秒，活動度80%以上。正確抗凝的標準為凝血酶原時間為正常的1.5-2倍，活動度35-50%之間，國際比值(INR)在1.3--2.0第58頁/共73頁并發(fā)癥的處理第59頁/共73頁機械瓣功能障礙

溶血術后高血壓栓塞瓣周漏急性左心衰

短期并發(fā)癥：第60頁/共73頁急性左心衰癥狀護理措施第61頁/共73頁機械瓣功能障礙一旦發(fā)生則立即血流動力學嚴重失調,常來不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應抓緊時間送手術室再次手術第62頁/共73頁體外循環(huán)轉流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應采用多補液體和多出液體的方法，使體內的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5~10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內血紅蛋白凝聚，有效的保護腎功能加強利尿，保持腎小管的通暢應用地塞米