醫(yī)學(xué)交流課件：感染性休克巡診

感染性休克巡診陳XX，25F骨痛4月，間斷發(fā)熱1月余2015-1月滑雪摔傷右髖關(guān)節(jié)，X片無異常，保守治療后緩解2015-3無誘因出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)痛2015-5骨痛加劇至不能行走，間斷夜間發(fā)熱，Tmax38℃，疼痛與體溫正相關(guān)5-28風(fēng)濕免疫科血常規(guī)：WBC4.00×109/L，LY#2.62×109/L，NEUT#0.66×109/L，HGB112g/L，PLT121×109/L；ESR70mm/h；hsCRP1.45mg/L;肝腎功、心肌酶、ANA譜18項(xiàng)、RF、免疫球蛋白3項(xiàng)、HLA-B27均（-）；骶髂關(guān)節(jié)MRI：骶髂關(guān)節(jié)組成骨信號異常，骨髓異常增生？

右側(cè)骶骨翼局限性異常信號灶；

左側(cè)第2-3骶孔處骶管小囊腫予得寶松1ml/支，樂松對癥退熱6-8骨科門診血常規(guī)：WBC0.72×109/L，LY#0.246×109/L，NEUT#0.26×109/L，HGB89g/L，PLT88×109/L；ESR：54mm/h；6-10感染內(nèi)科門診肥達(dá)反應(yīng)、BST、G試驗(yàn)、T-SPOT.Tb均（-）；TB細(xì)胞亞群：T4170/ul，T8161/ul，T4/T81.066-17血液科門診血常規(guī)+網(wǎng)織紅：Ret%1.61%，WBC0.46×109/L，LY#0.23×109/L，NEUT#0.19×109/L，HGB79g/L，PLT97×109/L；血清免疫球蛋白3項(xiàng)、血清免疫固定電泳（-）；骨穿涂片6張；予利可君片升白細(xì)胞、血小板6-18近日食欲差，飲水少凌晨出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，Tmax38.5℃，口服樂松后大汗退熱后神志清、精神弱，手足厥冷，伴黑曚、頭痛、惡心自測BP：60/40mmHg后體溫進(jìn)行性升高，Tmax39.5℃Question11.可能診斷？2.首先應(yīng)作何處理？3.應(yīng)完善哪些檢查？9:50am送至我院急診搶救室予糖鹽500ml、氯化鈉500ml快速補(bǔ)液查體：BP90/50mmHg，HR104次/分，R18次/分，T38.3℃血常規(guī)：WBC0.39×109/L，LY#0.22×109/L，NEUT#0.16×109/L，HGB77g/L，PLT102×109/L；血?dú)猓?.576/21.5/127.0/20.0/1.0血常規(guī):WBC0.46×109/L,NEUT#0.19×109/L,

HGB79g/L，PLT97×109/L；DIC全套:PT12.4s，APTT36.9s，F(xiàn)bg4.11g/L，D-Dimer20.14mg/LFEU，F(xiàn)DP65.2μg/ml；PCT、肝腎功、心肌酶、胰酶（-）CK15U/L，CKMB-mass0.2ug/L，NT-proBNP440pg/ml繼續(xù)予糖鹽500ml×2、氯化鈉500ml、泰能500mgq8h抗感染，輸注2URBC后監(jiān)測BP102/53mmHg，HR117次/分，RR33次/分，I/O2282/1800ML。仍有發(fā)熱，神志清，心肺腹查體（-）。骨穿結(jié)果回報(bào)：幼稚淋巴細(xì)胞77%，POX（-），BCR/ABL、MLL（-），染色體核型正常，ALL-L2診斷明確。6-21轉(zhuǎn)入血液科病房入院BP90/54mmHg，HR

80次/分，R20次/分，T

37.1℃，SpO2100%@2L，I/O3400/2400；口腔后壁多發(fā)白斑，余查體無異常；正常心電圖；血常規(guī):WBC0.60×109/L,NEUT#0.28×109/L,HGB72g/L,PLT140×109/L生化:Alb30g/L,LD240U/L,Cr(E)40μmol/L感染四項(xiàng)（-）6-22起予潑尼松60mg預(yù)化療，體溫降至36.8℃6-27置入右側(cè)PICC后予第1程VDD（柔紅霉素60mg+長春地辛4mg）方案誘導(dǎo)化療后患者體溫持續(xù)37℃上下7-3血常規(guī)：WBC0.20×10S9/L,NEUT#0.02×10S9/L,HGB88g/L,PLT116×10S9/L7-4T37.0℃，訴腹痛，1日未排便，少量排氣查體無壓痛、反跳痛近日飲食、飲水少，患者拒絕補(bǔ)液7-57:00am畏寒、高熱，Tmax39.4℃，HR90次/分，R20次/分，抽取血培養(yǎng)腹部脹痛、排便排氣明顯減少外出行超聲、CT檢查11:00am返病室后予吉賽欣300ugqd、泰能500mgq6h體溫未降，伴畏寒、寒戰(zhàn)，自覺頭暈、心悸、視物黑曚、惡心，5am-9am排尿400ml；9am-11am持續(xù)無尿BP70/40mmHg，HR130bpm，腦膜刺激征（-）11:30am出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)BP低60/23mmHg，HR下降至80-90次/分，查體見瞳孔對光反射消失予深靜脈置管，多通道補(bǔ)液，泵入去甲腎上腺素。意識可恢復(fù)，BP60-100/30-50mmHg，心率回升至130bpm12:00am再次出現(xiàn)血壓降低，意識喪失，加大去甲腎上腺素用量至0.7μg/kg.minQuestion21.目前可能診斷？2.診斷標(biāo)準(zhǔn)？3.下一步應(yīng)如何處理？15:00pm轉(zhuǎn)入MICU病房T39.9℃，有創(chuàng)BP80/40mmHg，HR140bpm，SpO296%@NC2L/min，神志清楚WBC0.04×109/L,HGB61g/L,PLT29×109/L予琥珀酰明膠500ml快速加壓擴(kuò)容，心率、血壓均無明顯變化加用去甲腎上腺素并逐漸加量至80ug/min，并給予氫化可的松50mgq6h,維持MAP60mmHg，心率130次/分左右外周血培養(yǎng)需氧瓶、厭氧瓶均3小時(shí)報(bào)警，ESBL-肺炎克雷伯桿菌，考慮腸道細(xì)菌感染引起，繼續(xù)泰能0.5q6h抗感染7-8根據(jù)藥敏將抗生素降階為頭孢曲松2gqd7-9T37.2℃，MAP78-90mmHg，HR69-92次/分血常規(guī)：WBC0.04×10S9/L,NEUT#0.01×10S9/L,HGB89g/L,PLT17×109/L血?dú)猓?.48/34/74/25.3/0.7生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回血液科病房SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockSIRS機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)。下述4條標(biāo)準(zhǔn)至少滿足2條：T>38℃或<36℃HR>90bpmRR>20次/min或PCO2<32mmHgWBC數(shù)>12.0或<4.0×109/L，或不成熟細(xì)胞比例>10%Sepsis宿主對病原微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)診斷不需血培養(yǎng)陽性結(jié)果SevereSepsisSepsis+至少1項(xiàng)器官功能障礙表現(xiàn)皮膚花斑毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s尿量<0.5ml/kg持續(xù)至少1h乳酸>2mmol/L精神狀態(tài)異?；虍惓ＤX電圖PLT<1×109/L或DICARDS心衰SepticShockSepsis+充分液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓20-30ml/kg膠體或40-60ml/kg晶體液補(bǔ)液后平均BP<60mmHg(高血壓患者<80mmHg)，或肺動(dòng)脈楔壓12-20mmHg多巴胺>5μg/kg.min或腎上腺素<0·25μg.min維持平均BP60mmHg(高血壓患者）2023/3/5休克機(jī)體在嚴(yán)重失血、失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致各重要生命器官和細(xì)胞的功能代謝障礙及結(jié)構(gòu)損害的全身性病理過程按病因可分為心源性休克、低血容量性休克、（感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克）、梗阻性休克2023/3/5休克分類分類低容量性心源性分布性梗阻性常見情況水?dāng)z入過少/丟多失血性休克第三腔隙丟失SAPAMI心律失常心肌炎、心肌病近端主動(dòng)脈夾層感染性休克過敏性休克終末期肝病中毒性休克內(nèi)分泌疾?。I上腺危象、粘液水腫）張力性氣胸PAHPE機(jī)械通氣（iPEEP）心臟壓塞特點(diǎn)前負(fù)荷減低心肌收縮力下降心率異常外周血管阻力顯著降低左室前負(fù)荷減低或后負(fù)荷增加體征皮膚干燥、肢端涼、呼吸音清皮膚濕冷、肢端涼、濕羅音、哮鳴音、S3、S4指端暖、提示原發(fā)病相應(yīng)體征呼吸音消失P2亢進(jìn)心音遙遠(yuǎn)頸靜脈怒張2023/3/5感染性休克的定義與診斷感染性休克也稱膿毒性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsissyndrome）+低血壓休克。臨床上沿用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。SIRSSepsisSevereSepsisSepticShockSIRS→sepsis→severesepsis→MODS→MOFSIRS機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)。機(jī)體在受到嚴(yán)重感染或非感染性因素如創(chuàng)傷、休克等打擊后，引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細(xì)胞過量激活，產(chǎn)生瀑布樣效應(yīng)的一種全身性過度炎癥反應(yīng)狀態(tài)下述4條標(biāo)準(zhǔn)至少滿足2條：T>38℃或<36℃HR>90bpmRR>20次/min或PCO2<32mmHgWBC數(shù)>12.0或<4.0×109/L，或不成熟細(xì)胞比例>10%2023/3/5SIRS?臨床表現(xiàn)在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括為：二個(gè)加快，二個(gè)異常，與二高一低一過度?1）二個(gè)加快和二個(gè)異常：即呼吸頻率與心率加快，體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分?jǐn)?shù)異常（見診斷標(biāo)準(zhǔn)）?2）二高：①機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；②高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力(高排低阻)。?3）一低一過度：①一低：臟器低灌注—出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥；②一過度：即過度炎癥反應(yīng)使血種多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。Sepsis宿主對病原微生物感染的全身性炎癥反應(yīng)全身性感染（Sepsis,膿毒病，敗血癥）：SIRS+可疑或明確的感染診斷不需血培養(yǎng)陽性結(jié)果SevereSepsisSepsis+至少1項(xiàng)器官功能障礙表現(xiàn)皮膚花斑毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s尿量<0.5ml/kg持續(xù)至少1h乳酸>2mmol/L精神狀態(tài)異?；虍惓ＤX電圖PLT<1×109/L或DICARDS心衰新挑戰(zhàn)？SepticShockSepsis+充分液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓20-30ml/kg膠體或40-60ml/kg晶體液補(bǔ)液后平均BP<60mmHg(高血壓患者<80mmHg)，或肺動(dòng)脈楔壓12-20mmHg多巴胺>5μg/kg.min或腎上腺素<0·25μg.min維持平均BP60mmHg(高血壓患者）2023/3/5發(fā)病機(jī)制：與三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)有關(guān)–血容量減少?病原微生物釋放內(nèi)毒素、外毒素→細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)→血管通透性增加→血漿外滲→血容量減少–血管床容量增加?細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)→血管擴(kuò)張→血管床容量增加–心泵功能障礙?細(xì)菌毒素、內(nèi)源性生物活性物質(zhì)→損傷心肌細(xì)胞→心泵功能障礙2023/3/5分型?

高排出量低周圍阻力型：即溫暖型，表現(xiàn)為心排出量增高，周圍阻力降低。臨床少見。若不及時(shí)糾正將發(fā)展為低排高阻型。?低排出量高周圍阻力型：即濕冷型，心排出量減低，周圍血管阻力增高。2023/3/5感染性休克早期發(fā)現(xiàn)代償→失代償→不可逆/難治期在病人具備感染的依據(jù)后，如出現(xiàn)下列癥狀，可警惕感染性休克的發(fā)生。體溫驟升或驟降：突然高熱寒戰(zhàn)體溫達(dá)39.5～40℃，或大汗淋漓體溫不升者。神志的改變：經(jīng)過初期的躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠、遲鈍或嗜睡，大小便失禁。皮膚與甲皺微循環(huán)的改變：皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，肢端與軀干皮溫差增大。兒童老年人等反應(yīng)不典型者：尿量減少。血壓低于80/50mmHg，心率快，有心律紊亂征象：休克早期可能血壓正常，僅脈壓差減小，也有先出現(xiàn)呼吸衰竭及中毒性腦病2023/3/5休克的臨床表現(xiàn)休克代償期休克失代償期難治性休克期血管運(yùn)動(dòng)性升高：毛細(xì)血管前阻力血管為主的全身小血管收縮下降：毛細(xì)血管前阻力血管收縮力減弱甚至擴(kuò)張麻痹性擴(kuò)張真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉開放大量開放微循環(huán)血液流速減慢，軸流消失泥化，淤滯血栓形成，血流停止，無復(fù)流血流途徑直捷通路、動(dòng)-靜短路大量血液涌入真毛細(xì)血管網(wǎng)，自微靜脈排出緩慢無特點(diǎn)少灌少流，灌少于流，組織缺血缺氧灌而少流，組織淤血性缺氧無灌無流評判標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)，脈壓臨床表現(xiàn)，血壓，乳酸與前者無明顯界線臨床表現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷，尿量減少，煩躁不安，脈搏加快，脈壓減小皮膚紫紺、花斑少尿、無尿；表情淡漠、昏迷脈搏細(xì)數(shù)，靜脈萎陷循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性低血壓，脈細(xì)弱頻速。并發(fā)DIC，重要器官功能衰竭2023/3/5實(shí)驗(yàn)室檢查感染：血象（涂片）、病原灌注:ABG、肝腎功、尿生化DIC:Plt、Fbg、PT2023/3/5鑒別診斷?低血容量性休克：出血、失水、失血漿等使血容量性突然減少。?心源性休克：繼發(fā)于AMI、急性心包填塞、嚴(yán)重心率失常、