肝硬化靜脈曲張出血的防治共識

關(guān)于肝硬化靜脈曲張出血的防治共識第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會形成靜脈曲張,其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對最高在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40％存在食管靜脈曲張,伴有腹水者則高達(dá)60％

在隨后的隨訪中,每年大約5％患者新出現(xiàn)靜脈曲張

Ref:BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333肝硬化門靜脈高壓的自然病程第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化門靜脈高壓的自然病程曲張靜脈一旦形成就會由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8～35％

預(yù)測曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)指標(biāo)

曲張靜脈的大小內(nèi)鏡見紅色征肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級）肝靜脈壓力梯度（HVPG）第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化門靜脈高壓的自然病程

40～50％的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡率為20％出血不能控制所致的早期死亡率為5~8%

急性出血死亡的相關(guān)因素？

不能控制出血早期再出血基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度感染及其他系統(tǒng)性疾病第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化門靜脈高壓的自然病程在首次出血后,短期再出血（6W）的總發(fā)生率30～40％

在首次出血后的最初5d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高,發(fā)生率達(dá)到40％,尤其在最初的48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高隨后的6周內(nèi)再出血發(fā)生率逐漸降低

首次出血后存活患者,晚期再出血率（>6W）為32～84％，平均為59％.長程死亡率為4～78％（平均為46％）

第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)因此,治療目標(biāo)是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20％第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預(yù)防首次出血控制急性活動性出血Step3防治再出血第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五一級預(yù)防應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的

一級預(yù)防曲張靜脈首次出血防止曲張靜脈的形成

阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡檢查1次建議有輕度靜脈曲張者每1-2年胃鏡檢查1次建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)。但需重視對原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等對于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測1次1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-A級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療對于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）

1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五1、非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；應(yīng)長期使用應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50-60次/min

禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-PughC級、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙2.一級預(yù)防藥物

第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2、硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長效[二硝酸異山梨醇酯（從3次/日、每次10mg開始，逐漸增至80mg/d）5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10mg開始，逐漸增至80mg/d）不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動過速等5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用2.一級預(yù)防藥物

第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五3、非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用但對非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物4、其他可降低門靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效2.一級預(yù)防藥物

第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對其病因的治療病毒是我國肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南其他原因所致肝病也應(yīng)針對病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)

3.病因治療

第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡治療—內(nèi)鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL預(yù)防首次出血【Meta-分析結(jié)果】第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五Meta-分析：非選擇性β受體阻滯劑VS.EBL預(yù)防首次出血－－對生存率無影響第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證

β受體阻滯劑+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用EBL組

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:79第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五一級預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五控制活動性急性出血綜合治療內(nèi)鏡下治療措施介入治療

外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上血容量充足的指征：1、收縮壓90-120mmHg

2、脈搏＜100次/min

3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L

4、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌

（一）綜合治療第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2．應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段β-受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等特利加壓素的推薦起始劑量為每4小時(shí)2mg，出血停止后可改為每日2次、每次1mg。一般維持5d，以預(yù)防早期再出血（一）綜合治療第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五生長抑素及其類似物使用方法為：首劑負(fù)荷量250μg快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜脈滴注50μg、之后50μg/h靜脈滴注，首次控制出血率為85％-90％，無明顯不良反應(yīng)，使用5d或更長時(shí)間（一）綜合治療第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抗生素的應(yīng)用：活動性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素（一）綜合治療第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能

有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性靜脈曲張出血必不可少的步驟!!第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五3．氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)（一）綜合治療第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五4．并發(fā)癥的預(yù)防和處理：主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因（一）綜合治療第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率（二）內(nèi)鏡下治療措施第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EST能達(dá)到有效止血EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法

內(nèi)鏡下硬化劑治療（EST/EIS）Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五就并發(fā)癥而言,EBL少于ESTRef:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:575第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五EST聯(lián)合特利加壓素、生長抑素或奧曲肽優(yōu)于EST單獨(dú)治療

聯(lián)合治療

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五1．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90％-99％。但其中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意

適應(yīng)證：

A食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳

B外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血

C終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理2．其他介入療法：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張脾動脈栓塞術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（三）介入治療第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG＞20mmHg（出血24h內(nèi)測量）但Child-A級者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命Child-B級者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)Child-C級者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率肝移植是可考慮的理想選擇（四）外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血

第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五防治再出血—二級預(yù)防急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用對于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防者，二級預(yù)防建議加行套扎和硬化治療一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進(jìn)行第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五防治再出血--secondaryprophylaxis預(yù)防再出血的主要措施

藥物治療

內(nèi)鏡治療

聯(lián)合治療

TIPS

外科分流手術(shù)第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五套扎治療預(yù)防再出血－藥物治療β受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸異山梨