腸外營養(yǎng)在pivas的配置

關(guān)于腸外營養(yǎng)在pivas的配置第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五一、PIVAS的成立第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五腫瘤藥準(zhǔn)備區(qū)的空氣檢測---對芝加哥地區(qū)三個藥物準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行空氣抽樣調(diào)查“檢測結(jié)果顯示，經(jīng)過320小時的監(jiān)控，檢測出空氣當(dāng)中存在5-FU(0.12-82.6ng/m3)，環(huán)磷酰胺(370ng/m3)80小時”**NealAD,WaddenRA,ChiouWLAmJHospPharm1983,40:597-601第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五非潔凈環(huán)境微生物污染熱原污染微粒污染

第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五藥物危害操作人員第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五傳統(tǒng)輸液配液模式存在問題在非潔凈環(huán)境下沖配藥物易被污染不合理用藥現(xiàn)象較普遍危害藥物對環(huán)境、配藥人員的傷害臨床藥學(xué)發(fā)展和作用被忽視藥品損失危害性

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五法律依據(jù)

2002年1月，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應(yīng)。

2010年4月，《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》2011年1月30日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》。第二十九條腸外營養(yǎng)液、危害藥品靜脈用藥應(yīng)當(dāng)實行集中調(diào)配供應(yīng)。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心（室），實行集中調(diào)配供應(yīng)。靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)符合靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范，由所在地設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織技術(shù)審核、驗收，合格后方可集中調(diào)配靜脈用藥。

第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

靜脈用藥調(diào)配中心

英文名稱

PharmacyIntravenousAdmixtureServices簡稱

PIVAS

世界上第一個PIVAS：1969年，美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)院

1999年上海靜安區(qū)人民醫(yī)院建立中國第一個PIVAS

第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五二、PIVAS的布局和設(shè)備第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PIVAS基本功能區(qū)及凈化級別功能區(qū)

主要功能

凈化級別

一次更衣間換鞋（戴鞋套）、一次更衣（脫白大褂）、洗手、清洗凈化服、存放凈化區(qū)內(nèi)清潔消毒用具10萬級二次更衣間手消毒、換防護(hù)服、戴口罩、帽子、手套1萬級調(diào)配操作間擺放生物安全柜和垂直流工作臺；混合調(diào)配藥物1萬級（操作臺100級）審方打印區(qū)審核靜脈輸液處方，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性；打印輸液標(biāo)簽

無，控制區(qū)

擺藥準(zhǔn)備區(qū)擺放、補(bǔ)充拆除外包裝的藥品（抗腫瘤藥品例外）；根據(jù)輸液標(biāo)簽準(zhǔn)備需要調(diào)配的藥品無，控制區(qū)

成品輸液核對、包裝區(qū)

檢查核對成品輸液應(yīng)無沉淀、變色、異物、滲漏等現(xiàn)象；按輸液標(biāo)簽內(nèi)容確定藥名、規(guī)格、用量、非整瓶（支）的用量等無誤；確認(rèn)簽名齊全

無，控制區(qū)

成品輸液發(fā)放區(qū)

發(fā)放成品輸液

無，控制區(qū)

二級庫房

儲存藥品、醫(yī)用耗材和物料無

去外包裝區(qū)

拆除藥品的外包裝無

其他輔助工作區(qū)辦公室、會議室、會客區(qū)、生活區(qū)、普通更衣室、普通潔具間、機(jī)房、冷藏間、推車間等無

第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五凈化環(huán)境與細(xì)菌檢測相關(guān)技術(shù)參數(shù)

功能區(qū)域

檢測項目

一更

二更

成品輸液室調(diào)配室調(diào)配成品輸液操作臺環(huán)境潔凈級別100000級10000級100級塵埃粒子/m3≥0.5μm≥5μm≥0.5μm≥5μm≥0.5μm≥5μm≤3500000≤20000≤350000≤20003,5000細(xì)菌測試沉降菌浮游菌沉降菌

浮游菌

沉降菌

浮游菌≤10/皿≤500≤3/皿≤100≤1/皿≤5換氣次數(shù)≥15次/小時≥25次/小時靜壓差≥10Pa≥15Pa20~25P（萬級營養(yǎng)間）≥10Pa（萬級抗生素間）溫度18℃~26℃相對濕度45％－65％，（推薦至少達(dá)到70％以下）噪音≤60dB（推薦45dB以下）工作區(qū)域亮度≥300Lx（推薦400Lx~500Lx）抗生素間排風(fēng)量根據(jù)抗生素間的設(shè)計規(guī)模確定第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五配置腸外營養(yǎng)液設(shè)備超凈工作臺（水平/垂直層流臺）潔凈等級100級

0.5um以上微粒小于3500個/m35um以上微粒0個配置不會對人體產(chǎn)生傷害的藥物正壓第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五潔凈臺區(qū)域劃分潔凈臺區(qū)域劃分內(nèi)區(qū)：最靠近高效過濾器的區(qū)域，距離高效過濾器10~15cm，可用來放置已打開的安瓿和其他一些以開包裝的無菌物體；工作區(qū)：工作臺的中央部位，所有的配置應(yīng)在此區(qū)域完成；外區(qū)：從操作臺外邊到15~20cm距離的區(qū)域，可用來放置未拆除外包裝的注射器等第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五清潔與消毒1）每天在操作開始前，提前啟動水平層流臺循環(huán)風(fēng)機(jī)和紫外線燈，30分鐘后關(guān)閉紫外燈，再用75%乙醇擦拭層流潔凈臺頂部、兩側(cè)及臺面，順序為從上到下，從里向外進(jìn)行消毒；然后打開照明燈后方可進(jìn)行調(diào)配；

2）在調(diào)配過程中，每完成一份成品輸液調(diào)配后，應(yīng)當(dāng)清理操作臺上廢棄物，并用常水清潔，必要時再用75%的乙醇消毒臺面；

3）每天調(diào)配結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)徹底清場，先用常水清潔，再用75%乙醇擦拭消毒清潔與消毒第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五注意事項

1）物品放入工作臺前，應(yīng)用75%酒精擦拭其整個外表面，以避免帶入微粒及微生物污染；

2）盡量避免在工作臺面上擺放過多的物品，大件物品之間的擺放距離應(yīng)為15cm；小件物品之間的擺放距離應(yīng)為5cm左右；

3）避免物體放置過于靠近水平層流操作臺邊緣，所有的操作應(yīng)在工作區(qū)內(nèi)進(jìn)行，不要把手腕或胳膊放置在臺面上，隨時保持“開放窗口”操作模式；注意事項第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五開放窗口

工作臺面上的無菌物品或配置操作時的關(guān)鍵部位需享受到最潔凈的氣流，也就是該無菌物品或關(guān)鍵部位與高效過濾器之間應(yīng)無任何物體阻礙，也就是“開放窗口”的概念。開放窗口閉合窗口第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五注意事項

4）避免任何液體物質(zhì)濺入高效過濾器；

5）避免在潔凈間內(nèi)劇烈的動作，避免大聲喧嘩，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則；

6）安瓿用砂輪切割和西林瓶的注射孔蓋子打開后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇仔細(xì)擦拭消毒，去除微粒，打開安瓿的方向應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離高效過濾器；

注意事項第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五注意事項

7）每周應(yīng)當(dāng)做一次動態(tài)浮游菌監(jiān)測，方法：將培養(yǎng)皿打開，放置在操作臺上半小時，封蓋后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)；

8）每年應(yīng)對水平層流潔凈臺進(jìn)行各項參數(shù)的檢測。注意事項第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

添加照片

第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五SW-CJ-2FD垂直單向流型氣流類型：垂直單向流型設(shè)備分類：Ⅰ類B型潔凈等級：100級工作原理：室內(nèi)空氣經(jīng)預(yù)過濾器過濾，由離心風(fēng)機(jī)將其壓入靜壓箱，再經(jīng)高效過濾器過濾后從出風(fēng)面吹出形成潔凈氣流。潔凈氣流以均勻的斷面風(fēng)速流經(jīng)工作區(qū)，從而形成高潔凈的工作環(huán)境。經(jīng)過頂部高效過濾器過濾，可除去99.99%直徑0.3mm以上的微粒，使操作臺空間形成局部100級的潔凈環(huán)境，并確?？諝獾牧飨蚣傲魉?。第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五三、PN的操作流程第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五全營養(yǎng)混合液

（TotalNutrientsAdministration,TNA）

全營養(yǎng)混合液：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時輸入。全合一的優(yōu)點：各營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理條件，避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用,使合成代謝處于最佳狀態(tài)。代謝性并發(fā)癥減少護(hù)理工作量減輕

第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養(yǎng)配方糖第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五TPN

每日推薦量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol

鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug

鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常至中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

表7-1電解質(zhì)生理需要量

電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)TPN中含量常用制劑常用制劑的量（mmol）（ml）鈉80~10010%NaCL45~60

鉀40~6010%KCL30~45

鎂8~1225%MgSO48~12

磷10甘油磷酸鈉制劑10

鈣2.5~510%葡萄糖酸鈣10~12

《臨床技術(shù)操作規(guī)范（2007年版）》，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊，中華醫(yī)學(xué)會引自：SobotkaL.臨床營養(yǎng)基礎(chǔ).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2007第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五

營養(yǎng)液配方的審核要點營養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖、脂肪、氨基酸混合組成處方液體總量≥1500ml采用雙能源系統(tǒng)供能，30~50%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪供給熱氮比150~200kcal：1g，高應(yīng)激狀況可達(dá)到100：1，氨基酸終濃度>2.5%每天補(bǔ)葡萄糖150~200g，混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3~23%電解質(zhì)濃度：10%KCL含量不得超過0.3%單價離子電解質(zhì)總濃度不高于130~150mmol∕L二價離子電解質(zhì)總濃度不高于5~8mmol∕L鈣磷乘積＜72（Ca2+mmol∕L×Pmmol∕L＜72）在不知藥物是否相容的情況下，不應(yīng)將藥物加入混合液中第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五PIVAS可選腸外營養(yǎng)藥10%或20%脂肪乳注射液（英脫利匹特）(500ml或250ml）20%中/長鏈脂肪乳注射液（力能）(250ml）8.5%復(fù)方氨基酸注射液(樂凡命)（250ml）丙氨酰-谷氨酰胺注射液（100ml）50%葡萄糖注射液（20ml）10%葡萄糖注射液（500ml）10%氯化鈉注射液（10ml）10%氯化鉀注射液（10ml）25%硫酸鎂注射液（10ml)10%葡萄糖酸鈣注射液（10ml）暫無：水樂維他（支）、維他利匹特（10ml）安達(dá)美（10ml）、格利福斯（10ml）第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五貼簽擺藥與核對

1）擺藥前藥師或護(hù)士應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀、核查輸液標(biāo)簽是否準(zhǔn)確、完整；

2）按輸液標(biāo)簽所列藥品順序擺藥，將放入藥品筐，按病區(qū)不同放置于不同的混合調(diào)配區(qū)內(nèi)；

3）嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，并簽名或蓋簽章；

4）將擺好的藥品擦拭清潔后，通過傳遞窗送入潔凈區(qū)操作間，按病區(qū)碼放于藥車上。

第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期五混合調(diào)配

（一）調(diào)配操作前準(zhǔn)備：

１.在調(diào)配操作前30分鐘，按操作規(guī)程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài)，操作間室溫控制于18℃～26℃、濕度40％～65%、室內(nèi)外壓差符合規(guī)定，記錄并簽名；

２.按更衣操作規(guī)程，進(jìn)入潔凈區(qū)操作間，首先用蘸有75%乙醇的無紡布從上到下、從內(nèi)到外擦拭層流潔凈臺內(nèi)部的各個部位。第30頁，共36頁，20