肺炎總論及各型肺炎

關于肺炎總論及各型肺炎第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五系不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥典型的肺炎臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部中細濕羅音肺炎的定義

第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五肺炎是5歲以下兒童的常見病，在世界范圍內,每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51億在發(fā)展中國家肺炎是引起5歲以下兒童死亡最常見的病因，每年約200萬兒童死于肺炎流行病學第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五按病理及X線分類按病因分類按病情分類按臨床表現(xiàn)典型與否分類按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎分類肺炎分類第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五支氣管肺炎：以細支氣管為中心的肺組織炎癥大葉性肺炎：一個肺葉或一個肺段范圍內的肺泡炎癥間質性肺炎：肺泡上皮細胞及血管內皮細胞之間結締

組織炎癥

按病理及X線分類第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五感染性肺炎：細菌、病毒、支原體

衣原體、原蟲、真菌非感染性肺炎：吸入性肺炎、過敏性肺炎按病因分類第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五年齡引起肺炎的常見病原體出生～3周B族鏈球菌、革蘭氏陰性細菌、巨細胞病毒、單純皰疹病毒3周～3月沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳、金黃色葡萄球菌4月～4歲呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體 5歲～15歲肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌不同年齡兒童肺炎常見病原第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病毒性肺炎占14～35%，混合感染占8～40%細菌是引起重癥肺炎的常見因素，其中肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌引起大多數(shù)肺炎患兒死亡

兒童肺炎常見病原2010年南非第二十六屆國際兒科大會第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五急性肺炎：病程＜1個月遷延性肺炎：病程1～3個月慢性肺炎：病程＞3個月按病程分類第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五輕癥肺炎（mildpneumonia）

重癥肺炎（severepneumonia）重癥肺炎是一個與時俱進的概念當肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應時，即可診斷為重癥肺炎

按病情分類第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）按臨床表現(xiàn)典型與否分類第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48小時內發(fā)生的肺炎院內獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）

住院48小時后發(fā)生的肺炎，又稱醫(yī)院內肺炎按住院48小時前后發(fā)生的肺炎第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

支氣管肺炎（bronchopneumonia）第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病因、病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療幾種病原體引起的肺炎支氣管肺炎第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病因（causeofdisease）第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五易感因素病原體誘因病因第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五解剖生理特點免疫功能特點易感因素第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五細菌：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色

葡萄球菌、卡他莫拉菌多見病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、

某些柯薩奇病毒多見支原體、衣原體其他：真菌等病原體第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五氣候不當、護理不當、通風不良某些疾病因素：先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良等誘因第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五光鏡下肺組織充血、水腫、炎癥細胞浸潤病理第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病理正常肺炎第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病理細菌性肺炎以肺泡炎癥為主病毒性肺炎以間質受累為主

第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病理生理（pathophysiology）第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病理生理病原體支氣管粘膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內充滿炎性滲出物第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭腦水腫、中毒性腦病水、電解質、酸堿失衡中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮循環(huán)障礙、DIC呼吸衰竭毒血癥消化道出血、腸麻痹病原體病理生理第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五肺炎基本病理生理改變

1.低氧血癥（最基本改變）(1).炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙(2).有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣／血流

比值<0.8(3).管腔狹窄，進出交換的氣體量↓

2.高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥

3.毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→感染中毒癥狀第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)

第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)熱：熱型不一，新生兒可出現(xiàn)體溫不升咳嗽：頻繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰氣促：頻率快、三凹征陽性、鼻翼煽動紫紺：血氧飽和度＜85%肺部固定中細濕羅音：肺底，脊柱旁，深吸氣末明顯全身癥狀：精神、食欲差等一般肺炎臨床表現(xiàn)第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五重癥肺炎定義的歷史變遷重癥肺炎是一個與時俱進的概念50年代初：中毒性肺炎：患肺炎后臨床中毒狀態(tài)嚴重，除肺部患病外,其他器官和系統(tǒng)亦出現(xiàn)相應中毒癥狀1964年,在第六屆全國兒科學術會議上首次制定了小兒肺炎并發(fā)心衰的診斷標準，中毒性肺炎包括心衰、中毒性腸麻痹、中毒性腦病的提法開始沿用第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五WHO定義

2002年WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃對重癥肺炎的定義：在肺炎的基礎上出現(xiàn)：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎重癥肺炎定義第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五如何看待定義？

當肺炎患兒出現(xiàn)嚴重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應時,即可診斷為重癥肺炎重癥肺炎定義第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎，心力衰竭，DIC中樞神經系統(tǒng)---中毒性腦病消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹，消化道出血

重癥肺炎臨床表現(xiàn)第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

呼吸衰竭

按病變部位

周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節(jié)律改變

按血氣分析

I型呼衰：PaO2≤50mmHg

SaO2<85%II型呼衰：PaO2≤50mmHg

SaO2<85%PaCO2≥50mmHg

重癥肺炎臨床表現(xiàn)-呼吸系統(tǒng)第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五中毒性心肌炎

煩躁，多汗，面色蒼白，心動過速，

心律不齊，心音低鈍，心電圖改變心力衰竭呼吸加快>60次/分心率增快>180次/分煩躁不安，面色青灰心音低鈍，奔馬律肝臟進行性腫大，尿少，雙下肢浮腫微循環(huán)衰竭或DIC

重癥肺炎臨床表現(xiàn)-循環(huán)系統(tǒng)第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

中毒性腦病煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視球結膜水腫，前囟隆起昏睡、昏迷、驚厥瞳孔改變：對光反射遲鈍或消失呼吸節(jié)律不齊，呼吸心跳解離腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查壓力增高

重癥肺炎臨床表現(xiàn)-中樞神經系統(tǒng)第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五中毒性腸麻痹：腹脹、腸鳴音減弱或消失消化道出血：嘔血、便血

重癥肺炎臨床表現(xiàn)-消化系統(tǒng)第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥

（complication）

第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五膿胸（empyema）：病變累及一側胸膜，表現(xiàn)為呼吸困難加重，患側呼吸運動受限，語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱膿氣胸（pyopneumothrorax）：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通，即造成膿氣胸肺大泡（pneumatocele）：細支氣管管腔形成活瓣，導致肺泡擴大，破裂形成肺大泡其他：肺不張、肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥

并發(fā)癥第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查（diagnosticexamination）

第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五外周血白細胞計數(shù)血液學檢查：CRP、PCT細菌培養(yǎng)：血、痰、胸腔穿刺液等病毒學檢查：抗原、特異性抗體、PCR

輔助檢查第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五肺炎表現(xiàn)：雙肺中內帶、中下野可見大小不等的斑片影或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張并發(fā)癥表現(xiàn)：肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡時X線有相應的改變

輔助檢查-X線胸片第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查-X線胸片正常胸片支氣管肺炎第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查-X線胸片正常胸片大葉性肺炎第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五輔助檢查-X線胸片正常胸片間質性肺炎第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五膿胸第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五膿氣胸第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五肺膿腫第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五診斷與鑒別診斷（diagnosis

anddifferentialdiagnosis）第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五診斷癥狀：呼吸道癥狀、中毒癥狀體征：呼吸頻率、輔助呼吸、濕鳴胸部X片第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五診斷完整的診斷應包括：

定位：支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎

定性：細菌性、病毒性、支原體

嚴重度：重癥肺炎

合并癥：有無第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五支氣管炎支氣管異物肺結核支氣管哮喘

鑒別診斷第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五治療（therapy）

第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

對癥治療保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入氧療：鼻導管、面罩、頭罩對癥處理：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻液體療法支持治療

治療第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

控制感染病毒：目前無特效藥，常用利巴韋林、干擾素細菌原則：根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素；早期用藥；足量；足療程；聯(lián)合用藥；重癥靜脈用藥。常用抗生素：青霉素類；頭孢菌素類；大環(huán)類酯類療程：普通細菌1～2周或體溫正常后5～7天，臨床癥狀消失后3天。金黃色葡萄球菌體溫正常后2～3周，肺炎支原體2～3周。

治療第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

抗生素選用

治療細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一二代頭孢菌素7～10天G-桿菌二，三代頭孢菌素1～2周金黃色葡萄球菌苯唑西林，無效時選用萬古霉素3～4周肺炎支原體大環(huán)內酯類2～3周第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

重癥肺炎處理心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、血管活性藥物中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚、減輕腦水腫中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物

治療第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

腎上腺糖皮質激素應用指針全身中毒癥狀明顯嚴重喘憋或呼吸衰竭伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克胸膜滲出

治療第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

并發(fā)癥治療局部穿刺引流胸腔閉式引流

治療第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五幾種病原體引起的肺炎

第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病因：呼吸道合胞病毒病理：毛細支氣管充血、水腫，炎性滲出物以及壞死脫落的上皮細胞造成上氣道阻塞

毛細支氣管炎第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

臨床特點年齡、季節(jié)下呼吸道阻塞表現(xiàn)