膽總管囊腫護(hù)理查房

關(guān)于膽總管囊腫護(hù)理查房第1頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

定義

膽總管囊腫

是小兒常見(jiàn)的一種先天性膽道疾病，以腹痛、腹部包塊、黃疸為主要臨床表現(xiàn)。第2頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CompanyLogo臨床表現(xiàn)黃疸腹部腫塊腹痛第3頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五輔助檢查血常規(guī)生化：肝、胰凝血象B超MRCPERCP第4頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五患者一般資料姓名：汪欣悅性別：女年齡：3歲入院原因：反復(fù)右上腹痛1年余入院時(shí)間：2015-12-22

基本資料第5頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

神志清楚，精神尚可，全身皮膚無(wú)明顯黃染，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，心律齊，心音有力，雙肺呼吸音清，心率96次/分，腹部平軟，右上腹有壓痛，未及明顯腹部包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛（-），四肢活動(dòng)自如。輔助檢查B超：膽總管中上段內(nèi)徑增寬，呈囊狀，大小約37x18mm，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。MRCP：肝總管及膽總管囊狀擴(kuò)張，膽總管最寬處約2.2cm.實(shí)驗(yàn)室檢查入院診斷：膽總管囊腫體格檢查第6頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要治療要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后治療完善相關(guān)檢查術(shù)前用藥護(hù)胃護(hù)肝，護(hù)胃止血抑酶?jìng)溲寡椎?頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五手術(shù)時(shí)間：2015年12月28日麻醉方式:全麻手術(shù)名稱(chēng)：膽總管囊腫切除+肝總管空腸吻合術(shù)手術(shù)資料主要病情介紹第8頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后主要病情介紹12-2812-2912-3012-311-31-7切口敷料干燥，切口引流管1根，引流淡血性液體約20ml，導(dǎo)尿管1根，引流出淡黃色尿液約500ml,疼痛評(píng)分2分精神較差，體溫最高37.7℃，切口敷料干燥，切口引流管1根，引流淡血性液體少許，疼痛評(píng)分3分主訴小便量少，次數(shù)多，膀胱區(qū)稍充盈，切口敷料干燥，切口引流管1根，引流淡血性液體少許，疼痛評(píng)分2分主訴已排氣，排便，指導(dǎo)切口敷料干燥，切口引流管1根，引流淡血性液體少許，疼痛評(píng)分2分拔管，疼痛評(píng)分1分拆線(xiàn)疼痛評(píng)分0分復(fù)查生化，頭孢米諾，奧美拉挫，生長(zhǎng)抑素，止血敏，氨基酸，VitC，VitB6......停監(jiān)護(hù)，拔尿管，停病重，停生長(zhǎng)抑素；指導(dǎo)予膀胱區(qū)熱敷停奧美拉挫，頭孢米諾；指導(dǎo)飲食第9頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理程序護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)第10頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)前護(hù)理診斷疼痛安全意識(shí)缺乏焦慮間斷性右上腹部疼痛墜床易致外傷，膽囊破裂家屬較煩燥、緊張，反復(fù)詢(xún)問(wèn)疾病及手術(shù)的情況。第11頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P1

疼痛：與膽囊繼發(fā)感染有關(guān)。I1：觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，隨時(shí)觀察有無(wú)囊腫破裂、穿孔征象?；颊邞?yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。根據(jù)病情選擇合適臥位，多與患者交談，分散其注意，有針對(duì)性地選擇緩解疼痛的措施，遵醫(yī)囑給予藥物治療。E1：患者疼痛緩解，能積極配合各項(xiàng)檢查。第12頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P2有外傷、膽囊破裂的危險(xiǎn)：與家屬安全意識(shí)不強(qiáng)有關(guān)。I2：注意避免患兒劇烈活動(dòng)，加強(qiáng)陪護(hù)意識(shí)；加護(hù)床欄，避免患兒依靠床欄等避免墜床的發(fā)生。E2：患者家屬了解安全的重要性，能積極配合，未出現(xiàn)外傷、膽囊破裂現(xiàn)象。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P3知識(shí)缺乏：與家屬及病人缺乏有關(guān)疾病及手術(shù)方面知識(shí)有關(guān)。I3幫助患者了解其目前的病情及疾病的相關(guān)知識(shí)，盡量主動(dòng)滿(mǎn)足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。給予鼓勵(lì)和安慰并取得配合，積極完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。E3患者情緒穩(wěn)定，理解了術(shù)前準(zhǔn)備的目的及注意事項(xiàng)，能安心治療、護(hù)理。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后護(hù)理診斷與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降及繼發(fā)感染有關(guān)體溫升高疼痛清理呼吸道低效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與術(shù)后禁食水，低于機(jī)體需要量有關(guān)與痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)第15頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五出血吻合口狹窄膽瘺、胰瘺膽道感染急性肝、腎功能衰竭粘連性腸梗阻潛在并發(fā)癥第16頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P1疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

I1評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀。

術(shù)后6小時(shí)病情平穩(wěn)后取低半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、放松療法、轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，看動(dòng)畫(huà)片和家屬聊天等。E1：術(shù)后第1天疼痛評(píng)分3分，術(shù)后第三天疼痛評(píng)分2分第17頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食水，低于機(jī)體需要量有關(guān)

I2禁食期間，腸功能未恢復(fù)時(shí)需要靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸及脂肪乳、維生素及電解質(zhì)等適量。補(bǔ)液速度宜慢，避免單位時(shí)間內(nèi)輸液過(guò)量引起肺水腫等并發(fā)癥。

腸功能恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，讓病人少量多次飲水，觀察有無(wú)腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，給予清淡流質(zhì)飲食，2-3d后改為半流質(zhì)飲食。以低脂高能、富有營(yíng)養(yǎng)、少食多餐為原則，持續(xù)2-3d后改為普食。E2患兒住院期間體重未見(jiàn)明顯減輕第18頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P3清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)

I3保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。

指導(dǎo)清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時(shí)1-2次，每次5-10分鐘。

協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。

給予霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物。E3

患兒術(shù)后第三天比第一天咳痰現(xiàn)象減少第19頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施P4體溫升高：與術(shù)后機(jī)體抵抗力下降及繼發(fā)感染有關(guān)I4物理降溫：采用溫水擦浴、冰敷等物理方法，防止體溫繼續(xù)升高。如出汗較多，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換潮濕的衣服?？刂聘腥荆鹤襻t(yī)囑應(yīng)用足量有效的廣譜抗菌藥，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。E4體溫未超過(guò)38.5℃第20頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五潛在并發(fā)癥：出血I1

嚴(yán)密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)心率增速．脈率增快．血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)找原因，并報(bào)告醫(yī)師處理，同時(shí)測(cè)量血壓，每15分鐘1次。2

觀察傷口敷料、腹部體征、引流液及大便量．顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。

3

囑病人臥床休息，減少外界不良刺激。關(guān)心安慰病人，讓其安靜，克服恐懼心理。

4出血時(shí)，加速輸液．輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。

遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。

E：術(shù)后切口敷料干燥，引流管妥善固定，引流液呈淡血性，未見(jiàn)增多第21頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五潛在并發(fā)癥：膽瘺

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況未改善，膽道感染為控制，術(shù)中膽腸吻合不嚴(yán)密，術(shù)后吻合口裂開(kāi)均可引起膽漏。術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。

I保持引流通暢，注意觀察引流液的色質(zhì)量。加強(qiáng)抗生素治療，有效控制感染，及時(shí)更換切口敷料。補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，糾正酸中毒禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)以供給足夠的能量和營(yíng)養(yǎng)。

E未發(fā)生膽瘺第22頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五潛在并發(fā)癥：膽道感染

患者發(fā)熱不退、腹部壓痛、腹脹腹痛、黃疸等提示膽道感染。I加強(qiáng)抗感染、利膽治療及對(duì)癥處理。體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)引流管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。E未發(fā)生膽道感染第23頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五出院指導(dǎo)1.

注意飲食管理，忌暴飲暴食，忌高脂食物。飲食宜清淡，易消化，低脂肪。術(shù)后2-3個(gè)月應(yīng)少量多餐。

2.

應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，忌用力按壓患兒腹部，避免腹部受壓。

3.

術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查，做B超、肝功能等檢查。

4.

在醫(yī)師的指導(dǎo)下正確服藥。

5.

如出現(xiàn)傷口局部紅腫熱痛、腹痛、黃疸加重、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。

第24頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期五知識(shí)鏈接膽總管囊腫術(shù)后切口引流管的觀察：膽總管囊腫切除+肝總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后24小時(shí)腹腔引流液呈淡紅色，一般不超過(guò)100ml，以后逐漸減少。如果超過(guò)正常范圍，且為