適宜麻醉和阿片類藥物培訓課件

適宜麻醉和阿片類藥物手術似一場噩夢“疾病是死亡先鋒，它引導你嚴肅思考并反省一生所為。人之一生充滿悲傷苦痛，大多時候苦痛是短暫的，但也可能一直持續(xù)下去?！?/p>

很難想像，這段哲思妙語是說給要開刀的病人。十九世紀上半葉，英國圣托馬斯醫(yī)院手術室外，牧師要對每位即將走向手術臺的病人進行如此一番布道式的疼痛宣教2適宜麻醉和阿片類藥物麻醉手術先驅(qū)威廉森·朗(CrawfordWilliamsonLong)

1842年3月30日，Long為一位摘除頸部腫塊患者成功實施世界上第一例乙醚全麻。遺憾的是，直到1848年他才將這些結果公布與眾，發(fā)表在（SouthernMedicalandSurgical），與“現(xiàn)代醫(yī)學全麻第一人”的稱號亦失之交臂

3適宜麻醉和阿片類藥物Long醫(yī)生完成的第一例乙醚麻醉對促進人類健康發(fā)展、人類文明社會的進步具有劃時代的意義，史學家和社會學家們將其作為人類文明發(fā)展的分水嶺，從此以后，在病魔面前，人類的尊嚴、人性的光輝得到了切實的保障和張揚。因此，Long醫(yī)生實施乙醚麻醉的1842年被認為是現(xiàn)代麻醉學的開端。2012年也正是現(xiàn)代麻醉學誕辰170周年。4適宜麻醉和阿片類藥物為了銘記第一例乙醚麻醉對于人類社會文明進步的貢獻，美國發(fā)行了一封紀念Long醫(yī)師的郵票。并且經(jīng)美國國會絕對多數(shù)票通過，后由老布什總統(tǒng)于1993年簽署總統(tǒng)令，將每年的3月30日作為國家醫(yī)師節(jié)，表彰醫(yī)師對于人類健康和社會進步的貢獻5適宜麻醉和阿片類藥物Anesthesiologist:Dr.WilliamT.MortonPatient:GilbertAbbottSurgeon:Dr.JohnC.Warrenetherdemonstration－－《BostonDailyJournal》6適宜麻醉和阿片類藥物7適宜麻醉和阿片類藥物莫頓乙醚公開演示22年后，在波士頓市政府資助下藝術家湯姆斯·李（ThomasLee）建造了一座乙醚紀念碑，是一塊無字碑，至今仍樹立在波士頓人民公園里，用以紀念那些為現(xiàn)代麻醉學發(fā)展做出貢獻的人莫頓墓碑上的碑文：威廉·莫頓，吸入麻醉發(fā)現(xiàn)者。他讓外科手術疼痛，得以預防和消除。此前，外科手術極度痛苦，此后，科學戰(zhàn)勝了疼痛8適宜麻醉和阿片類藥物外科醫(yī)師治病麻醉醫(yī)師保命無影燈下生命守護神9適宜麻醉和阿片類藥物10適宜麻醉和阿片類藥物11適宜麻醉和阿片類藥物CNN

全美收入第一的職業(yè)：麻醉醫(yī)生12適宜麻醉和阿片類藥物13適宜麻醉和阿片類藥物美國2007,2008,2009

2011平均年薪最高的醫(yī)學專業(yè)

也是醫(yī)療高風險的科室之一

14適宜麻醉和阿片類藥物麻醉概念麻－－感覺消失醉－－意識喪失現(xiàn)代概念：感覺消失，意識喪失，肌肉松 弛，無應激反應，可控性強局部麻醉：局部的感覺消失15適宜麻醉和阿片類藥物全身麻醉

生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛遺忘肌松16適宜麻醉和阿片類藥物全身麻醉基本要求全麻組成(AAAA)痛覺喪失（Analgesia）自主反射抑制（Autonomicreflexcontrol）運動不能（Akinesia）記憶缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）無痛肌肉松弛抑制應激？無意識17適宜麻醉和阿片類藥物“傳統(tǒng)麻醉”的三個臨床要求意識消失痛覺消失肌肉松弛18適宜麻醉和阿片類藥物意識消失催眠狀態(tài)不知曉+

應激抑制

=

適宜麻醉自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定對應激的最佳反映現(xiàn)代麻醉

肌肉松弛活動消失,麻痹狀態(tài)無疼痛反應痛覺喪失,疼痛減輕遺忘對手術經(jīng)歷的記憶喪失19適宜麻醉和阿片類藥物

AoA=AdequacyofAnesthesia-適宜麻醉大腦皮層皮層下中樞神經(jīng)意識消失遺忘自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定痛覺喪失軀體活動消失AoA是什么？20適宜麻醉和阿片類藥物意識消失患者在術中處于睡眠狀態(tài)用BISorEntropy

來監(jiān)測揮發(fā)性（氣體）麻醉劑靜脈麻醉劑睡眠程度受外科刺激而動態(tài)變化在外科手術的知曉率是0.1-0.3%.這意味著1‰的病人在手術中是醒的，即使被認為做了充分的麻醉。21適宜麻醉和阿片類藥物高風險的術中知曉心臟手術外傷手術剖腹產(chǎn)手術

手術過程中的知曉聽覺記憶視覺記憶最糟糕的情形：患者感到疼痛，但由于肌松劑的作用，使其無法表達出來。還可以導致：PTSD（術后抑郁精神綜合癥）意識消失22適宜麻醉和阿片類藥物遺忘術中無任何記憶—無殘留的任何形式的記憶外顯型記憶—患者能夠說出術中發(fā)生的事件內(nèi)隱型記憶—特殊的心理感受遺忘23適宜麻醉和阿片類藥物遺忘淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，可導致外顯型記憶缺失患者在術中可以和醫(yī)務人員交談，但術后不會回憶交談的情景深鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，也可能誘發(fā)內(nèi)隱型記憶如果患者在肌松劑作用下不能表達出疼痛的感覺，則可能引發(fā)PTSD（術后抑郁精神綜合癥）睡眠紊亂,夢魘,恐懼，焦慮,很難集中精力24適宜麻醉和阿片類藥物無疼痛反應=痛覺喪失無疼痛反應=痛覺喪失給與充分的鎮(zhèn)痛藥物實施局麻的部位除疼痛外，應感覺不到其它不舒服的惡性刺激：氣管插管,喉管長期不變的體位不舒服的體位俯臥等25適宜麻醉和阿片類藥物無疼痛反應可通過以下方式達到高劑量的阿片類藥物對疼痛達到中樞的抑制抑制呼吸功能、惡心、嘔吐高劑量的吸入性麻藥和靜脈藥會抑制心血管功能會增加術后的副作用平衡麻醉：

合理使用阿片和吸入性藥物26適宜麻醉和阿片類藥物AdequacyofAnesthesia-適宜麻醉非傷害性刺激反應遲鈍意識消失（無知覺）遺忘（無知曉）對傷害性刺激反應遲鈍

運動神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定肌肉穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定27適宜麻醉和阿片類藥物神經(jīng)肌肉阻斷肌肉松弛神經(jīng)肌肉阻斷麻痹不用來衡量催眠狀態(tài)不用來衡量麻醉是否充分肌肉松弛充分的鎮(zhèn)痛和催眠可阻斷疼痛刺激可用來衡量催眠狀態(tài)可用來衡量麻醉是否充分28適宜麻醉和阿片類藥物運動喪失平靜的手術野手術中患者要保持安靜充分的肌松是手術順利進行的保證可通過：高劑量的神經(jīng)肌肉阻滯劑這類藥物對意識消失無作用不能保證意識消失，有術中知曉的風險！高劑量的吸入麻醉藥導致血壓降低,特別是對于心血管功能差的患者29適宜麻醉和阿片類藥物生死攸關-對精度要求高的手術

眼科手術，心臟手術等不能保證意識消失!大劑量的肌松藥可保證患者不動，而不能對其鎮(zhèn)靜水平有作用運動喪失30適宜麻醉和阿片類藥物肌肉動作(運動,收縮)自主運動非自主運動（反射）如：疼痛刺激感覺沖動痛覺刺激脊索皮膚肌肉大腦肌肉動作運動沖動31適宜麻醉和阿片類藥物運動喪失是怎樣產(chǎn)生?大腦1)中等程度的麻醉

2)深度麻醉3)神經(jīng)肌肉阻滯劑麻藥阻斷神經(jīng)沖動的部位(1和2)肌松藥阻斷神經(jīng)肌肉接頭的部位(3)32適宜麻醉和阿片類藥物自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定疼痛刺激

交感神經(jīng)活性

血壓

心率穩(wěn)定性=沒有血液動力學反應的波動不會引起血壓高-低的變化不會引起脈率高-低的變化不需要-blockers阻滯劑當自主神經(jīng)系統(tǒng)反應被阻斷時達到不能保證意識消失!33適宜麻醉和阿片類藥物自主神經(jīng)障礙表現(xiàn)為：心律加快高血壓發(fā)汗流淚當患者心血管功能很差，或應用了某些藥物，如

-阻滯劑時，疼痛刺激不會引起血壓升高或心律加快。

自主神經(jīng)穩(wěn)定34適宜麻醉和阿片類藥物如果構成AoA的要素不充分35適宜麻醉和阿片類藥物如果構成AoA的要素不充分：

催眠

易發(fā)生術中知曉高風險心臟手術創(chuàng)傷手術剖腹產(chǎn)手術肌肉穩(wěn)定較好的鎮(zhèn)痛

視覺/聽覺的記憶回憶起術中的事件36適宜麻醉和阿片類藥物不充分的鎮(zhèn)痛恐怖的經(jīng)歷術后抑郁神經(jīng)綜合癥“永遠的惡夢”如果患者在肌松劑作用下不能表達出疼痛的感覺，則可能引發(fā)PTSD（術后抑郁精神綜合癥）睡眠紊亂,夢魘,恐懼，焦慮,很難集中精力如果構成AoA的要素不充分：

催眠

37適宜麻醉和阿片類藥物血壓升高心率加快耗氧量增加增加心肌缺氧和心絞痛

需要更多的催眠藥物增加催眠藥物副作用嘔吐,延遲術后恢復如果構成AoA的要素不充分：

抗傷害感受38適宜麻醉和阿片類藥物突然的移動保持肌肉的張力難度高的手術膝關節(jié)置換手術對患者的康復和手術的成功是不利的眼部手術對患者的生命造成影響心臟手術如果構成AoA的要素不充分：

活動喪失

39適宜麻醉和阿片類藥物AoA的好處合理的制定麻醉用藥方案提高麻醉質(zhì)量：避免過量用藥縮短蘇醒時間減少麻醉藥物的副作用減少術中風險40適宜麻醉和阿片類藥物AdequacyofAnesthesia–藥物作用吸入性麻醉藥靜脈麻醉藥阿片類藥肌松藥41適宜麻醉和阿片類藥物吸入性麻醉藥InhaledanestheticsIsoflurane,desflurane,sevoflurane,halothane靜脈麻醉藥IntravenousanestheticsPropofol,thiopentone,etomidate阿片類藥OpioidsFentanyl,alfentanil,remifentanil肌松藥NeuroMuscularBlockingAgentsRocuronium,cis-atracuriuim,vecuronium,pancuronium,suxamethoniumAdequacyofAnesthesia–

麻醉用藥的充分42適宜麻醉和阿片類藥物

揮發(fā)性麻醉藥、靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥無意識無術中記憶生理參數(shù)穩(wěn)定痛覺降低肌肉松弛神經(jīng)肌肉接頭阻滯（麻痹）復合麻醉的藥物綜合作用效果43適宜麻醉和阿片類藥物如何監(jiān)測藥物作用效果？EEGAEPBP,HR,BloodflowFrontalEMGMovementNMTAEPMACBISEntropyHRV無意識無術中記憶生理參數(shù)穩(wěn)定痛覺降低肌肉松弛神經(jīng)肌肉接頭阻滯（麻痹）44適宜麻醉和阿片類藥物無意識無術中記憶生理參數(shù)穩(wěn)定痛覺降低肌肉松弛神經(jīng)肌肉接頭阻滯（麻痹）揮發(fā)性麻醉藥、靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥FrontalEMGMovementNMTAEPMACEEGAEPBISEntropyBP,HR,BloodflowHRV45適宜麻醉和阿片類藥物怎樣監(jiān)測意識喪失和遺忘狀態(tài)？EntropyBISAEP充分的催眠監(jiān)測也提供了遺忘監(jiān)測！46適宜麻醉和阿片類藥物怎樣監(jiān)測止痛效果?沒有直接的方法–目前為止間接的方法血壓心率穩(wěn)定的血液動力學提示充分的鎮(zhèn)痛47適宜麻醉和阿片類藥物怎樣監(jiān)測肌松效果?NMT監(jiān)測TOF48適宜麻醉和阿片類藥物AdequacyofAnesthesia-

麻醉監(jiān)測的充分痛覺消失自主神經(jīng)中樞穩(wěn)定遺忘無意識活動消失49適宜麻醉和阿片類藥物阿片類藥物的臨床應用50適宜麻醉和阿片類藥物主要內(nèi)容鹽酸氫嗎啡酮枸櫞酸舒芬太尼鹽酸瑞芬太尼51適宜麻醉和阿片類藥物－鹽酸氫嗎啡酮52適宜麻醉和阿片類藥物鹽酸氫嗎啡酮簡介氫嗎啡酮Hydromorphone實際上是二氫嗎啡酮dihydromorphinoneanddimorphone的常用名它的鹽制劑的商品名是Dilaudid

andPalladone

藥效很強的半合成阿片類藥物（嗎啡氫化酮），主要作用于阿片受體（μ、δ）于1924在德國合成，于1926以Dilaudid由Knoll介紹上市美國FDAapproval：1984Anesth.Analg，2003.

97(1):117–2353適宜麻醉和阿片類藥物簡介氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物藥物學家Surturner于1803年從阿片（opium）里提取出一個生物堿：嗎啡–希臘夢神（GodofDream）阿片劑（opiate-structurallyrelatedtomorphine）阿片類藥物（opioids-noteasilyrelatedtomorphinestructurally;yet,theiractionsweresimilartotheactionsofmorphine）alkaloidopioids，suchasmorphinesyntheticanalgesics,suchaspethidineendogenousopioids,suchasenkephalinsopioidantagonists,suchasnaloxone54適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮HydromorphoneHydromorphone55適宜麻醉和阿片類藥物藥物結構WithoutE: Butophanol（布托啡諾）WithoutC&E: Pentazocine(噴他佐辛)WithoutB,C,E: Fentanyl(芬太尼)WithoutC,D,E: Dezocine(地左辛)WithoutB,D,E: Tramadol(曲馬朵)56適宜麻醉和阿片類藥物歷史過去對急性和慢性疼痛，嗎啡是第一線藥物，氫嗎啡酮為第二線藥物有相當多的患者由于對嗎啡有難以控制的不良反應，如瘙癢、惡心、精神錯亂或肌陣攣而沒有達到充分的疼痛緩解阿片類藥物的輪替使用雖可改善疼痛治療和減少副作用，但氫嗎啡酮逐漸替代嗎啡成為急慢性疼痛和癌癥疼痛的阿片類藥物氫嗎啡酮在術后鎮(zhèn)痛中有著明顯的優(yōu)勢Anesthesiology1992;77(6):1090–1094.PaediatrAnaesth1999;9(5):419–422.57適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮在美國麻醉科的使用情況UniversityofPennsylvania(LiuRenyu):80%NorthwesternUniversity(HuLingqun):“>90%”HarvardUniversity(LiYunping):90%UniversityofCalifornia(LiuHong):90-95%UniversityofTexas(TaoWeike):majorityUniversityofFlorida(PengYonggang):95%TheOhioStateUniversity(XiaYun):95%WakeForestUniversity(TongChuanyao):90%TulaneUniversityMedicalCenter(HenryLiu):80%58適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮在美國麻醉科的使用情況From:jzsun[jzsun2001@]Sent:Monday,June17,20134:44PMTo:Xia,YunSubject:RE:CMU2013NovembermeetingHi,Yun,Itisnicetohearfromyou!HereinJefferson,weusedilaudidandfentanylmostforpostoperativepainmanagement,morphineisoutoffavor.……bestwishes,jianzhong59適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用氫嗎啡酮是所有用過阿片藥物中對持續(xù)性癌痛控制最有效的鎮(zhèn)痛藥給藥的方法，譬如足夠的給藥頻率，對緩解持續(xù)性癌痛至關重要……我認為氫嗎啡酮不像嗎啡那樣容易成癮。和其他（阿片）藥物比，使用氫嗎啡酮的病人更容易保持好的道德和人格氫嗎啡酮的不良作用要比其他阿片藥物少C.MALONESTROUD,M.D.

JAMA.103(19):1421-1424.1934.60適宜麻醉和阿片類藥物藥代學口服生物利用度1:2to1:8；起效時間30分鐘；作用時間：快速釋放劑型：4小時緩慢釋放劑型：12~24小時IV:起效5分鐘；SQ:78%生物利用度；EPI:1:2

JClinPharmacol1995;35(1):37–44. JClinOncol1996;14(5):1713–1717. Cancer1994;74(6):1808–1816.61適宜麻醉和阿片類藥物藥代學嗎啡嗎啡-3-葡糖醛酸：不具有鎮(zhèn)痛活性，但有明顯神經(jīng)興奮性嗎啡-6-葡萄糖醛酸，有鎮(zhèn)痛活性，腎功能衰竭時可蓄積，可導致呼吸抑制和其他副作用小量的嗎啡-3-硫酸鹽和去甲嗎啡氫嗎啡酮氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸、dihydroisomorphine葡萄糖醛酸、未結合的氫嗎啡酮、結合和非結合的dihydroisomorphine、嗎啡酮-3-硫酸酯、norhydromorphone、nordihydroisomorphineJPainSymptomManage1991;6(3):125–128.62適宜麻醉和阿片類藥物藥代學口服氫嗎啡酮，氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸苷的血漿濃度高于靜脈給藥的30倍，腎功能衰竭時這個比例可上升100倍氫嗎啡酮沒有活性的代謝產(chǎn)物（無6-葡糖苷酸）任何阿片類藥物（包括氫嗎啡酮），如果疼痛加重，同時出現(xiàn)意識障礙和肌陣攣，或其他阿片類藥物的神經(jīng)毒性，應考慮輪替使用不同的阿片類藥物

JActaOncol1998;37(7–8):749–757.63適宜麻醉和阿片類藥物藥代學和嗎啡相比，脂溶性高，易穿透血腦屏障快速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)通常靜脈用藥的半衰期是2～3小時，口服時可于30-60分鐘到達血漿高峰值肝臟代謝、腎臟清除，有腎臟疾病的病人其半衰期可高達40小時DrugAlcoholDepend.2008.

98(3):191–20264適宜麻醉和阿片類藥物藥效學氫嗎啡酮靜脈使用治療急性疼痛是嗎啡的8-10倍氫嗎啡酮的鎮(zhèn)靜、瘙癢和惡心比嗎啡少氫嗎啡酮可作為單一藥物治療癌癥疼痛氫嗎啡酮對慢性非癌癥疼痛治療效果顯著CochraneDatabaseSystRev2002(1):CD003447.AnesthAnalg1996;82(5):1043–1048.Cancer1996;78(4):852–857.JPainSymptomManage2002;23(5):355–368.65適宜麻醉和阿片類藥物臨床指征急性和慢性中度至重度疼痛嚴重疼痛干咳和鎮(zhèn)靜在美國用于各種專科：急診、手術室、術后室、ICU、慢性和腫瘤疼痛和嗎啡比具有下列特征脂溶性高、口服易吸收、易通過血腦屏障起效快藥效強（8-10倍）副作用少（鎮(zhèn)靜、瘙癢、惡心、嘔吐或幻覺）低成癮率無毒性代謝產(chǎn)物DrugAlcoholDepend.2008.

98(3):191–20266適宜麻醉和阿片類藥物臨床研究比較兒童硬膜外嗎啡、芬太尼和氫嗎啡酮術后30小時鎮(zhèn)痛中的副作用和安全性呼吸抑制和氧飽和度<90%25%嗎啡組0%芬太尼和氫嗎啡酮兩組嗜睡：嗎啡組長于芬太尼和氫嗎啡酮兩組騷癢：嗎啡組重于并高于芬太尼和氫嗎啡酮兩組尿潴留：嗎啡組高于芬太尼和氫嗎啡酮兩組結論：硬膜外氫嗎啡酮副作用比其他兩組少，應是兒童硬膜外的優(yōu)先選擇PaediatrAnaesth.,9(5):419-22.199967適宜麻醉和阿片類藥物臨床研究95%認為氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛有效 eHealthMe調(diào)查107人（2011-1-31）對情緒（mood）影響比嗎啡小 AnesthAnalg1996;82:1043-8)成癮率比嗎啡低 JPharmPharmaceutSci10(4):504-518,2007成人硬膜外騷癢比嗎啡輕Anesthesiology.,77(6):1090-4，199268適宜麻醉和阿片類藥物Vaughn‘s總結“…Dilaudidisseveraltimesmoreeffectivethanmorphine,andthatithasfewersideeffects,althoughjustasserious.IhavethereforemovedDilaudidtothe”most-effectivedrug“positiononthelist.”。。。氫嗎啡酮的療效是嗎啡的很多倍，而且它的副作用（盡管明顯）比嗎啡少。因此，我將氫嗎啡酮列入最有效的名單中。/forum_2/ChronicPainF/3.19.991.15AMPAINKILLERSSU.html69適宜麻醉和阿片類藥物綜述文獻總結氫嗎啡酮應該是重度疼痛的一線藥物。Chang,Gallagheretal.AugustAnnals(Vol48,No2).

SinaiEMJournalClub2012氫嗎啡酮應該是癌痛治療的一線藥物。JPharmPharmaceutSci(www.cspsC)10(4):504-518,200770適宜麻醉和阿片類藥物副作用常見的和其他阿片類藥物類似的副作用頭暈便秘、排尿困難惡心嘔吐發(fā)汗欣快感 呼吸抑制71適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：因人而異年紀、身體狀況、病史和對阿片藥物的敏感情況既往阿片藥物使用情況，包括：劑量、藥效強度、特點是否同時使用其他藥物

病人疼痛的性質(zhì)和程度

病人濫用和成癮病史、家庭精神疾病史（抑郁癥）評估鎮(zhèn)痛和副作用

72適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：從未使用阿片藥物的病人不要用高濃度的阿片藥物（Dilaudid-HP）皮下和肌注：起始劑量0.2–1mg/2-3hours靜脈注射：起始劑量0.2-1mg/2to3hours.緩慢注射依上一張片子的要求調(diào)整劑量肝、腎功能減退的病人，使用上述劑量的1/4-1/2量73適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：兒童劑量<6個月：0.005mg/kgSC/IVq4-6h;0.0015mg/kg/h>6個月,<50kg：0.015-0.02mg/kgSC/IVq4-6h;0.006mg/kg/hIV>6個月,>50kg：0.5-1mgSCq4-6h;0.2-0.6mgIVq2-4h;0.3mg/hIV74適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：兒童劑量硬膜外：1mcg/kg/hr(0.001mg/kg/hr)兒童PCA：2to4mcg/kg/8to15minutes，背景注射1to5mcg/kg/hr75適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：對阿片藥物耐受的病人如果病人沒有明顯呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，可考慮使用高濃度的阿片藥物如有下列情況，可被認為是阿片藥物耐受>60mgoralmorphine/day>25mcgtransdermalfentanyl/hour>30mgoraloxycodone/day>8mgoralhydromorphone/day>25mgoraloxymorphone/day或劑量藥效相當?shù)钠渌⑵幬镆恢芤陨?6適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：PCA77適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：PCEA布比卡因0.125%with氫嗎啡酮(hydromorphone)10mcg/ml(appropriateselectionforthemajorityofpatients).布比卡因0.06%with氫嗎啡酮(hydromorphone)10mcg/ml.Thissolutionshouldbeconsideredinhighthoraciccatheters,ifthereishypotension,orifmotorweaknessoccurs.78適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：PCEAInfusionrate5-10ml/hr.Generallystartatlowerrateforhigherthoraciccatheters&elderlypatients.Max.rate12ml/hr.DemandDose:2mlLockoutinterval:20minutes1hourlimit:20ml79適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用：阿片藥物的劑量換算80適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用注意下列藥物配伍Ambien(zolpidem)Ativan(lorazepam)Cymbalta(duloxetine)Flexeril(cyclobenzaprine)GabapentinLisinoprilLyrica(pregabalin)Neurontin(gabapentin)Phenergan(promethazine)TrazodoneValium(diazepam)Xanax(alprazolam)81適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的使用注意下列疾病ImpairedGIMotility，InfectiousDiarrhea，LiverDisease，Prematurity，RenalDysfunction，AcuteAlcoholIntoxication，DrugDependence，Hypotension，IntracranialPressure，RespiratoryDepressionAdrenalInsufficiency，BiliarySpasm，Hypothyroidism，SeizureDisorders，Urinary，Arrhythmias82適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮在治療癌痛中的使用對癌痛患者，尤其是大劑量其他阿片藥物治療過的頑固性癌痛患者，應考慮氫嗎啡酮持續(xù)靜脈給藥。SupportCareCancer.20:1639-1647,2012.一個對13項1208病人研究的綜述分析文章顯示氫嗎啡酮對中度至重度的癌性疼痛病人的有效性和可承受性。PalliativeMedicine.

25(5)：471–477，2010.癌痛治療中，氫嗎啡酮沒有標準劑量，因人而異，能使疼痛減輕的同時又不產(chǎn)生嚴重副作用的劑量就是最佳劑量。HandbookofPharma-ceuticalControlledReleaseTechnology.MarcelDekkerINC,NewYork,NY,pp787-806,2000.83適宜麻醉和阿片類藥物氫嗎啡酮的椎管內(nèi)使用因為藥效較高、沒有活性代謝產(chǎn)物更適合椎管內(nèi)使用脂溶性較高、易于穿透血腦屏障，所以起效快且副作用少。氫嗎啡酮應該是椎管內(nèi)阿片藥物鎮(zhèn)痛的一線藥物PainMed,2:287-297,2001PainMed,5:14-25,2004.PainMed,7:10-15,2006.84適宜麻醉和阿片類藥物－臨床麻醉及術后鎮(zhèn)痛的理想選擇枸櫞酸舒芬太尼85適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼的發(fā)展歷程1974年首次合成舒芬太尼1976年其化學及藥理特性被首次報道1984年被FDA批準在臨床使用歐美國家廣泛用于手術麻醉鎮(zhèn)痛已近30年2005年由宜昌人福藥業(yè)上市86適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼作用機制疼痛釋放舒芬太尼鎮(zhèn)痛E:腦啡肽SP：P物質(zhì)87適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼的藥代動力學指標--劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用.[J]中國醫(yī)藥導刊,2005,7(6):454-45788適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼脂溶性為芬太尼2倍，起效更快鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼2倍舒芬太尼藥動學特點--肖斌,張興安,施沖.舒芬太尼臨床藥動學研究及應用[J].中國現(xiàn)代應用藥學,2008,25(3):298-300.腦毛細血管內(nèi)皮細胞膜芬太尼舒芬太尼89適宜麻醉和阿片類藥物--南京第一醫(yī)院.舒芬太尼和芬太尼用于小兒先心病手術的麻醉比較.藥學與臨床研究.2009.17（5）患者術后恢復速度快--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術患者麻醉的對比觀察.北京醫(yī)學。2008.30（3）舒芬太尼藥動學特點90適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼藥效學特點舒芬太尼主要作用于u1受體，與u受體的親和力為芬太尼的7-10倍，鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5-10倍。--BovillJG,SebelPS,BlackburnCL,etal.Thepharmacokineticsofsufentanilinsurgicalpatients.Anesthesiology,1984,61:502-506等效舒芬太尼芬太尼91適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼藥效學特點舒芬太尼血液動力學更加平穩(wěn)--曾銳,宋文濤.武慶平等.舒芬太尼與芬太尼用于心臟手術對血液動力學的影響.臨床麻醉學雜志.2006.22(11)92適宜麻醉和阿片類藥物對應激反應的抑制比芬太尼強--高東艷,陳麗等.舒芬太尼對小兒心臟手術麻醉中血流動力學和應激反應的影響.中國藥物與臨床.2009.9（2）去甲腎上腺素濃度ug/ml基礎值劈胸骨后主動脈開放手術結束200300400500600100時間S1:S2:F:舒芬太尼藥效學特點93適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼治療指數(shù)高，安全范圍廣藥物治療指數(shù)(LD50/ED50)哌替啶4-7嗎啡70-90芬太尼270-400舒芬太尼25000舒芬太尼藥效學特點94適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼不良反應率低，患者滿意度高--孫靜嫻.舒芬太尼和芬太尼用于術后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察.包頭醫(yī)學.2007.31(4)舒芬太尼芬太尼不良反應發(fā)生率舒芬太尼藥效學特點95適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼臨床特點小結起效迅速，脂溶性為芬太尼2倍鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為芬太尼2倍術后恢復速度快，更利于患者康復鎮(zhèn)痛強度高，為芬太尼5-10倍血液動力學穩(wěn)定，對循環(huán)影響低對手術產(chǎn)生的應激反應抑制作用強劑量選擇范圍大，治療指數(shù)高不良反應發(fā)生率低，患者滿意度高96適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼臨床應用麻醉科麻醉誘導麻醉手術中的維持鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛局麻輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛腫瘤科產(chǎn)科鎮(zhèn)痛癌性疼痛治療……97適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼在術后鎮(zhèn)痛的使用PCIA手術結束氣管導管拔除后開放電子鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼100μg+止吐藥，以0.9%氯化鈉稀釋至100ml鎮(zhèn)痛泵設定方法：負荷量3ml，背景劑量2ml/h，自控追加劑量每次3ml，鎖定時間15min。術后常規(guī)鼻導管吸氧1.5-3L/min。--臨床麻醉學雜志.2006,12,22（12）：95398適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼在術后鎮(zhèn)痛的使用PCIA擇期心血管手術患者。術后鎮(zhèn)痛藥物配方：舒芬太尼250μg+生理鹽水=125ml，濃度為2μg/ml。鎮(zhèn)痛泵設定：負荷劑量2.5ml，背景劑量0.2ml/h，自控追加劑量每次0.8ml，鎖定時間10min。--臨床麻醉學雜志.2007,9,23（9）：76999適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼在術后鎮(zhèn)痛的使用PCEA擇期全麻下行開胸手術患者。手術結束前5min緩慢靜脈注射鹽酸托烷司瓊5mg。術畢連接鎮(zhèn)痛泵PCEA。鎮(zhèn)痛藥濃度：舒芬太尼0.6μg/ml+0.125%羅哌卡因。鎮(zhèn)痛泵設定：首劑量5ml，背景輸注劑量2ml/h,自控追加劑量每次3ml，鎖定時間30min。--中華麻醉學雜志.2005,9,25（9）：686100適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼在麻醉誘導的使用舒芬太尼聯(lián)合七氟醚誘導--福建省婦幼保健院,七氟醚舒芬太尼聯(lián)合誘導的療效探討,福建醫(yī)藥雜志.2009,31（1）誘導劑量：靜注舒芬太尼0.3ug/kg101適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼在麻醉誘導的使用舒芬太尼用于老年患者的全麻誘導劑量誘導劑量：舒芬太尼0.4-0.6ug/kg用于老年人全麻誘導氣管插管是較佳選擇，成年人可適當增加劑量--福建省腫瘤醫(yī)院,舒芬太尼對老年患者全麻誘導期血流動力學的影響的觀察,福建醫(yī)藥雜志.2009,31（1）102適宜麻醉和阿片類藥物舒芬太尼用于術中維持鎮(zhèn)痛舒芬太尼用于心臟手術舒芬太尼術中維持鎮(zhèn)痛輸注速度1.5ug/kg/h103適宜麻醉和阿片類藥物－鹽酸瑞芬太尼104適宜麻醉和阿片類藥物成功研制1990年1996年德國首次上市歐美國家上市1997年2003年1998年心臟手術國內(nèi)首次上市瑞芬太尼的發(fā)展歷史成功研制心臟手術歐美國家上市成功研制心臟手術國內(nèi)首次上市歐美國家上市成功研制心臟手術105適宜麻醉和阿片類藥物

——藥效學106適宜麻醉和阿片類藥物藥效學——μ阿片受體激動劑受體作用μμ1脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜μ2呼吸抑制，心動過緩，欣快感，瘙癢，縮瞳、抑制腸蠕動，惡心嘔吐，依賴性

κ脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、致幻作用、利尿δ脊髓鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、附瞳、調(diào)控μ受體活性σ呼吸增快、心血管激動（HR加快、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素釋放107適宜麻醉和阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應：鎮(zhèn)痛效價與芬太尼相當麻醉作用：復合麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑產(chǎn)生麻醉作用，顯著降低吸入麻醉劑的MAC。

藥效學——鎮(zhèn)痛作用、麻醉作用

Anesthesiology,2004,100(2):255-259108適宜麻醉和阿片類藥物——藥代動力學109適宜麻醉和阿片類藥物藥代動力學——代謝方式獨特NCOH3CNCOOCH3COOCH3NCH3CONCOOCH3COOHCOH3CNHCOOCH3GI-90291瑞芬太尼酸GI-942195%95%N瑞芬太尼110適宜麻醉和阿片類藥物藥物達峰時間（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0異丙酚2.22.4硫噴妥鈉1.71.5咪達唑侖2.84.0依托咪酯2.01.5靜脈麻醉藥的T1/2Keo和單次注射后作用達峰時間藥代動力學——起效快111適宜麻醉和阿片類藥物血腦平衡時間（50%）1±1min快速分布半衰期（t1/2α）0.5～1.5min慢速分布半衰期（t1/2β）5～8min長時間持續(xù)輸注后半衰期（contextsensitivehalftime）3～6min

藥代動力學——超短效

AnesthAnwlg,1999,89(Suppl4):7-14112適宜麻醉和阿片類藥物芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼藥代動力學——持續(xù)輸注無蓄積113適宜麻醉和阿片類藥物

——臨床特點114適宜麻醉和阿片類藥物特點一：蘇醒迅速、恢復完全即使大量使用，恢復自主呼吸的時間幾乎無變化。

術后蘇醒迅速完全，有利于術后及時行神經(jīng)功能檢查。

II期臨床（隨機、雙盲201例）瑞芬太尼具有和芬太尼相同的安全性。清醒更迅速（清醒時間：4.8—5.6分鐘）——北京大學第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院

1、ChinJAnesthesiol,2003,23(4):245-248

2、AnesthAnalg,1995;80:990-993.

3、JNeurosurgAnesthesiol,2003,15:176-184.115適宜麻醉和阿片類藥物特殊人群：老人兒童肥胖病人肝腎功能不全患者擬膽堿酯酶缺陷患者（急性卟啉癥）

1、Anesthesia,1997,52:307-317

2、FMedSciAnesthResus,2004,25(4):203-206

3、RevBrasAnestesiol,2001;51:146-159

4、AnesthAnalg,2002;95:1305-1307.

5、EurJAnaesthesiol,2002;19:839-840特點二：安全地用于特殊人群116適宜麻醉和阿片類藥物特點四：協(xié)同作用減少丙泊酚用量：復合丙泊酚誘導時，丙泊酚誘導意識消失的劑量由2.23mg/kg減少至1.66mg/kg。減少硫噴妥鈉用量：瑞芬太尼的劑量為3-5ug/kg，硫噴妥鈉的劑量減少約30%。減少異氟烷MAC值：當瑞芬太尼的血濃度達到1.3、4、32ug/L時，分別降低異氟烷MAC值50%、77%、91%。

Anesthesiology,2004,100(2):255-25926%30%77%118適宜麻醉和阿片類藥物特點五：保護作用心肌保護作用

腦保護作用

減輕內(nèi)毒素性急性肺損傷