傳染病學(xué)課件 20抗生素的臨床合理應(yīng)用

抗生素的臨床合理應(yīng)用南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科張健

1

常用抗生素特點(diǎn)及應(yīng)用2

抗生素不良反應(yīng)3

抗生素臨床使用原則4

常見感染性疾病及治療課程內(nèi)容常用抗生素特點(diǎn)及應(yīng)用

人病原體藥物感染藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)毒理學(xué)

抗生素的作用機(jī)制分類阻斷細(xì)胞壁的合成：β內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、桿菌肽損傷細(xì)胞漿膜影響通透性：多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素阻斷RNADNA的合成：喹諾酮類、利福平新生霉素，乙胺丁醇甲硝唑影響葉酸代謝：磺胺類、異煙肼乙胺丁醇阻斷核糖體蛋白合成：氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素葉酸核糖體核酸mg/L時(shí)間（h）血藥濃度抗菌藥物殺菌模式與PK/PD參數(shù)Abdul-AzizMH,etal.SeminRespirCritCareMed.2015Feb;36(1):136-53AUC藥時(shí)曲線下面積Cmax血藥峰濃度Cmax/MICAUC0-24H/MIC濃度依賴性抗生素有效濃度維持時(shí)間TimeaboveMIC時(shí)間依賴性抗生素%T>MIC最低抑菌濃MIC抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥分類PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴型（短PAE)T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型(長(zhǎng)PAE)AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素濃度依賴型CMAX/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑、達(dá)托霉素抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)分類☆

內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其它類：頭酶素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類

☆

氨基糖甙類☆

喹諾酮類☆

大環(huán)內(nèi)酯類☆

多肽類☆

四環(huán)素類☆

氯霉素類☆

利福霉素類☆

磺胺類☆其他抗生素應(yīng)用——青霉素類口服制劑青霉素V，羥氨芐青霉素——對(duì)主要G+菌和部分G-菌有效注射制劑：青霉素G：主要針對(duì)G+菌，少數(shù)G-菌有效苯唑青霉素：主要對(duì)產(chǎn)酶的金葡菌有效氨芐青霉素：對(duì)G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：對(duì)G-桿菌有效，對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有效，對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效替卡西林：主要對(duì)G-菌有效，對(duì)假單胞菌有良好抗菌活性內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法

A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴注

間隔時(shí)間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對(duì)半衰期長(zhǎng)的)濃度濃度濃度時(shí)間時(shí)間時(shí)間

抗生素的濃度抗生素透過(guò)細(xì)胞膜的能力對(duì)酶作用的抵抗力對(duì)靶酶的親和力影響β內(nèi)酰胺類抗生素的因素1.頭孢一代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性2、頭孢二代G+菌一代G-菌>一代對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無(wú)3、頭孢三代G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對(duì)酶高度穩(wěn)定無(wú)腎毒性4、頭孢四代G+菌=二代G-菌=三代對(duì)酶高度穩(wěn)定無(wú)腎毒性1234抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類一代頭孢

主要作用于G+球菌,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強(qiáng)的作用。對(duì)G－桿菌和球菌如：白喉?xiàng)U菌作用強(qiáng)；大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用，厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌菌敏感。頭孢唑啉頭胞拉定80－90％的給藥量在6小時(shí)內(nèi)以原形經(jīng)尿液排出頭孢氨芐抗生素應(yīng)用---頭孢菌素二代頭孢G+球菌，部分G-桿菌，用于社區(qū)獲得性肺炎、皮膚軟組織感染、盆腔炎頭孢呋辛（西力新、利福樂(lè)）頭孢呋辛酯（西力新片）頭孢克羅（?？虅冢╊^孢孟多抗生素應(yīng)用---頭孢菌素類三代頭孢頭孢噻肟（凱復(fù)隆）：代謝產(chǎn)物對(duì)G(+)菌有效、腦膜通透性好頭孢地嗪（莫敵）：對(duì)G+菌、G-菌、厭氧菌有作用、具免疫調(diào)節(jié)作用頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治）：抗菌譜與頭孢噻肟相似，半衰期長(zhǎng)達(dá)８小時(shí)、腦膜炎時(shí)可達(dá)到有效濃度頭孢唑肟（法洛西）：對(duì)G(-)桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢哌酮（先鋒必）：對(duì)綠膿桿菌有良好抗菌活性、對(duì)其它G+菌、G-菌抗菌活性與頭孢噻肟相似頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）：對(duì)G+菌作用不如一代頭孢及頭孢噻肟、對(duì)綠膿有強(qiáng)大抗菌作用、對(duì)不動(dòng)桿菌作用優(yōu)于頭孢噻肟抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類四代頭孢頭孢吡肟（馬斯平）：對(duì)酶穩(wěn)定，不易被破壞，對(duì)細(xì)胞壁的通透性更強(qiáng)，和PPB的親和力更高，對(duì)染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶(AmpC)耐受性好，殺菌作用更強(qiáng)。頭孢匹羅（cefpirome)：與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對(duì)G(+)球菌作用強(qiáng)，對(duì)某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出頭孢克?。╟efclidin)：對(duì)綠膿桿菌較頭孢他定強(qiáng)4-16倍，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強(qiáng)，對(duì)各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定抗生素的應(yīng)用---

內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）：抑酶譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對(duì)I型誘導(dǎo)酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜）：對(duì)I型誘導(dǎo)酶無(wú)作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過(guò)程與氨芐西林相似。他唑巴坦：半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過(guò)程與哌拉西林相似。安美汀阿莫西林0.25克克拉維酸0.125克(2:1)特美汀替卡西林3克克拉維酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)0102舒氨新氨芐西林0.5克舒巴坦0.25克(2:1)特治星哌拉西林4克他唑巴坦0.5克(8:1)0304抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰氨酶抑制劑抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰氨類頭霉素類頭孢美唑(先鋒美他醇)：對(duì)G+菌及G-菌有效,對(duì)脆弱類桿菌有效，酶穩(wěn)定性好，對(duì)產(chǎn)ESBL的大腸桿菌有效。頭孢西丁頭孢米諾(Cefminoxine)頭孢拉他（Moxilactam)相當(dāng)3代頭孢菌素抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類碳青霉烯類1、亞胺培南/西司他丁（泰能）

特點(diǎn)：1）、對(duì)內(nèi)酰氨酶十分穩(wěn)定

2）、廣譜，作用強(qiáng)，快速殺菌

3）、

對(duì)厭氧菌活性在內(nèi)酰氨類中最強(qiáng)2、美羅培南（美平）：不被脫氫肽酶水解，單方制劑，抗菌作用與亞胺培南相似，安全性優(yōu)于亞胺培南抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類氨曲南（菌克單）

抗菌譜窄，僅對(duì)G-菌有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)假單胞菌有活性?？股貞?yīng)用---氨基糖苷類特點(diǎn)1、對(duì)需氧革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對(duì)綠膿有效2、對(duì)G+菌作用差3、副作用：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用代表藥物鏈霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類特點(diǎn)1、對(duì)G+菌、G-菌、支原體及分枝桿菌均有效2、對(duì)大腸桿菌菌耐藥率達(dá)50%以上3、副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、精神神經(jīng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變和肝損害、與茶堿有相互竟?fàn)幣判勾碇Z氟沙星環(huán)丙沙星司帕沙星左氧氟沙星莫西沙星抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星左氧氟沙星用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.

對(duì)肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星

對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌具強(qiáng)的活性大最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂。對(duì)布氏桿菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌也有效抗生素應(yīng)用---大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)G+菌作用強(qiáng)部分厭氧菌對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、幽門螺桿菌有效非特異抗炎作用副作用：胃、腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、肝損害代表藥紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿奇霉素地紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)半衰期長(zhǎng)胃腸道反應(yīng)少對(duì)肝功能影響小抗生素應(yīng)用---多粘類抗生素多粘菌素B、E萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）（去甲萬(wàn)古霉素）窄譜殺菌，對(duì)G+菌抗菌活性強(qiáng)，主要針對(duì)耐藥菌副作用：變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合征）、耳毒性、腎毒性替考拉寧（壁霉素）抗生素的應(yīng)用---甲硝唑?qū)捬蹙袠O強(qiáng)殺菌活性，作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素、頭孢西丁，僅次于亞胺培南。厭氧菌對(duì)該品不易耐藥對(duì)阿米巴原蟲和滴蟲有效抗生素應(yīng)用---四環(huán)素類多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）米諾環(huán)素（美滿霉素）

用于恙蟲病、院外獲得性肺炎和非淋菌性尿道炎抗生素應(yīng)用----氯霉素特點(diǎn)廣譜抑菌劑，對(duì)G-桿菌、G+菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體有效，對(duì)厭氧菌活性好。脂溶性好，易透過(guò)血腦屏障副作用：骨髓抑制和再障，現(xiàn)應(yīng)用很少?？股貞?yīng)用---林可霉素、克林霉素抗菌譜：與紅霉素相似，透骨效果好。

克林霉素對(duì)厭氧菌、人型支原體和沙眼衣原體敏感?？股貞?yīng)用---磺胺藥復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方新諾明、白炎凈）：治療PCP、奴卡菌

國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對(duì)綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。替加環(huán)素新型抗生素，對(duì)G-、G+菌均有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌無(wú)效主要用于：復(fù)雜腹腔感染、復(fù)雜軟組織感染利奈唑胺和達(dá)托霉素用于MRSA，VRE等耐藥球菌的治療抗生素的不良反應(yīng)抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)青霉素---青霉素腦病異煙肼、環(huán)絲氨酸---驚厥、癲癇磺胺----倦怠、疲勞、共濟(jì)失調(diào)、抑郁甲硝唑---共濟(jì)失調(diào)、癲癇、腦病鞘內(nèi)注射青霉素、氨基糖甙類、兩性霉素B會(huì)引起腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡。抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)顱神經(jīng)聽神經(jīng)損害----氨基糖苷類毒性反應(yīng)與劑量療程有關(guān)，其他誘發(fā)因素：與其它耳毒性藥物合用（萬(wàn)古霉素、利尿劑、奎寧）、失水、缺氧、腎功能減退、老年人、嬰幼兒神經(jīng)肌接頭氨基糖苷類、林可霉素和四環(huán)素可引起神經(jīng)肌接頭阻滯作用，造成呼吸張力減弱和呼吸衰竭抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)周圍神經(jīng)炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇可引起神經(jīng)癥狀喹諾酮在老年人可引起煩躁、多動(dòng)、幻聽，慎用?？股氐牟涣挤磻?yīng)---腎臟腎小管病變、間質(zhì)性腎炎、藥物結(jié)晶阻塞腎小管和尿路氨基糖苷類

腎毒性強(qiáng)度依次為慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星兩性霉素B：腎小管損害一代頭孢菌素磺胺藥：梗阻性腎病間質(zhì)性腎炎利福平：間質(zhì)性腎炎萬(wàn)古霉素：損傷近曲小管抗生素的不良反應(yīng)---肝臟藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺類、抗結(jié)核藥、喹諾酮類、兩性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現(xiàn)：一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤滯性肝炎抗生素不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)紅細(xì)胞毒性氯霉素---再障、溶血性貧血磺胺類、呋喃類、喹諾酮、兩性霉素B---在G6PD和谷胱甘肽還原酶缺乏患者可引起溶血性貧血

-內(nèi)酰胺類、亞胺培南---可引起Coombs陽(yáng)性，溶血性貧血磺胺類、抗結(jié)核藥、和紅霉素---影響紅細(xì)胞生成造成貧血抗生素的不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)白細(xì)胞和血小板毒性凝血功能障礙內(nèi)酰胺類抗生素抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生VitE

的菌群，導(dǎo)致凝血功能障礙。如：青霉素、替卡西林、氨芐西林、頭孢派酮、頭孢美唑抗生素的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)其它四環(huán)素牙、灰嬰綜合癥、兩性霉素B滴注過(guò)快會(huì)導(dǎo)致室顫和心跳驟?？股氐牟涣挤磻?yīng)---變態(tài)反應(yīng)過(guò)敏性休克（1型變態(tài)反應(yīng)）--青霉素最為多見，氨基糖苷類、頭孢菌素和磺胺藥也可發(fā)生皮疹--氨芐西林、青霉素、磺胺、氯霉素多見藥物熱--潛伏期7-12天，短則1天，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。

內(nèi)酰胺類多見血清病樣反應(yīng)血管神經(jīng)性水腫抗生素的不良反應(yīng)---二重感染發(fā)生時(shí)間：多在用藥后2-3周發(fā)生率：2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴(yán)重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌抗生素的不良反應(yīng)---二重感染口腔念珠菌感染念珠菌腸炎抗生素相關(guān)性腸炎（也稱菌群交替性腸炎）腸道內(nèi)的少數(shù)菌如：葡萄球菌、變形桿菌、白色念珠菌、艱難梭菌等在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素侵入腸道引起腸炎急性假膜性腸炎由艱難梭菌外毒素引起，多見于胃腸道腫瘤術(shù)后、尿毒癥、糖尿病、血液病等免疫功能低下患者應(yīng)用廣譜抗生素過(guò)程中，老年人易出現(xiàn)抗生素使用原則抗生素臨床應(yīng)用原則病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查抗菌藥的抗菌譜、體內(nèi)過(guò)程和不良反應(yīng)藥物的選擇：年齡（老年、兒童）感染部位院內(nèi)感染/院外感染合并癥（COPD、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫抑制劑、精神異常、脾切除后、長(zhǎng)期酗酒和營(yíng)養(yǎng)不良）抗生素臨床應(yīng)用原則藥物的選擇并發(fā)癥（休克、呼吸衰竭、ARDS、意識(shí)障礙、MOF、DIC等）妊娠期應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類抗生素臨床應(yīng)用原則---聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染單一抗微生物藥物不能控制的混合感染單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染經(jīng)聯(lián)合用藥治療后，病原體可能會(huì)產(chǎn)生耐藥，聯(lián)合用藥可延緩耐藥菌的產(chǎn)生聯(lián)合用藥可減少抗微生物藥物的劑量，從而減輕毒副作用抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)流腦流行期，重點(diǎn)單位、重點(diǎn)對(duì)象短期服用磺胺藥風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者進(jìn)行創(chuàng)傷檢查或手術(shù)時(shí)----預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎瘧疾手術(shù)預(yù)防戰(zhàn)傷和復(fù)合外傷用青霉素預(yù)防氣性壞疽疾病及治療感染性疾病---呼吸道感染急性支氣管炎病原學(xué)---病毒感染最常見；細(xì)菌感染在病毒感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見致病菌有流感桿菌和肺炎鏈球菌治療：對(duì)癥治療。對(duì)未明確病原者，抗生素不宜作為常規(guī)使用，青霉素、一代二代頭孢感染性疾病---院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病率：1.30--3.45%死亡率：20---50%高危人群：免疫功能抑制、COPD、嚴(yán)重創(chuàng)傷、全身衰竭、昏迷、器官移植、人工通氣、ICU患者、胸部及上腹部手術(shù)、應(yīng)用廣譜抗生素、止酸藥、H2受體阻斷劑應(yīng)用病原學(xué)：細(xì)菌占90%以上，常見為綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝與產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌和MRSA（10%）、腸球菌和真菌。吸入性肺炎多為厭氧菌感染。感染性疾病---院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)診斷方法：痰涂片、培養(yǎng)