營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座培訓(xùn)課件

營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座教學(xué)目標(biāo)了解患者機(jī)體代謝的特點(diǎn)能量與蛋白質(zhì)的需求腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的應(yīng)用熟悉營養(yǎng)評價指標(biāo)營養(yǎng)不良的類型與臨床表現(xiàn)營養(yǎng)支持基本指征掌握腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持的護(hù)理2營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)不良挑食3營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代首選腔V置管20世紀(jì)80年代PICC20世紀(jì)90年代腸內(nèi)營養(yǎng)（當(dāng)腸道有功能且能安全使用時）4營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座概念營養(yǎng)支持（nutritionalsupport，NS）經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)5營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座人體的基本營養(yǎng)代謝

碳水化合物

熱量的主要來源

脂肪能量主要儲存方式

蛋白質(zhì)生命的物質(zhì)基礎(chǔ)電解質(zhì)微量元素、維生素

必不可少6營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座外科病人的代謝變化應(yīng)激反應(yīng)解代分謝合成代謝手術(shù)、創(chuàng)傷、感染適當(dāng)營養(yǎng)支持7營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座代謝變化的特征蛋白質(zhì)分解高血糖伴胰島素抵抗脂肪分解能量代謝胃腸道功能改變8營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座人體能量的需要靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）

病人臥床時熱量需要的基數(shù)基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）

指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7A9營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座

維持生命活動的重要保證任何營養(yǎng)不良或代謝紊亂影響組織及器官功能導(dǎo)致器官功能衰竭

意義

10營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)不良的概念及分類概念分類消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良11營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)評狀況的評估一、病史進(jìn)食情況、體重下降程度、食欲、腹瀉、嘔吐二、人體測量指標(biāo)三、實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)四、免疫指標(biāo)12營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座人體測量指標(biāo)1、體重理想體重IBW實(shí)際體重占理想體重百分比體重改變2、體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg)／身高（m2）理想值18.5-2313營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座人體測量指標(biāo)3、三頭肌皮褶厚度（TSF）

（左上臂肩胛骨肩峰與鷹嘴突連線中間上約2厘米處）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm14營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座人體測量指標(biāo)4、上臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。（右上臂自肩峰與尺骨鷹嘴連線中間的周徑）AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm測量方法15營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白氮平衡：攝入氮與排除氮來評價體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況血漿氨基酸譜16營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力17營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降>正常10％血清白蛋白<30g／L連續(xù)7天不能正常進(jìn)食可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人18營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座19營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床上指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素[優(yōu)點(diǎn)]

符合生理、維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和保護(hù)腸道屏障功能、安全經(jīng)濟(jì)。[原則]

只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營養(yǎng)。20營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難高分解狀態(tài)者慢性消耗性疾消化道疾病穩(wěn)定期，消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良21營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克嚴(yán)重吸收不良者22營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類23營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)劑勻漿膳要素膳混合奶組件型腸內(nèi)營養(yǎng)劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營養(yǎng)劑24營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)給予的途徑經(jīng)鼻胃管或胃造口：胃功能良好者經(jīng)鼻腸管或空腸造口：胃功能不良、誤吸危險性較大者25營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式1、按時分次給與2、間隙重力滴注3、連續(xù)輸注

26營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理評估健康史：疾病和相關(guān)因素、既往史身體狀況：局部全身輔助檢查心理-社會支持：認(rèn)知程度承受能力27營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理診斷有誤吸的危險

與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關(guān)有胃腸動力失調(diào)的危險與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染28營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸內(nèi)營養(yǎng)——護(hù)理目標(biāo)病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險性降低1病人未發(fā)生黏膜、皮膚損傷病人排便形態(tài)正常，未腹脹或腹瀉病人未發(fā)生與腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥23429營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施管道護(hù)理：妥善固定、輸注前確定位置。1取合適體位：30°—45°半臥位。及時評估胃內(nèi)殘留量：＞100-150ml/次減緩或停止輸注。加強(qiáng)觀察：警惕嗆咳、呼吸急促、類似營養(yǎng)液的痰液。1、防誤吸：23430營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施加強(qiáng)觀察1輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控:溫度、輸注量、速度、濃度

防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用、16-24攝氏度、<6-8h支持治療2、提高胃腸道耐受性23431營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施3、避免粘膜和皮膚損傷有效固定，定時更換、觀察局部保護(hù)，保持局部清潔、干燥。32營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施4、感染性并發(fā)癥的護(hù)理

吸入性肺炎1喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)，營養(yǎng)液反流；胃排空遲緩；咳嗽和嘔吐反射受損；精神障礙應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑

急性腹膜炎2多見于經(jīng)空腸造瘺輸注營養(yǎng)液的病人?？漳c造瘺滑入腹腔、營養(yǎng)液返流而致。33營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施5、其他保持喂養(yǎng)管的通暢代謝及效果監(jiān)測6、健康教育降低拔管風(fēng)險逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食帶管出院的自我護(hù)理34營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)

（一）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳劑1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)電解質(zhì)維生素微量元素35營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)

（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC36營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座37營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座輸注的途徑周圍靜脈營養(yǎng)<2W或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：引起靜脈炎中心靜脈營養(yǎng)>2W或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對血管內(nèi)膜損傷小38營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理評估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會支持認(rèn)知程度承受能力39營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎有體液不足的危險疼痛舒適改變40營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測和評價PN效果41營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理穿刺時的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即拔除，必要時引流/手術(shù)處理42營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理空氣栓塞原因可發(fā)生于穿刺過程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位43營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理置管后輸液期間的并發(fā)癥

導(dǎo)管移位

表現(xiàn)輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染處理立即停止輸液拔管局部處理44營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染導(dǎo)管護(hù)理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無菌護(hù)理局部消毒保持通暢嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品45營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染營養(yǎng)液的配制和管理層流環(huán)境無菌配制在40C冰箱內(nèi),輸前0.5-1小時取出復(fù)溫后再輸24小時內(nèi)輸完TPN輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光及高溫下而導(dǎo)致變46營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座

并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理代謝性并發(fā)癥非酮性高滲性高血糖性昏迷反應(yīng)性低血糖高脂血癥或脂肪超載綜合征47營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座促進(jìn)病人舒適的護(hù)理

體位環(huán)境控制輸液速度高熱病人的護(hù)理48營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery49營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座無腸女——周綺思

完全依靠全靜脈營養(yǎng)存活時間最長的人

50營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座TPN臨床應(yīng)用1、機(jī)體基礎(chǔ)熱量需要25~30kcal/kg/d。2、葡萄糖50~60%（的總熱量）脂肪乳劑30~35%氨基酸10~15%3、RI/GLU=1/8~104、電解質(zhì)、維生素和微量元素5、3升袋應(yīng)用51營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座營養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代首選腔V置管20世紀(jì)80年代PICC20世紀(jì)90年代腸內(nèi)營養(yǎng)（當(dāng)腸道有功能且能安全使用時）52營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座全腸外營養(yǎng)TPNtotalparenteralnutrition所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)53營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座腸外營養(yǎng)

（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管PICC55營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座56營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座輸注的途徑周圍靜脈營養(yǎng)<2W或腸內(nèi)營養(yǎng)不足需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：引起靜脈炎中心靜脈營養(yǎng)>2W或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對血管內(nèi)膜損傷小57營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理評估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會支持認(rèn)知程度承受能力58營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎有體液不足的危險疼痛舒適改變59營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座護(hù)理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測和評價PN效果60營養(yǎng)評估醫(yī)學(xué)知識專題講座并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理穿刺時的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：穿刺時有清亮的淋巴液