醫(yī)療質(zhì)量管理工具-1

醫(yī)療質(zhì)量管理常用工具

2013年1月30日

醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1主要內(nèi)容PDCA循環(huán)新老七種工具其他常用工具危急值案例醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1一、PDCA循環(huán)概念：醫(yī)療質(zhì)量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的ＰＤＣＡ循環(huán)法，反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中的應用。ＰＤＣＡ是英語Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）、Action（處理）４個詞的縮寫。ＰＤＣＡ循環(huán)法大體上分為四個階段。實施Do處理Action計劃Plan檢查Check醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA四個階段P(Plan)－計劃D(Do)－實施C(Check)－檢查A(Action)－處理：對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失

敗的教訓加以總結(jié)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA：簡表程序

項目：XXX資料

P計劃與標準項目、規(guī)范、規(guī)定、工作制度、流程、目標、方案、預案、對策、科室、人員、職責……【“5W1H”即：為什么制定該措施（Why)?達到什么目標（What)?在何處（Where)？由誰負責完成（Who)?什么時間完成（When)?如何完成（How)?】

D培訓實施院科：培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓圖片、記錄（文字資料，講稿，PPT，簽名等）各科室：培訓記錄各科室、各位醫(yī)務人員執(zhí)行、實施并記錄……

C檢查相關(guān)職能科室：每月督查記錄科室：自查記錄

A總結(jié)相關(guān)職能科室月、季、年總結(jié)，反饋意見科室醫(yī)療安全月、季、年總結(jié)，反饋意見持續(xù)改進相關(guān)職能科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)四個特點

四個階段缺一不可，周而復始PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié)，而是周而復始地進行。一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進行下一個PDCA循環(huán)，依此類推。持續(xù)改進無止境?。♂t(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)四個特點大環(huán)套小環(huán)在PDCA的某一階段也會存在制定計劃、落實計劃、檢查計劃的實施進度和處理的小PDCA循環(huán)大循環(huán)套小循環(huán)醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)四個特點階梯式上升的循環(huán)PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是逐步上升的過程，是質(zhì)量持續(xù)改進、持續(xù)提升的過程。每循環(huán)一次，工作質(zhì)量就提高一步。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)示意圖APCDAPCD原有水平改進新目標再改進APCDAPCDAPCDAPCD醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)四個特點統(tǒng)計的工具PDCA循環(huán)應用了科學的統(tǒng)計觀念和處理方法。作為推動工作、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工具。典型的模式：“四個階段”、“九個步驟”和“七種工具”醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)九個步驟F－發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U－出現(xiàn)問題的根本原因分析S-選擇可改進的流程P計劃C檢查A處理D實施醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1老七種工具直方圖因果圖排列圖控制圖散布圖分層法調(diào)查表醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1七種工具總結(jié)調(diào)查表用于收集數(shù)據(jù)；分層法用于有目的地整理數(shù)據(jù)；直方圖用于顯示質(zhì)量波動的狀態(tài)；控制圖用于判斷過程是否受控；排列圖用于找出主要原因；因果圖用于定性地分析原因；散布圖用于變量之間的關(guān)系。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1產(chǎn)生背景:

日本，二十世紀六十年代。

老七種工具的特點：

老七種工具中除因果圖外，均為數(shù)理統(tǒng)計方法。它們都是以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，而數(shù)據(jù)一般是在過程中產(chǎn)生的，因此，老七種工具主要應用于對過程的分析和控制。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1新七種工具關(guān)系圖法親和圖系統(tǒng)圖法矩陣圖法PDPC法網(wǎng)絡圖矩陣數(shù)據(jù)分析法醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1新老七種工具的區(qū)別1.使用階段不同：新七種工具主要應用于PDCA循環(huán)的P階段，而老七種工具主要應用于產(chǎn)品的制造階段；2.分析方式不同：新七種工具主要是根據(jù)語言文字分析問題（矩陣數(shù)據(jù)分析法除外），引導人們思索的一種“思考性工作”的質(zhì)量管理方法，老七種工具強調(diào)數(shù)據(jù)說話（因果圖除外）。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1日本質(zhì)量管理專家石川馨有一句名言“不分層次不能搞質(zhì)量管理”。他還指出：“企業(yè)95％的問題，可以用簡單的技法來解決”、“用排列圖、因果圖就能解決絕大部分問題”。因此，老七種工具基本能滿足日常質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1

質(zhì)量管理常用工具醫(yī)療質(zhì)量管理工具_11.頭腦風暴法采取會議方式，利用集體思考，引導每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路，激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言，發(fā)表獨特見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。注意事項：會場適合發(fā)言討論（圓桌），時間最好1小時內(nèi)明確會議議題和目的準備必要用具，如白板依次發(fā)言，所有人參與，且地位平等暢所欲言，不評論，不駁斥，觀點簡單明確鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意思維結(jié)束階段記錄和整理討論內(nèi)容，進行評價、論證、歸納醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1頭腦風暴法要點禁止批評自由暢談延遲評判成功要點追求數(shù)量-不受任何限制，大膽地想象-盡可能標新立異與眾不同-絕對禁止批評-盡可能多地獲得設想，是它的首要任務-當場不對任何設想做出評價，既不否定，也不肯定-一切評價和判斷都須延遲到會議之后醫(yī)療質(zhì)量管理工具_12.魚骨圖是分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖“風暴”結(jié)束之后，按照“人員、機器、方法、材料、環(huán)境”五類，對“風暴”的原因組織歸類和評估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，繪制魚骨圖。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1因果圖的結(jié)構(gòu)

1.

結(jié)果（問題或特性）放在魚頭位置。

2.

原因，即對結(jié)果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。3.

魚刺，表示結(jié)果與原因之間的關(guān)系，以及原因與原因之間關(guān)系的箭線，箭頭指向結(jié)果。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1因果圖應用程序（一）

1.確定結(jié)果，即需要解決的質(zhì)量問題。2.確定可能發(fā)生的原因的主要類別。3.繪制因果圖（1）將“結(jié)果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中；（2）從左到右畫一雙箭線表示主刺；醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1因果圖應用程（二）（3）將列出的影響結(jié)果的主要原因作為大刺，寫入方框中；（4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺；（5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，依此類推。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1因果圖應用程序（三）4.根據(jù)對質(zhì)量特性影響的重要程度，將重要因素標出來；5.在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。因果圖可與親和圖、排列圖、散布圖等結(jié)合使用。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結(jié)果）影響因素（原因）質(zhì)量（結(jié)果）特性大原因中原因小原因魚刺圖（形如魚刺）石川圖（石川罄發(fā)明）醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1因果圖示例見靜脈輸注液浪費原因及患者安全因素魚刺圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1魚骨圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1環(huán)境事項設備人員患者安全規(guī)定藥材業(yè)務人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責任心患者年齡血液制品業(yè)務人員數(shù)量

危急值信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標等候區(qū)監(jiān)護人、陪人身份溝通手衛(wèi)生管理人員醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1因果圖小結(jié)魚刺圖可以分析、表達因果關(guān)系；畫圖時要注意原因?qū)哟危煌瑢哟蔚脑驊嬙诓煌棒~刺”上。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_13.直方圖直方圖的概念：對定量數(shù)據(jù)分布情況的一種圖形表示，由一系列矩形（直方柱）組成。通過可以觀測并研究這批數(shù)據(jù)的取值范圍、集中及分散等分布情況。直方圖的繪制，是將一批數(shù)據(jù)按取值大小劃分為若干組，在橫坐標上將各組為底作矩形，以落入該組的數(shù)據(jù)的頻數(shù)或頻率為矩形的高。直方圖與公差比較，反映質(zhì)量情況。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1直方圖的作圖步驟1.收集數(shù)據(jù)。不應少于50個數(shù)據(jù)。2.找出數(shù)據(jù)中的最大值Xmax和最小值Xmin3.計算極差R=Xmax—Xmin

4.確定組數(shù)K；5.計算組距H=R/K6.確定組界;第一組下界:Xmin-h/2,上界Xmin+h/27.計算各組中心值Xi;X1=-38.計算頻數(shù)fi，整理頻數(shù)分布表9.畫直方圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1標準型是大量連續(xù)型數(shù)據(jù)的理想分布醫(yī)療質(zhì)量管理工具_14.排列圖概念排列圖又稱主次因素分析圖或帕累托圖（Pareto）。由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個直方塊和一條折線所構(gòu)成累計百分比將影響因素分成A、B、C三類

0～80%為A類因素，主要因素；80%～90%為B類因素，次要因素；90%～100%為C類因素，一般因素。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1排列圖又叫帕累托圖（paretodiagram）,其原理是意大利經(jīng)濟學家帕累托在分析社會財富分布狀況時得到的“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的結(jié)論。20%人占有80%的財富醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1排列圖的繪制步驟：

利用頭腦風暴法，選擇問題的原因，整理有關(guān)數(shù)據(jù)；將數(shù)據(jù)按頻數(shù)從大到小排列，并計算各自所占比率（頻率）和累計比率（累計頻率）；以左側(cè)縱坐標為頻數(shù)，橫坐標按頻數(shù)從大到小用條狀塊依次排列；以右側(cè)縱坐標為累計頻率，繪制累計頻率曲線。找出主要因素。按累計百分比將影響因素分為三類。

醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1繪制和使用排列圖的注意事項（一）

1.與分層法、因果圖等結(jié)合使用，對問題進

行分類，以確定關(guān)鍵的少數(shù)2.根據(jù)“80％選A法”確定關(guān)鍵的少數(shù)。如

果“其他”項比重大，說明分類不理想，應

考慮重新分類。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1繪制和使用排列圖的注意事項（二）

3.

針對關(guān)鍵的少數(shù)原因采取措施，可以達到事半功倍的效果。4.

對照采取措施后的排列圖，研究各類因素的變化情況，以驗證改進效果。排列圖可以連續(xù)使用，以找到復雜問題的最終原因。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1排列圖示例見護士針刺傷原因排列圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1排列圖小結(jié)排列圖可找出主要問題或問題的主要原因，進而確定采取措施的順序；排列圖的前期工作：因果圖找原因、分析法統(tǒng)計數(shù)據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_15.控制圖控制圖就是對生產(chǎn)過程的關(guān)鍵質(zhì)量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。搶救成功率85%醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1

控制圖原理

過程處于統(tǒng)計控制狀態(tài)時（也即受控狀態(tài)），事物總體的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)的分布一般服從正態(tài)分布，即X~N(X，σ2)（注：μ是指過程均值；σ是指過程標準差）。質(zhì)量特性值落在X±3σ范圍內(nèi)概率約為99.73%，落在X±3σ以外的概離只有0.27%，因此可用X±3σ作為上下控制界限，以質(zhì)量特性數(shù)據(jù)是否超越這一上、下界限以及數(shù)據(jù)的排列情況來判斷過程是否處于受控狀態(tài)?；蛴嬛行木€為UL，上控制限為UCL，下控制線為LCL，則有：

控制圖的基本形式如下圖示（圖11）：

（1）UL=X

（2）UCL=X＋3σ

（3）LCL=X－3σ

（圖11）

醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1控制圖應用應用控制圖對生產(chǎn)（醫(yī)療）過程不斷監(jiān)控，當異常因素剛一露出苗頭，甚至在未造成不合格產(chǎn)品之前就能及時被發(fā)現(xiàn)，就采取措施加以消除，起到預防的作用。如果控制圖顯示明顯異常，表明異常情況已經(jīng)發(fā)生，一定要貫徹落實“查出異因，采取措施，保證消除，不再出現(xiàn)，納人標準”的管理原則，盡快消除異常因素，使它不再出現(xiàn)，從而起到預防的作用。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1

6.相關(guān)圖－關(guān)聯(lián)圖法關(guān)聯(lián)圖法，是指用連線圖來表示事物相互關(guān)系的

一種方法，也叫關(guān)系圖法。關(guān)聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關(guān)系的各種因素串聯(lián)

起來的圖形，

示例醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1提高搶救成功率加強信息管理加強臨床管理搶救管理科室管理急救知識培訓搶救設備保障健全急救組織危重病人管理確保首頁錄入質(zhì)量確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理工具_17.調(diào)查表調(diào)查表又稱檢查表、數(shù)據(jù)采集表。它是用來系統(tǒng)地收集資料和積累數(shù)據(jù)，確定事實并對數(shù)據(jù)進行粗略整理和分析的統(tǒng)計圖表。調(diào)查表是有目的、有計劃地收集數(shù)據(jù)，為進一步分析提供資料。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1調(diào)查表應用程序

1.

明確收集資料的目的。“調(diào)查的是什么問題”、“為什么要收集數(shù)據(jù)”、“誰將使用收集的數(shù)據(jù)”、“數(shù)據(jù)由誰來收集”

2.設計一個清楚完整、易于使用的表格，包括項目名稱、資料收集的時間和地點、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數(shù)據(jù)匯總、備注或其他必要的信息。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1調(diào)查表應用程序3.對收集的數(shù)據(jù)進行標注，如直接在表上記錄、合計每一類別發(fā)生次數(shù)記錄。4.利用排列圖、直方圖等總結(jié)、處理調(diào)查表中

的數(shù)據(jù)。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1調(diào)查表類型及形式

類型：根據(jù)使用的目的不同，調(diào)查表可分為，過程質(zhì)量分布調(diào)查表、缺陷項目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、特性檢查表、操作檢查表。形式：多種多樣，如不合格品項目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、質(zhì)量分布調(diào)查表、矩陣調(diào)查表。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1月份胃管氣管插管引流管其它總計Jan.10405Feb.21519Mar.20709April30508May204172012年某醫(yī)院意外拔管數(shù)據(jù)收集表醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1醫(yī)療質(zhì)量管理工具_18.分層法數(shù)據(jù)分層法就是將性質(zhì)相同的，在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸納在一起，以便進行比較分析。數(shù)據(jù)分層法經(jīng)常與上述的調(diào)查表結(jié)合使用。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1分層法的應用程序1.收集數(shù)據(jù)；2.根據(jù)目的的不同選擇分層標志；3.按層分類。一般采用人、機、料、法、環(huán)、時間等進行分層；4.畫分層歸類圖（直方圖、排列圖、控制圖、散布圖）。示例醫(yī)療質(zhì)量管理工具_12012年臨床路徑情況季度符合入組完成變異退出完成率入組率第一季度334257171908666.576.9第二季度37632920912712063.587.5第三季度3913132231299071.280第四季度390354288756681.390.1全年1490125389142136271.184醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1分層法小結(jié)分層法是整理數(shù)據(jù)的有效手段；要根據(jù)不同的目的確定分層標志；分層法是其他工具的必經(jīng)階段。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_19.甘特圖以圖示的方法通過活動列表和時間刻度形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_110.趨勢圖用來表示時間與數(shù)量的關(guān)系，即因時間關(guān)系而產(chǎn)生各項資料相對變化的情形。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_111.標桿分析法是一種評估方法，組織用這種方法把其在某一具體過程的自身表現(xiàn)同某一被認可的領(lǐng)先者在某一可比過程中的“最優(yōu)方法”表現(xiàn)相比較，以識別質(zhì)量改進機會的方法。某病種平均住院日醫(yī)療質(zhì)量管理工具_112.散點圖又稱散布圖，用來分析一變量決定另一變量的關(guān)系及兩變量之間的相互關(guān)系。變量1變量2作用確認兩個變量是否相關(guān)。變更之間關(guān)系的性質(zhì)是什么?醫(yī)療質(zhì)量管理工具_113.流程圖是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。流程圖由一系列容易識別的標志構(gòu)成，一般使用的標志如下：開始和結(jié)束過程判斷過程的流向醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1患者對治療方案不清楚護士解釋不清醫(yī)師沒有時間解釋家屬輪換未傳達病情變化患者聽不懂患者記性差等候臨床報告護士專業(yè)不足、下級醫(yī)師不敢回答方案未定健教不足問題表面原因過渡原因根本原因14、冰山角分析法醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1PDCA循環(huán)與質(zhì)量持續(xù)改進（CQI）運用實例（一）危機值管理的PDCA持續(xù)改進：問題：存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時報告并處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1危機值管理的PDCA持續(xù)改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科及質(zhì)控辦不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進行檢查。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1危急值報告流程醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1P-plan分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1

P-plan：分析危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1P-plan：因果圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1P-plan：柏拉圖醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。醫(yī)療質(zhì)量管理工具_1P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)