2023醫(yī)保知識考試題庫及參考答案（通用版）

2023醫(yī)保知識考試題庫及參考答案（通用版）★★題庫在手，逢考無憂★★多選題1.傷殘職工與單位解除勞動合同，辦理一次性工傷醫(yī)療補助金需要下列哪些材料？（ABCDE）A.單位填寫的《煙臺市工傷待遇審批表》B.工傷認(rèn)定書，勞動能力鑒定書原件和復(fù)印件C.解除（終止）勞動合同證明書原件和復(fù)印件2.以下說法正確的是：（BCD）A.職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變，由工傷保險基金按月支付。B.工傷職工在停工留薪期內(nèi)，除法律規(guī)定的情形外，用人單位不得與其解除或終止勞動關(guān)系。C.工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。D.工傷職工認(rèn)為疾病與工傷有因果關(guān)系的，可在申請勞動能力鑒定時一并提出確認(rèn)申請。3、職工因工致殘被鑒定為5級、6級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)為：（BC）A、5級傷殘為17個月的本人工資B、6級傷殘為16個月的本人工資C、5級傷殘為18個月的本人工資D、6級傷殘為15個月的本人工資4.工傷醫(yī)療待遇包括以下哪些內(nèi)容（ABD）A．治療工傷所需掛號費、醫(yī)療費、藥費、住院費等費用符合煙臺市工傷保險藥品、診療和服務(wù)設(shè)施目錄范圍的。B．住院伙食補助費。C．市內(nèi)交通費D工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療所發(fā)生的符合條件的康復(fù)費用。5.領(lǐng)取撫恤金人員停止享受撫恤金待遇的條件有哪些？（ABCDE）A．年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；B．就業(yè)或參軍的；C．工亡職工配偶再婚的；D．被他人或組織收養(yǎng)的；E．死亡的。6.職工因工致殘被鑒定為7-10級傷殘的，一次性傷殘補助金，標(biāo)準(zhǔn)正確的是：（AB）A．七級13個月B．八級11個月C．九級8個月D．十級6個月7.工傷職工在什么情況下停止享受工傷保險待遇？（ABCD）A．喪失享受待遇條件的B．拒不接受勞動能力鑒定的C．拒絕治療的D．被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的E．單位倒閉的單選題1.一至四級工傷職工應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費，用人單位和職工個人以（）為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。（A）A、傷殘津貼B、職工工資C、一次性傷殘補助金D、單位平均工資2.工亡職工子女的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金。A、未滿16周歲B、未滿18周歲C、未滿14周歲D、為完成學(xué)業(yè)的3、7.職工被確診為職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加發(fā)（A）。：A、50%B、25%C、75%D、40%4、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需要生活護(hù)理的，可按月領(lǐng)取生活護(hù)理費。生活護(hù)理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的。（A）A、50%、40%、30%B、60%、50%、40%C、50%、45%、40%D、70%、50%、30%5.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業(yè)補助金遞減（B）。A．10%B．20%C．30%D．40%6.職工因工死亡，其供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按（A）核定A．職工因工死亡時的條件B．工傷認(rèn)定時的條件C、職工家庭情況D、職工社會關(guān)系情況7職工住院治療工傷的伙食補助費,憑住院發(fā)票按天數(shù)實行定額補助,補助標(biāo)準(zhǔn)為:煙臺市境內(nèi)每人每天()、境外每人每天()。（B）A.10元、15元B.15元、20元C.10元、20元D.15元、15元一、判斷題1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）2、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費用中非統(tǒng)籌基金支付的費用。（√）3、社會醫(yī)療保險費是按照國家或地方政府規(guī)定的統(tǒng)一費率征收，國家給予各種優(yōu)惠政策，使醫(yī)療保險基金保值和增值，從而保證醫(yī)療保險待遇的合理支付。（√）4、2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》經(jīng)第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行。（√）5、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因放療或化療住院的，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)只支付一個起付線。（√）6、《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，我國建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。（√）7、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員患大病重癥，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險最高限額18.5萬元以上15萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍和支付規(guī)定的，可以享受大病救助。（√）8、城鎮(zhèn)職工普通門診費用，由個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。（√）9、城鎮(zhèn)居民普通門診在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用一個醫(yī)療年度每次門診起付線50元，統(tǒng)籌部分按照50%報銷，最高支付200元。（√）10、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享受生育保險基金支付的1000元生育津貼。（×）11、參保人員將本人醫(yī)療保險卡借給他人使用或委托定點機構(gòu)保管不屬于醫(yī)療保險違規(guī)行為。（×）12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)藥費用，超劑量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利及串通定點機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金等均屬于醫(yī)療保險違規(guī)行為。（√）13、基本醫(yī)療保險藥品目錄是由國家及?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)組織制定的基本醫(yī)療保險的用藥范圍，即可由基本醫(yī)療保險基金支付的藥品范疇。（√）14、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含建國前老工人），城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。（√）15、按照相關(guān)政策，申請了破產(chǎn)、關(guān)閉、注銷的用人單位，單位職工欠繳的保險費用可以免于繳納。（×）16、如果城鎮(zhèn)職工到達(dá)退休年齡所繳納的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險仍不夠退休繳費年限，可以申請一次性補繳剩余繳費年限的保險費用。（√）17、新參保職工參加基本醫(yī)療保險并連續(xù)繳費不滿一年住院的，按照規(guī)定醫(yī)療保險基金不予支付。（×）18、參保人員在辦理基本醫(yī)療保險結(jié)算業(yè)務(wù)時，如果丟失了原始發(fā)票，可以提供加蓋醫(yī)院公章的發(fā)票復(fù)印件，兩者均不能提供的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。（×）19、參保人員經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)未住院的，搶救費用由個人承擔(dān)；經(jīng)急診搶救轉(zhuǎn)住院治療的，搶救費用合并住院費用結(jié)算。（√）20、參?；颊咴诙c醫(yī)院辦理入院手續(xù)時，持社會保障卡到醫(yī)院住院處辦理醫(yī)保登記手續(xù)；暫無社會保障卡的，持身份證辦理。（√）21、因為交通事故受傷住院的，如果患者在交通事故中沒有任何責(zé)任，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可以按照意外傷害相關(guān)規(guī)定給予報銷。（×）22、惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。（√）23、煙臺市轄六區(qū)為同一參保區(qū)域，在六區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)，無需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，按正常待遇支付，六區(qū)的參保人員到各縣市區(qū)就診的，應(yīng)先到各區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，未辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)的，按低于正常待遇10%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（√）24、新參加醫(yī)療保險的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），必須繳費滿半年后方可享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療金的待遇。未滿一年的，按社會統(tǒng)籌醫(yī)療金支付待遇的50%執(zhí)行。（√）25、大病醫(yī)療救助基金按照“互助共濟(jì)、分散風(fēng)險”的原則，由參加基本醫(yī)療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。（√）26、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業(yè)以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關(guān)、事業(yè)單位、民間非營利組織的工作人員。（√）27、參保人員使用《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金均不予支付。（√）28、實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。（√）29、對定點機構(gòu)的違規(guī)行為，勞動保障部門視情節(jié)輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結(jié)算、終止服務(wù)協(xié)議直至取消定點資格。觸犯法律的，由相關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任。（√）30、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員辦理退休手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男不滿25年、女不滿20年的，須由職工按退休時本人工資9%的比例一次性補齊男25年、女20年的基本醫(yī)療保險費；退休時，無當(dāng)年繳費基數(shù)的，以不低于上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。（√）31、醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。（√）32、統(tǒng)籌病種患者日常就醫(yī)購藥，按照就近、方便、自愿的原則，到定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。所選定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店原則上在一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。（√）30、按照新的《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》規(guī)定，居民甲類慢性病共16種，乙類慢性病8種。（√）31、用人單位應(yīng)按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費，在職職工按本人工資的2%繳納。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基金收支狀況，繳費比例可做適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)療保險費與其它社會保險費實行集中、統(tǒng)一征繳。（√）32、2015年開始居民基本醫(yī)療保險一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費用、慢性病門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限額：一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。（√）33、新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險費，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。（√）34、2015年起居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元，各級政府補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元；各類在校學(xué)生和其他未成年居民按一檔繳費。其他居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按二檔繳費；特殊群體按一檔檔標(biāo)準(zhǔn)繳費，各級政府（管委）應(yīng)按相關(guān)規(guī)定對個人繳費部分給予全額或者部分資助，享受二檔待遇。（√）35、2015年開始居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，參保居民應(yīng)于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續(xù)（不含新生兒）。（√）二、單項選擇題1、參加城鎮(zhèn)職工保險的患者在三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（C）A、400元B、500元C、600元D、700元2、下列關(guān)于基本醫(yī)療保險繳費年限的說法√的是（A）A、基本醫(yī)療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿20年B、基本醫(yī)療保險男的需繳滿20年，女的需繳滿15年C、基本醫(yī)療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿15年D、基本醫(yī)療保險男的需繳滿30年，女的需繳滿25年3、下列關(guān)于基本醫(yī)療保險的說法×的是（C）A、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理B、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合C、基本醫(yī)療保險費用應(yīng)該由用人單位承擔(dān)并統(tǒng)一征繳D、基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)4、下列說法×的是（B）A、基本醫(yī)療保險的基本目標(biāo)是“?；尽V覆蓋、多層次、可持續(xù)”B、同一參保單位的職工根據(jù)不同的繳費水平確定不同的醫(yī)療保險待遇C、基本醫(yī)療保險具有“廣泛性、共濟(jì)性、強制性”的特點D、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)以收定支、收支平衡5、下列哪一項不屬于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍（C）A、企業(yè)B、機關(guān)、事業(yè)單位C、在校學(xué)生D、社會團(tuán)體6、下列哪一項不符合異地就醫(yī)報銷條件（B）A、開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的B、非本市戶籍回戶口所在地就醫(yī)的C、辦理異地安置手續(xù)的D、單位因公外派的7、根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，因（A）住院的，一個醫(yī)療年度只扣一次起付線。A、惡性腫瘤放、化療B、心力衰竭C、腦梗死D、精神障礙8、煙臺市城鎮(zhèn)職工一個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險包括大額救助在內(nèi)最高支付上限是（B）。A、18.5萬元B、33.5萬元C、15萬元D、35萬元9、下列哪項不屬于住院報銷需要提交的資料（D）A、住院原始發(fā)票B、住院費用明細(xì)C、住院病歷D、門診病歷10、下列哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍（C）A、突發(fā)疾病住院B、意外摔倒住院C、交通事故住院D、精神障礙住院11、參保人員患病發(fā)生的超過醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按（A）的標(biāo)準(zhǔn)從大額醫(yī)療救助基金中支付。A、90%B、80%C、75%D、95%12、參加城鎮(zhèn)職工保險的患者在一級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（C）A、400元B、500元C、200元D、700元13、參加城鎮(zhèn)職工保險的患者在二級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（A）A、400元B、500元C、200元D、700元14、參加居民基本醫(yī)療保險的患者在三級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（D）A、400元B、500元C、600元D、700元15、參加居民基本醫(yī)療保險的患者在二級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（B）A、400元B、500元C、600元D、700元16、參加居民基本醫(yī)療保險的患者在一級醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是（D）A、400元B、500元C、600元D、300元17、2015年開始參保居民中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次元。（B）A、800B、1000C、1500D、90018、2015年度開始未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為元。（A）A、90%，3000B、90%，2000C、85%，3000D、95%，3000三、多項選擇題1、統(tǒng)籌病種的認(rèn)定按下列那些程序辦理（ABC）（A）按照《統(tǒng)籌病種認(rèn)定細(xì)則》，由定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫《統(tǒng)籌病種認(rèn)定審批表》。（B）由定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室審查簽署意見并蓋章。（C）由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織有關(guān)專家認(rèn)定。（D）認(rèn)定后選擇自己方便報銷的定點醫(yī)院或社區(qū)簽訂服務(wù)協(xié)議。2、統(tǒng)籌病種認(rèn)定需報那些材料（ABCD）（A）身份證（B）《統(tǒng)籌病種認(rèn)定審批表》；（C）近半年內(nèi)住院病歷；（D）各類診斷依據(jù)（如：CT報告、病理報告、檢查報告等）。3、統(tǒng)籌病種患者的下列那些門診醫(yī)療費用不予從醫(yī)療統(tǒng)籌金中支付（ABCDE）（A）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥品；（B）治療非統(tǒng)籌病種的藥品；（C）在非定點醫(yī)院、藥店購買的藥品；（D）處方、發(fā)票與病歷記錄不相符的藥品；（E）超過正常劑量的藥品；5、下列那些疾病屬于大病統(tǒng)籌病種：（ABCD）(A)白血?。?B)腎功能衰竭尿毒癥期；(C)腦出血后遺癥；(D)顱內(nèi)占位性病變；6、下列那些情況的醫(yī)療費,不予從統(tǒng)籌基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；(B)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；(C)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療費用；(D)國家、省有明文規(guī)定不予從基本醫(yī)療保險基金開支的費用。7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額C的罰款。A．1倍以上B．１倍以上３倍以下C．2倍以上5倍以下D．3倍以上8、我國的基本醫(yī)療保險制度的特點（ABC）。A、廣泛性B、共濟(jì)性C、強制性D、自覺性9、基本醫(yī)療費用指符合（ABC）的藥品和項目。A、基本醫(yī)療保險藥品目錄B、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍C、支付標(biāo)準(zhǔn)D、所有醫(yī)療項目支出10、統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的（ABCD）。A、住院基本醫(yī)療費用B、門診統(tǒng)籌費用C門診慢性病D、門診大病專項費用。11、自2015年開始兒童患、、三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)療保險承擔(dān)80%(不設(shè)起付線)，醫(yī)療救助承擔(dān)20%；超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。A、急性白血病B、先天性心臟病C、唇腭裂D、尿毒癥12、統(tǒng)籌病種患者在選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)時，需持（ABC）。A、身份證或社會保障卡B、《醫(yī)療保險專用病歷手冊》C、醫(yī)療保險專用處方本D、戶口簿13、基本醫(yī)療保險基金，由和構(gòu)成。（AB）A、統(tǒng)籌基金B(yǎng)、個人賬戶基金C、企業(yè)年金14、城鎮(zhèn)職工住院報銷比例為（ABCD）：A、一級醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；B、二級醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；C、三級醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元的部分報銷比例為80%，5000元至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；D、退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。15、參加煙臺市職工基本醫(yī)療保險的職工允許辦理個人賬戶結(jié)清手續(xù)的條件是（ABCD）。A、參保人員調(diào)離煙臺市的；B、參保人員死亡的；C、參保人員出國定居的；D、退休人員辦理異地居住手續(xù)的。16、個人賬戶金按照“效率優(yōu)先、兼顧公平、適當(dāng)照顧老年人”的原則，標(biāo)準(zhǔn)為：（ABCD）。A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資×2.3%；B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資×2.7%C、45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資×3.4%；D、退休人員月劃入額=本人年齡×1.5。17、2015年開始居民基本醫(yī)療保險門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分按照下列那些標(biāo)準(zhǔn)支付：（AB）A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按40%比例支付。18、2015年開始在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病每次住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：（ABC）A、按一檔繳費的，一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。B、按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。D、按一檔繳費的，一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫(yī)院按58%支付，三級醫(yī)院按45%支付。生育保險一、單項選擇1、符合計劃生育相關(guān)規(guī)定的女職工，因生育或引、流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行定額結(jié)算制度。定額費用不包括（B）（A）產(chǎn)前檢查費（B）產(chǎn)前診斷費（C）生育醫(yī)療費（D）生育津貼2、符合計劃生育政策規(guī)定生育或流產(chǎn)的女職工，享受下列生育保險待遇：（A）（A）生育產(chǎn)假（B）生育津貼（C）生育醫(yī)療費（D）國家和本省規(guī)定與生育保險有關(guān)的其他費用3、在異地工作的參保職工生育，引產(chǎn)或者流產(chǎn)時，由用人單位于職工生育或計劃生育手術(shù)前一個月填寫，到當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。A、煙臺市生育保險備案表B、煙臺市生育保險異地生育審批表C、煙臺市生育保險異地生育備案表D、煙臺市生育保險待遇撥付表二、多項選擇1、女職工生育或流產(chǎn)，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假待遇有（ABCDE）。（A）女職工生育產(chǎn)假為98天。（B）女職工生育為剖腹產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。（C）女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產(chǎn)假15天。（D）女職工生育屬晚育的，增加產(chǎn)假60天。（E）女職工懷孕不滿2個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天；懷孕滿2個月（含2個月）不滿3個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天；懷孕滿3個月（含3個月）不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天；女職工懷孕滿4個月（含4個月）以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。2、開發(fā)區(qū)參保單位女職工生育醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)為（ABCD）：A、順產(chǎn)為1500元，剖腹產(chǎn)為3500元；B、妊娠不滿4個月以下流產(chǎn)的，定額為400元；C、妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，定額為900元。D、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的，定額為180元；皮下埋植術(shù)、取出皮埋術(shù)，定額為120元；絕育手術(shù)的，定額為1200元；復(fù)通手術(shù)的，定額為1500元3、參保女職工在領(lǐng)取生育保險費用時，須提供、、材料，到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險待遇審核手續(xù)。（ABC）A、《計劃生育服務(wù)手冊》或《準(zhǔn)生證》B、出生醫(yī)學(xué)證明原件和復(fù)印件C、行剖腹產(chǎn)手術(shù)的參保女職工須《剖腹產(chǎn)術(shù)登記表》D、準(zhǔn)生證三、判斷1、職工在生育時已經(jīng)連續(xù)足額繳納生育保險一年以上的，可以享受保險待遇。（√）2、2013年12月1號以后生育時繳費不滿一年的，不享受生育保險待遇。（√）3、因醫(yī)學(xué)原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。（×）4、在國外或者港澳臺地區(qū)生育或者實施計劃生育手術(shù)的費用，生育保險基金不予支付。√）5、未經(jīng)過審批到煙臺市行政區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)或到非定醫(yī)療機構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)的費用，生育保險基金不予支付。（√）6、女職工在規(guī)定的產(chǎn)假期間，享受生育津貼。生育津貼以女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)為計算標(biāo)準(zhǔn)，按應(yīng)享受的生育產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。生育津貼由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從生育保險基金中支付。（√）7、無剖宮產(chǎn)手術(shù)指正，自行要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的，其生育保險待遇是如何規(guī)定的：對于不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指正，職工自行要求實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，按順產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)計發(fā)生育醫(yī)療費和生育津貼。（√）8、無剖腹產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)癥而自行選擇剖腹產(chǎn)的，按順產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)支付生育保險待遇。參保女職工需實行剖腹產(chǎn)手術(shù)，必須由醫(yī)生填寫剖宮產(chǎn)情況登記表，由科主任簽字并加蓋醫(yī)保辦印章，交參保職工報經(jīng)辦機構(gòu)備案。（√）9、因醫(yī)學(xué)原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育保險待遇，但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險基金只支付醫(yī)療費，不享受生育津貼。（√）聊城市醫(yī)療保險競賽試題一、填空題1、基本醫(yī)療保險主要是保障參保者基本醫(yī)療權(quán)利。2、2017年居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年170元，政府補助每人籌資450元，共計620元。3、參?；颊咦≡寒?dāng)天內(nèi)將醫(yī)保證（居民卡）、身份證、住院通知書送至醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)，逾期將無法按規(guī)定報銷。4、城鄉(xiāng)居民在一級、二級、三級醫(yī)院的報銷比例分別為：80%，70%、60%。5、城鄉(xiāng)居民在一級、二級、三級醫(yī)院首次住院起伏線（門檻費）分別為200元、500元、900元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院起伏標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次起付線為零。醫(yī)療費最高支付限額累計為12萬元。6、參加居民基本醫(yī)療保險應(yīng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，超過集中繳費期繳費的，需要全額補繳當(dāng)年包括政府補助在內(nèi)的基本醫(yī)療費，且參保繳費之日起繳費滿3個月后方可報銷。7、入院時病人住院票信息務(wù)必填寫準(zhǔn)確，對照醫(yī)保證、身份證、居民卡上的信息填寫病人的姓名、身份證號、年齡等基本情況，以免因信息錯誤而貽誤病人報銷及造成醫(yī)療文書不合格。8、住院病歷入、出院診斷一定要書寫準(zhǔn)確、完整，主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長、住院花費最多、對自身健康危害最大的疾病名稱。9、住院期間各項檢查、治療、用藥應(yīng)與診斷、醫(yī)囑、病程相符；并應(yīng)與院內(nèi)網(wǎng)記賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核實參保患者身份，及時對照院內(nèi)網(wǎng)病人照片和住院病人身份是否相符，嚴(yán)禁冒名住院。11、藥品使用要有適應(yīng)癥和用藥依據(jù)，并且遵守我市相關(guān)行政部門合理用藥的有關(guān)規(guī)定。一般不使用醫(yī)保目錄外藥品，確需使用必須與家屬或患者溝通簽字后使用，自費藥占本次住院藥品總費用比例應(yīng)小于等于15%；12、外傷、中毒患者應(yīng)在首次病程記錄中真實、詳細(xì)記錄外傷、中毒原因；13、病歷記錄要及時、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項檢查、檢驗、治療、用藥等項目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行記錄，檢查報告單收錄、粘貼齊全，并與醫(yī)囑和記費相符。14、住院期間各項檢查、檢驗應(yīng)有明確指征和依據(jù)，在病程記錄中應(yīng)有詳細(xì)的記錄和分析，符合經(jīng)濟(jì)性、必要性；大型儀器設(shè)備陽性率應(yīng)大于85%以上，且占本次總醫(yī)療費用的比例不超過15%；患者拒查或未查的檢查、檢驗項目應(yīng)及時退費。15、嚴(yán)禁私記、搭車患者治療、檢查、檢驗、用藥費用；單病種應(yīng)按規(guī)定限價內(nèi)收費，如有其它并發(fā)癥不能按單病種收費者應(yīng)在病歷中記錄全部并發(fā)癥，治療并發(fā)癥所需治療費用應(yīng)不少于本次治療費用的1/3，方不屬于單病種限價范圍。16、不具備醫(yī)保醫(yī)師資格醫(yī)師，不得收治醫(yī)保住院患者，否則各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費用。17、參保居民因意外傷害住院，經(jīng)調(diào)查無第三方責(zé)任的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院費報銷50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為6萬元。有第三方責(zé)任的不予報銷。18、參保居民因意外傷害住院，如屬因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，需提供縣級或縣級以上政府相關(guān)部門出具的證明，按正常疾病住院支付比例報銷。19、參保居民自費部分占總住院費用的比例，一級醫(yī)院不超過10%，二級醫(yī)院不超過15%，三級醫(yī)院不超過20%。20、血液類制品，居民醫(yī)保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入報銷范圍，首先自負(fù)比例為15%；居民醫(yī)?；颊咴诨加衅渌膊r在急救、搶救期間使用的血液類制品不在可申請的報銷范圍。21、城鎮(zhèn)職工患者在同一家醫(yī)院住院前3天內(nèi)與本次疾病相關(guān)的門診檢查費用可并入住院費，并納入報銷范圍，不包含藥品費、治療費。22、城鄉(xiāng)居民門診慢性病支付比例：經(jīng)批準(zhǔn)享受門診慢性病種的門診醫(yī)療費由醫(yī)?；鸢凑?5%的比例支付，住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。23、城鄉(xiāng)居民慢性病門診報銷限額：一個自然年度內(nèi)，惡性腫瘤的門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費最高支付限額可累計計算；其它病種門診醫(yī)療費最高支付限額1萬元。24、城鄉(xiāng)居民門診慢性病中特殊疾病適當(dāng)提高基金支付比例，血友病報銷比例為75%，常規(guī)血液透析報銷比例為80%，腹膜透析、血液濾過報銷比例為70%。25、在職職工在二級醫(yī)院住院費用3萬元以內(nèi)的報銷比例為88%。26、2017年調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)在一個自然年度內(nèi)，參保職工在一、二、三級醫(yī)院的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為300元、600元、1000元。27、2017年《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬元調(diào)整為10萬元。28、2017年《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療救助金最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元，支付比例90%；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金最高支付限額累計為30萬元，累計支付限額以上部分，由醫(yī)保、個人各承擔(dān)70%、30%，上不封頂。29、為降低住院患者醫(yī)療費的負(fù)擔(dān)，工作中應(yīng)做到盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)的項目、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、提高床位周轉(zhuǎn)率。30、2016年對職工及居民醫(yī)保普通病房床位費限額報銷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)定為：一級醫(yī)院床位費調(diào)整為24元/日，二級醫(yī)院床位費為27元/日，三級醫(yī)院床位費為30元/日，縣級公立醫(yī)院改革床位費為34元/日。31、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，兩次住院間隔15天以內(nèi)的，必須有病情急性發(fā)作說明，并且需經(jīng)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上審批后方可聯(lián)網(wǎng)住院。32、首次病程記錄應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成，出院3天內(nèi)應(yīng)將病歷及時書寫完畢歸檔，死亡病歷應(yīng)在7天內(nèi)應(yīng)將病歷及時書寫完畢歸檔。33、醫(yī)療服務(wù)中要堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治，杜絕過度檢查、治療和不作為行為。34、單味中草藥住院不報銷。35、患者因病情需要使用自費藥品、檢查、治療項目的，應(yīng)提前告知患者或家屬并簽字，及時填寫《醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務(wù)項目使用審定表》/《自費項目表》。36、列舉常見的不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的有：重瞼術(shù)、腋臭手術(shù)治療、空調(diào)費、取暖費、生活費。37、居民患者出院帶藥規(guī)定：抗生素不得超過7天用量，出院帶藥情況應(yīng)記錄在病歷及出院記錄中，只能帶口服藥，不準(zhǔn)帶檢查、治療、康復(fù)費用、靜脈輸液以及與病情無關(guān)的藥物。38、城鎮(zhèn)職工門診慢性病醫(yī)療待遇：門診慢性病醫(yī)療費不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員基金支付比例為85%，退休人員支付比例為90%，異地就醫(yī)降低5%。門診醫(yī)療費最高支付限額與住院醫(yī)療費最高支付限額累計計算。39、門診慢性病的鑒定期限：一般每季度或半年鑒定一次，對惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等可隨時申報、按月鑒定，次月可用。40、門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴(kuò)大用藥范圍。門診慢性病醫(yī)療機構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對待），為患者提供醫(yī)藥服務(wù)；對尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開具的處方到所在地經(jīng)辦機構(gòu)或人社所核定。未核定用藥范圍的，門診醫(yī)療費不予報銷。41、2015年，山東省人力資源和社會保障廳公布了“關(guān)于近期兩起醫(yī)療保險違規(guī)案件查處情況的通報”兩家醫(yī)院分別被處罰，有的甚至被暫停醫(yī)療保險服務(wù)，他們存在的主要問題是，過度檢查和違規(guī)收費。違規(guī)收費有超標(biāo)準(zhǔn)收費、自立項目收費、重復(fù)收費。42、2017年居民大病保險起伏標(biāo)準(zhǔn)為萬元，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用萬元以下的部分不予補償；個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用萬元以上（含萬元）、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。43、我市城鄉(xiāng)居民患者心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、血管支架等體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人首先自付20%、進(jìn)口的個人首先自付40%后再納入報銷。44、對于重復(fù)參保繳費的居民，醫(yī)保不予重復(fù)補助，不予重復(fù)報銷待遇。45、居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄、住院病種目錄。46、醫(yī)保政策規(guī)定，三級醫(yī)院自付比例不超20%，所以我們在保證病人安全的情況下，盡量少用或不用目錄外診療項目或藥品，盡量用基本的，國產(chǎn)的，少用高檔的，進(jìn)口的。47、合理用藥方面：嚴(yán)禁無指征用藥及抗生素濫用，發(fā)現(xiàn)一例無指征用藥、抗生素濫用，不合理預(yù)防及聯(lián)合應(yīng)用抗生素扣除1分。48、2015年9月6日，聊城市紀(jì)律檢查委員會和聊城市監(jiān)察局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展發(fā)生在群眾身邊的四風(fēng)和腐敗問題專項整治活動的公告》第5條醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域：重點是全市各級醫(yī)療機構(gòu)“大處方”“收紅包”“重復(fù)治療”“超標(biāo)準(zhǔn)收費”“過度醫(yī)療”“醫(yī)保審查中吃拿卡要”“騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金”等問題。49、基本醫(yī)療保險是一種國家強制性的社會保險。50、建立雙向轉(zhuǎn)診制度有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本醫(yī)療的功能和作用，同時可以減輕大醫(yī)院過高的診療壓力，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的良好就醫(yī)局面。51、雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。52、雙向轉(zhuǎn)診的原則有：患者自愿原則，分級診治原則，無縫式管理原則。53、知情權(quán)的三項基本內(nèi)容：真實病情了解權(quán)、治療措施知情權(quán)和醫(yī)療費用知曉權(quán)。54、《新工傷保險條例》第十六條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。55、2016年《聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法（試行）》中規(guī)定，對病情危重、醫(yī)療費用較高的住院參保患者，市級醫(yī)療機構(gòu)一次性總花費20萬以上，在縣級醫(yī)療機構(gòu)一次性花費13萬以上，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，報醫(yī)保經(jīng)辦按程序核定后，合理合規(guī)部分予以據(jù)實結(jié)算。56、聊城市居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，對參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用實現(xiàn)總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法，復(fù)合式結(jié)算辦法主要包括單病種結(jié)算、按日均費用結(jié)算、按服務(wù)項目結(jié)算和按人頭結(jié)算等。57、2017年城鎮(zhèn)職工單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，或參保后中斷后繳費6個月以上，自首次繳費后補交之日起，住院醫(yī)療保險待遇免責(zé)期調(diào)整為3個月，門診慢性病醫(yī)療待遇免責(zé)期調(diào)整為6個月。58、2017年城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每月15元（其中單位10元，個人5元）。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險費時，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。59、《關(guān)于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》聊醫(yī)保字[2016]48號中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需同時具備的條件為，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)院或本市三級綜合醫(yī)院或市級專科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。60、《關(guān)于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》聊醫(yī)保字[2016]48號中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需同時具備的條件為，經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)院或本市三級綜合醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。61、《關(guān)于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》聊醫(yī)保字[2016]48號中規(guī)定，轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)的，報銷比例按照全省統(tǒng)一的比例執(zhí)行；轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，個人按規(guī)定比例自負(fù)后，再按本地三級醫(yī)院報銷比例處理；未按規(guī)定備案或辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)的，不予報銷。62、城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血?。谎巡。慌两鹕C合征；擴(kuò)張型心肌病；風(fēng)濕性心臟病；慢性肺源性心臟??；肝硬化；腦癱；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管病；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）；重癥肌無力；冠心?。恢匦跃窦膊?。63、城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺源性心臟病；支氣管哮喘；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；慢性再生障礙性貧血；白血病；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強直性脊柱炎；冠心病；艾滋??；硬皮?。幻撍枨什?；真性紅細(xì)胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無力；肝豆?fàn)詈俗冃?；運動神經(jīng)元??；血栓閉塞性脈管炎；風(fēng)濕性心臟??；重性精神疾??；擴(kuò)張型心肌病；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。–ODP）；干燥綜合征；血友??；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩?。唤Y(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）。64、聊城市精神疾病病種包括16種：精神分裂癥、恐怖癥（嚴(yán)重）、強迫癥（嚴(yán)重）、躁狂癥、抑郁癥（嚴(yán)重）、疑病癥、更年期精神病、癔癥、分裂樣精神病、情感性精神病、偏執(zhí)型精神病、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。65、可以辦理生育保險備案手續(xù)的時間是孕11周以后。66、申領(lǐng)生育津貼的地址和時間：自分娩之日起五個半月后到市（區(qū)）生育保險科辦理申領(lǐng)手續(xù)。67、有生育保險的職工需要轉(zhuǎn)院的，要先填寫《聊城市生育保險轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)科室主任和醫(yī)保辦審核同意，報市（區(qū)）社會勞動保險事業(yè)處生育保險科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。情況緊急的，三天內(nèi)補辦手續(xù)；逾期未辦理的，費用由個人承擔(dān)。68、生育保險孕期免費檢查的項目有：血常規(guī)、尿液分析、心電圖、肝功、多普勒聽診、胎心監(jiān)護(hù)、血型、丙肝抗體、凝血四項、產(chǎn)科超聲、艾滋病抗體、梅毒。69、生育保險職工申領(lǐng)生育津貼所需材料：申領(lǐng)生育津貼時請攜帶本人身份證，結(jié)婚證，生育服務(wù)手冊，出生醫(yī)學(xué)證明，出院結(jié)算發(fā)票，生育保險統(tǒng)籌結(jié)算單，診斷證明。上述證件需提供原件及復(fù)印件（A4紙）。70、生育保險辦理備案需要的證件：孕婦本人的身份證、結(jié)婚證、生育服務(wù)手冊、確診懷孕的超聲報告、育齡婦女信息卡的原件和復(fù)印件。二、選擇題（單項，共18分，每題2分）1、城鎮(zhèn)職工患者出院慢性病帶藥量不應(yīng)超過C天，抗生素帶藥量不應(yīng)超過A天；并記錄在相應(yīng)欄目內(nèi)。A、7天B、14天C、28天D、35天2、下列A行為符合醫(yī)療保險政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費B不核驗參保人員醫(yī)保證、卡，造成醫(yī)?；饟p失C分解處方，分解收費，重復(fù)檢查，濫檢查D推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的3、下列可以報銷的材料是CA、義齒B、助聽器C、導(dǎo)尿管D、角膜4、下列可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目是：CA、高間費、空調(diào)費、取暖費、陪人椅、治療用服B、掛號費、病歷工本費。會診費、出診費C、體外震波碎石與高壓氧治療D、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、陪護(hù)費5、參保人在以下什么情況下，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：BA.因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的B.非工作原因，因本人過失造成的意外傷害C.因他人侵害行為造成傷害的 D.因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的6、下列哪種情形不能申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診：(D)A.所患病種屬于市人社局公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；B.經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥C.屬于本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人D.本市定點醫(yī)院能治療的疾病7、下列哪項治療項目可以納入基金支付范圍：(B)A.各種器官或組織移植時，其見習(xí)器官源或組織源費用B.心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)的安裝和置換的費用C.近視和整容費用 D.氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平穩(wěn)醫(yī)學(xué)療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用8、以下哪些屬于醫(yī)療診療過程中醫(yī)保不予支付的項目：(B)A.床位費 B.空調(diào)費 C.院內(nèi)會診費 D.護(hù)理費9、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費期結(jié)束之后仍可以辦理參保手續(xù)：(A)A.繳費期之后出生的新生兒 B.暫住本市的外地流動人員C.未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費的居民 D.中斷職工醫(yī)保關(guān)系的人員多選題：10、下列哪些項目需參?；颊邆€人部分自付：（AD）A磁共振檢查BX線拍片檢查C動態(tài)心電圖檢查D直線加速器放療11、下列屬于基本醫(yī)療保險可支付范圍的是：（AC）A股骨頭壞死人工關(guān)節(jié)置換術(shù)B除皺術(shù)C冠心病支架置入術(shù)D近視眼矯正術(shù)12、下列項目不屬于基本醫(yī)療保險可支付范圍的是：（BCD）A監(jiān)護(hù)病房費B目錄外藥品C義齒修復(fù)D試管嬰兒治療費用13、參保人員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或家屬同意，在《自費項目表》及《高值耗材項目確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)后才可以使用。（A、B、C）A、使用醫(yī)療保險不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務(wù)設(shè)施C、使用高值耗材項目14、下列治療項目不能納入醫(yī)保報銷范圍的是：（A、B、C、D）A、重瞼術(shù)B、腋臭手術(shù)治療C、輸血或血液制品（非急救，非白血病或再障）D、近視眼矯正術(shù)E、監(jiān)護(hù)病房費F、磁共振（MRI）檢查G、體外震波碎石H、高壓氧治療15、雙向轉(zhuǎn)診的原則是什么（A、B、C）A、患者自愿的原則B、分級診治的原則C、無縫式管理原則16、居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：（A、B、C、D、E）A、全覆蓋、保大病、多層次、可持續(xù)B、醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)C、個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)D、基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余E、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟(jì)、整合資源、提高效率17、有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷且不在醫(yī)保報銷范圍的：（A、B、C）A、故意犯罪的B、打架斗毆的C、有第三者責(zé)任的18、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病提出工傷認(rèn)定申請的，告知病人或家屬準(zhǔn)備下列資料：（A、B、C）A、工傷認(rèn)定申請表B、與用人單位存在勞動關(guān)系，包括事實勞動關(guān)系的證明材料C、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書，或者職業(yè)病診斷鑒定書19、雙向轉(zhuǎn)診中，上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的條件是：（A、B、C、D、E）A、臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例B、不能確診的疑難雜癥病例C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例D、認(rèn)為需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例E、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例20、雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)條件是：（A、B、C、D、E、F）A、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例B、診斷明確，不需特殊治療的病例C、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷D、需要長期治療的慢性病病例E、老年護(hù)理病例F、一般常見病、多發(fā)病病例三、判斷題1、氣管切開護(hù)理含藥物滴入、定時消毒、更換套管及紗布、并包括氣管插管護(hù)理。（√）2、外傷患者在病歷中應(yīng)詳細(xì)注明受傷時間及原因。（√）3、出院病歷中出院診斷不需要記錄齊全。（×）4、對基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍外的治療項目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂谩＃ā蹋?、醫(yī)務(wù)人員對參保人員實際提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（√）6、心電監(jiān)護(hù)費用與測量血壓的費用是可以同時收取的。(×)7、在收取換藥費的同時無需收取換藥碗的費用。（√）8、腰椎管靜脈穿刺術(shù)中包含衛(wèi)生材料。（√）9、醫(yī)務(wù)人員在參保人員就醫(yī)時應(yīng)嚴(yán)格核驗其醫(yī)療保險相關(guān)有效憑證，經(jīng)核對準(zhǔn)確無誤后才能提供醫(yī)保服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務(wù)。（×）10、醫(yī)務(wù)人員在對醫(yī)保病員進(jìn)行救治時應(yīng)向患者介紹基本醫(yī)療保險支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。（√）11、病人住院24小時內(nèi)請務(wù)必將醫(yī)保證或居民卡和身份證交到醫(yī)保結(jié)算窗口，辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。（√）12、醫(yī)保受限項目是指在符合醫(yī)保限制范圍內(nèi)使用時才可按要求進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍再按比例報銷。（√）13、生育保險備案的孕婦分娩時全部花費都報銷。（×）14、生育保險的孕婦無剖宮產(chǎn)指征要求剖宮產(chǎn)的費用予以報銷。（×）15、如未經(jīng)審批私自轉(zhuǎn)院分娩的生育保險患者將無法享受報銷待遇以及申領(lǐng)生育津貼（產(chǎn)假期間工資）。（√）16、聊城市城鎮(zhèn)職工住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為15%。（√）17、聊城市城鄉(xiāng)居民住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為20%。（√）18、2017年全省居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)在每人52元的基礎(chǔ)上，每人增加10元，從居民基本醫(yī)保基金中劃撥。（√）19、《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險制度的通知》聊人社字〔2014〕267號中規(guī)定，參?；颊呦硎茏o(hù)理保險待遇期間，不重復(fù)享受住院、門診慢性病、普通門診等應(yīng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)待遇。（√）20、以參?；颊咧委煘槊_具藥品處方，虛記檢查治療費，串通參?；颊叩窒麘?yīng)自負(fù)部分，或兌換成現(xiàn)金、其他物品的；根據(jù)《聊城市基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（試行）聊醫(yī)保字[2013]13號文件，處以暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月的處罰。（×）（注：應(yīng)為6個月）四、簡答題1、簡述醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程2、簡述醫(yī)保病人的住院流程。3、簡述醫(yī)保病人的出院流程。4、在收入患者入院時應(yīng)主要審核哪幾項證件？答：身份證（首位）或戶口本、醫(yī)保本/居民卡手續(xù)。5、回當(dāng)?shù)貓箐N病人需要協(xié)助病人帶齊哪些材料？答:患者的身份證或戶口本、醫(yī)保證、患者住院發(fā)票、費用匯總明細(xì)清單、診斷證明、病歷復(fù)印件。6、醫(yī)保病人所能享受的報銷范圍是什么？答：除起付線、自費項目、自費藥物外，屬統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例，而不是花費總金額的報銷比例。7、我市戶籍的新生兒目前可以按照其母親的參保身份參加我市醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌，是否正確？答：不正確。必須使用自己的醫(yī)?？?。8、健康體檢項目是不可以在職工醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的，是否正確？答：正確。9、各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費用不能納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，正確嗎？答：正確。10、醫(yī)保病人在同一醫(yī)院因不同疾病轉(zhuǎn)科治療可以分解為2次住院，是否正確？答：不正確。不能分解。11、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)是否正確？答：正確。12、近視眼矯形術(shù)在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，是否正確？答：不正確。13、醫(yī)保病人住院期間可以擅自離開病區(qū)嗎？答：不可以14、四個合理包括什么？答：合理檢查；合理用藥；合理治療；合理收費。15、參保人住院時，醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)履行什么義務(wù)？答：告知并征得參保人或家屬簽字同意。16、住院患者出院時要求醫(yī)師為其家人搭車開藥，醫(yī)保可以為其報銷嗎？答：不可以。發(fā)現(xiàn)不對癥用藥、超范圍用藥每例扣1分。17、病房內(nèi)新入一打架病人，診斷顱骨骨折、硬膜下血腫，需要告訴他入院24小時內(nèi)辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)嗎？答：不需要。因打架、車禍、工傷等病人無需辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。此患者因打架有明確第三方，故不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。18、有一茌平外傷病人，有城鎮(zhèn)醫(yī)保，職業(yè)是車工，在車間內(nèi)工作期間被重物砸傷腰部，應(yīng)怎樣告知辦理工傷手續(xù)？答：患者家屬回患者所在單位申請工傷，并辦理工傷相關(guān)手續(xù)；工作期間發(fā)生的外傷不屬于職工醫(yī)保報銷范疇，無需為其填寫醫(yī)保外傷表及聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。19、2017年聊城市參保職工在各級定點醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，3萬元到6萬元區(qū)間報銷比例各是多少？答：一級醫(yī)院92%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院85%。20、非癱瘓病人收取癱瘓病人衛(wèi)生處置費合理嗎？答：不合理。21、骨折內(nèi)固定取出術(shù)，收取危重病人加急手術(shù)費100元，合理嗎？答：不合理。22、病人住院期間，病員服、水卡、體溫計，應(yīng)該記入病人的住院費嗎？為什么？答：病員服、水卡、體溫計是病房應(yīng)該配備的，不應(yīng)計入病人住院費。23、神內(nèi)某病區(qū)有一腔隙性腦梗死病人，因頭暈住院，住院第10天，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，頭暈癥狀明顯改善，此時病人仍為一級護(hù)理，合適嗎？答：不合適。病人癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時更改護(hù)理級別。24、什么是居民大病保險？答：居民大病保險是根據(jù)國家有關(guān)文件精神，為減輕參保居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，對居民一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診慢性病）醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險再給予補償?shù)囊豁椈菝裾摺?5、按目前的醫(yī)保政策，患者出院時治療、檢查、康復(fù)等項目可以外帶嗎？輸液針劑可以外帶嗎？答：都不可以26、出院第一診斷（主要診斷）的選擇原則是什么？答：按照衛(wèi)生和醫(yī)保行政管理的要求，結(jié)合醫(yī)院實際工作要求，應(yīng)做到①選擇對病人危害最大的②住院天數(shù)最多的③醫(yī)療資源花費最多的。主管醫(yī)生書寫病歷時一定尊重實際病情，保障病歷質(zhì)量，第一診斷與病情相符，不要受其他因素影響。27、車禍、打架、工傷患者需不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)？答：不需要。28、請你列舉至少5種醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為。答：過度醫(yī)療、重復(fù)收費、自立項目收費、串通收費、掛床住院、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、冒名住院。29、什么叫輕病納入？答：通俗的說就是將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)或診斷依據(jù)不充分的病人收住院治療。30、住院患者身份核實不一致的，存在冒名頂替嫌疑時，應(yīng)采取何種措施？答：認(rèn)真核對其身份信息，存在冒名頂替的，通知醫(yī)保辦暫扣其醫(yī)療保險證，取消報銷資格，其發(fā)生的所有費用按自費處理。對冒名者進(jìn)行批評教育，講解有關(guān)政策，必要時上報市醫(yī)保處處理。31、病人劉xx，8月16日從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入某病區(qū)，監(jiān)護(hù)室和病區(qū)對這個病人的護(hù)理記賬應(yīng)注意什么？答：病人轉(zhuǎn)科當(dāng)天不應(yīng)有2次護(hù)理記賬，按天記賬的轉(zhuǎn)出科室不再記賬，按小時記賬的轉(zhuǎn)出科室按小時計相應(yīng)小時數(shù)。32、醫(yī)務(wù)人員如何落實醫(yī)療保險政策？答：（1）堅持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，不得推諉重病患者；不得對不應(yīng)出院的患者誘導(dǎo)、強制出院；（2）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險的藥品、診療項目以及服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定；（3）加強學(xué)習(xí)醫(yī)療保險政策，病歷書寫及時、完整，首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成，出院3天內(nèi)將病歷及時書寫完畢交至病案室存放；（4）加強醫(yī)患溝通，確保醫(yī)療收費及醫(yī)保報銷的透明度，醫(yī)院通過各種形式進(jìn)行公示，并接受社會監(jiān)督；（5）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療收費的標(biāo)準(zhǔn)，并按醫(yī)療保險機構(gòu)制定的有關(guān)結(jié)算規(guī)定與醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，確保無超范圍、變通、重復(fù)、分解收費等行為；（6）做到服務(wù)態(tài)度好，服務(wù)質(zhì)量高，患者滿意，無投訴。33、結(jié)合實際工作怎樣杜絕病房醫(yī)保管理不作為行為，應(yīng)采取什么措施？答：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，檢查要有指征，醫(yī)囑與收費相符，報告單及時粘貼到病歷；（2）堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治，杜絕過度檢查、治療和不作為行為；（3）實行住院患者“一日清單”制度?！扒鍐巍北仨毎慈瞻l(fā)放；（4）加強監(jiān)管，規(guī)范行為；（5）加強醫(yī)患溝通維護(hù)患者的合法權(quán)益。34、生育保險備案職工孕婦陳某某停經(jīng)39周+1，五年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫一年（大小約5*4*3cm），因見紅要求手術(shù)住院，診斷39+1妊娠、疤痕子宮、左側(cè)卵巢囊腫，行剖宮產(chǎn)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。請判斷此患者符合什么報銷規(guī)定？答：（1）因已備案生育保險，分娩的相關(guān)費用可以納入生育險報銷。（2）卵巢囊腫切除術(shù)屬于疾病范圍，其相關(guān)治療費可納入醫(yī)療保險報銷。35.住院參?；颊呱矸莺藢嵆霈F(xiàn)不一致，存在冒名頂替嫌疑時，應(yīng)采取何種措施？答：（1）、病人入院要核實病人身份，做到人、證一致。（2）、及時對照院內(nèi)網(wǎng)病人照片，觀察是否照片和住院病人是否一致。（3）、住院中途期間發(fā)現(xiàn)患者身份有異常情況，及時通知醫(yī)保中心，例如患者住院中途姓名變化、照片提供不正確等。（4）、醫(yī)保中心工作人員及時核查詢問。（5）、對確實冒名的患者進(jìn)行教育并變更身份，同時上報所屬地醫(yī)保處，按相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行處理和處罰。36、簡述醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)？（可以圍繞熟知政策規(guī)定、核對身份、病歷書寫、四個合理等方面敘述）答：（1）熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定。（2）認(rèn)真核對參保人員《醫(yī)療保險證》、身份證等相關(guān)資料，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。（3）病歷記錄及時、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在醫(yī)囑中進(jìn)行真實、詳細(xì)、完整的記錄，各項檢查化驗報告單收載齊全。(4)堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過度消費，不降低服務(wù)質(zhì)量。(5)堅持主診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級，不得推諉拒收危重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。(6)嚴(yán)格遵守目錄外用藥、診療項目等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診統(tǒng)籌病種用藥及住院病人出院帶藥的規(guī)定。37、請簡述各級醫(yī)保對終末病歷的審核要求?(可圍繞以下幾個環(huán)節(jié)回答：診斷、病程醫(yī)囑醫(yī)療費用、自費項目表、出院帶藥、要求修改完善的終末病歷)答：(一)、病歷中所有本次住院費用要與診斷、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果一致對應(yīng)；所發(fā)生的費用病歷中要有依據(jù)和記錄；住院病歷診斷一定要書寫齊全、準(zhǔn)確，主要診斷務(wù)必為第一診斷（本次住院花費最多、治療時間最長、對患者危害最大的疾病為第一診斷）。(二)、病程書寫嚴(yán)格堅持四個合理：核實住院記費與病程記錄和醫(yī)囑要完全吻合，達(dá)不到以下要求者即為違規(guī)病歷。(1)合理檢查：各項檢查必須要有依據(jù)，并與醫(yī)囑、報告單、記賬相符，缺一不可。(2)合理治療：各種治療一定要有依據(jù)，主要體現(xiàn)在病程記錄和醫(yī)囑中；治療費記賬一定要與病程和醫(yī)囑相符。(3)合理用藥：藥物使用一定要有使用依據(jù)和適應(yīng)癥，并且符合我院用藥的有關(guān)規(guī)定。并發(fā)癥用藥必須要有明確診斷。(4)合理收費：各種收費記賬項目醫(yī)囑和病程記錄中必須有詳細(xì)記載和充分的依據(jù)，無記載和依據(jù)者即為不合理收費。不得隨意串換變通治療項目記賬。(三)、自費項目表護(hù)理、醫(yī)療一定分別填寫簽名，所有自費藥物必須寫明用量、用法并必須有本人或家屬簽字同意。(四)、外傷、中毒病人應(yīng)在首次病程記錄及病歷中真實、詳盡的記錄外傷原因。不可寫“因外傷后×××、或不慎外傷”等模糊字眼。(五)、單病種務(wù)必按限價收費，不能按單病種收費者，病歷中應(yīng)書寫全部并發(fā)癥。(六)、出院帶藥醫(yī)保慢性病28天，抗生素均應(yīng)小于7天；出院記錄中有用法、用量。38、簡述醫(yī)保城鎮(zhèn)職工患者申請門診慢性病的方式與攜帶手續(xù)，并列舉10種以上可申請的病種？答：申請辦法：根據(jù)患者所屬醫(yī)保區(qū)域，攜帶近三年門診病歷原件、近期住院的出院記錄或病歷復(fù)印件等相關(guān)資料，到人社部門進(jìn)行審批。人社部門根據(jù)申請者所申請的病種，定期組織醫(yī)療專家組進(jìn)行評審。可申請的病種：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺源性心臟??；支氣管哮喘；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；慢性再生障礙性貧血；白血??；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮??；脫髓鞘?。徽嫘约t細(xì)胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無力；肝豆?fàn)詈俗冃?；運動神經(jīng)元??；血栓閉塞性脈管炎；風(fēng)濕性心臟??；重性精神疾病；擴(kuò)張型心肌??；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。–ODP）；干燥綜合征；血友??；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩??；結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）。具體事宜請咨詢當(dāng)?shù)厣绫２块T。39、為減輕相關(guān)疾病職工參?；颊叩尼t(yī)療費用負(fù)擔(dān)，2017年部分抗腫瘤分子靶向藥納入山東省醫(yī)療保險支付范圍，請列舉以下19種藥品的名稱？答：按照山東省人民政府關(guān)于建立職工大病保險制度等有關(guān)要求，經(jīng)省人力資源社會保障廳組織專家評審談判，將19種藥品納入我省醫(yī)療保險支付范圍，其中甲磺酸伊馬替尼片（膠囊）納入基本醫(yī)療保險支付；注射用地西他濱、注射用硼替佐米、來那度胺膠囊、培門冬酶注射液、達(dá)沙替尼片、吉非替尼片、鹽酸?？颂婺崞?、鹽酸厄洛替尼片、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、貝伐珠單抗注射液、西妥昔單抗注射液、注射用雷替曲塞、蘋果酸舒尼替尼膠囊、甲磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重組人凝血因子Ⅸ和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片等18種藥品納入大病保險支付。40、請列舉2016年《聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法（試行）》中規(guī)定66種單病種付費病種中的10種以上疾病名稱？答：原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、活動性肺結(jié)核（浸潤型）、結(jié)核性胸膜炎、白內(nèi)障（超乳晶體植入）、翼狀胬肉、慢性淚囊炎、急性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、慢性化膿性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、上頜竇囊腫、鼻息肉、慢性扁桃體炎、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、垂體良性瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腹股溝斜疝、腹股溝斜疝、股疝、大隱靜脈曲張、肛瘺、肛周膿腫、外痔、內(nèi)痔及混合痔、痔瘡、肛瘺手術(shù)治療（復(fù)雜）、直腸脫垂、直腸良性腫瘤（息肉、腺瘤）、自發(fā)性氣胸、鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪、膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、椎間盤突出癥（微創(chuàng)消融）、椎間盤突出癥（椎間盤鏡）、椎間盤突出癥（髓核摘除）、肝囊腫、腎囊腫（后天性）、前列腺增生、乳腺惡性腫瘤、前列腺癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺惡性腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、甲狀舌管囊腫、卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤（子宮切除）、子宮肌瘤（肌瘤剔除）、乳腺良性腫瘤、骨折內(nèi)固定裝植取出。41、聊城市參加職工基本醫(yī)療保險、工傷保險沒有支付生活護(hù)理費的人員申請在定點護(hù)理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理需要符合哪些條件？答：（一）、因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護(hù)理30天以上的,可以申請在定點護(hù)理機構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。（二）、因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)30天以上的,可以申請居家醫(yī)療護(hù)理。(三)、以下情況可以申請在二級醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)：(1)．因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；(2)．需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；(3)．因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；(4)．患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；(5)．其他術(shù)后仍需長期住院維持、支持治療的；(6)．經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療護(hù)理的情況。42、請簡述居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍？答：《關(guān)于明確居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的通知》魯人社辦發(fā)〔2015〕68號中就居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍明確如下：(一)列入《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》的基