婦產(chǎn)科學(xué)-婦科檢查

婦產(chǎn)科學(xué)

GynecologyandObstetrics1婦科檢查婦科檢查盆腔檢查：即婦科檢查

外陰陰道宮頸宮體雙側(cè)附件體格檢查基本要求*態(tài)度：關(guān)心體貼，尊重隱私，語言親切，動(dòng)作輕柔*防止誤會(huì)：男醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)*防感染：①避免經(jīng)期檢查，異常陰道流血除外②臀巾按人次更換*準(zhǔn)備：檢查前應(yīng)排空膀胱，取膀胱截石位*禁忌：未婚、無性生活史患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行直腸－腹部診體格檢查（一）外陰檢查（二）陰道窺器檢查（三）雙合診（四）三合診（五）肛腹診婦科檢查操作步驟體格檢查外陰檢查目的：*觀察外陰的發(fā)育*陰毛多少及分布*有無畸形、皮炎、潰瘍、損傷、贅生物、腫塊，皮膚和粘膜色澤*前庭大腺是否腫大*有無會(huì)陰裂傷、陰道壁膨出、子宮脫垂婦科檢查陰道窺器檢查目的*觀察陰道是否通暢，有無畸形，囊腫*粘膜有無充血、出血、潰瘍*分泌物量、色、質(zhì)、氣味*觀察宮頸是否光滑，大小、*有無糜爛、裂傷、息肉或腫物。婦科檢查未婚婦女禁作此檢查。陰道窺器檢查方法濕潤(rùn)陰道窺器，將窺器兩葉合攏，傾斜45°，沿陰道側(cè)后壁輕輕插入，然后轉(zhuǎn)成正位，張開窺器兩葉直至完全暴露宮頸。婦科檢查

正常宮頸

宮頸息肉不典型增生

宮頸癌雙合診目的*了解盆腔情況*子宮位置、大小、活動(dòng)度、是否有觸痛或壓痛*了解附件區(qū)有無腫塊、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度、邊界是否清楚，輸卵管卵巢是否有壓痛、增厚。婦科檢查未婚婦女禁作此檢查。三合診經(jīng)陰道、直腸、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診。方法檢查者一手戴手套，將食指伸入陰道內(nèi)，中指伸入直腸，了解子宮或附件與直腸的關(guān)系，及直腸的情況。目的*了解后位子宮的大小形態(tài)*了解附件腫塊的大小、活動(dòng)度、與子宮及盆壁的關(guān)系。婦科檢查未婚婦女禁作此檢查。肛腹診適用于未婚婦女、處女膜閉鎖、先天無陰道、經(jīng)期婦女。方法：檢查者一手戴手套，食指沾石臘油后伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。婦科檢查1外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)類型。2陰道：是否通暢，粘膜顏色及皺壁是否平滑，分泌物情況。3宮頸：大小、是否光滑，糜爛程度，有無贅生物，有無接觸性出血，有無舉擺痛。4宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛等。5附件：有無增厚、壓痛，有無腫塊及其大小、邊界、活動(dòng)度，有無壓痛，以及其與子宮的關(guān)系。婦科檢查記錄白帶常規(guī)1、標(biāo)本采集2、外觀3、PH4、清潔度5、病原微生物一、標(biāo)本采集陰道分泌物主要來自宮頸腺體、前庭大腺，此外還有子宮內(nèi)膜、陰道粘膜的分泌物等。陰道標(biāo)本采集前24小時(shí)，禁止性交，盆浴、陰道檢查、陰道灌洗及局部用藥等，以免影響檢查結(jié)果。一般在陰道深部或陰道穹后部、宮頸管口等處取材，制備成生理鹽水涂片或染色。二、外觀在生量狀態(tài)下，女性生殖系統(tǒng)由于陰道的組織解剖學(xué)和生物化學(xué)特點(diǎn)足以防御外界病原微生物的侵襲。青春期后，由于雌激素的影響，陰道的上皮由單層變?yōu)閺?fù)層。上皮細(xì)胞內(nèi)底層外，均含有不同量的糖原，上皮細(xì)胞受卵巢功能的影響，有周期的變化及脫落，脫落后細(xì)胞破壞放出糖原，借陰道桿菌作用，將糖原轉(zhuǎn)化為乳酸，使陰道PH保持在4-4.5之間，只有陰道桿菌能在此環(huán)境中生存。因此，陰道本身有自凈作用，形成自然防御功能。當(dāng)外來病原生物感染，破壞這種平衡就會(huì)引起感染。外觀檢查正常陰道分泌物為白色稀糊狀，一般無氣味，量多少不等與雌激素水平高低及生殖器官充血情況有關(guān)，于近排卵期白帶量多，清澈透明、稀薄似雞蛋清，排卵期2-3天后白帶混濁粘稠、量少、行經(jīng)前量又增加。妊娠期白帶量較多。白帶異常的表現(xiàn)白帶異常可表現(xiàn)為色、質(zhì)、量的改變：1．大量無包透明粘白帶常見于應(yīng)用雌激素藥物后及卵巢顆粒細(xì)胞瘤時(shí)。2．膿性白帶：黃色或銅綠色有臭味，多為滴蟲或化膿性細(xì)菌性感染引起的；泡沫狀膿性白帶，常見于滴蟲性陰道炎；其它膿性白帶見于慢性宮頸炎、老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、陰道異物等。

3．豆腐渣樣白帶：為念珠菌陰道炎所特有，常伴有外陰瘙癢。

4．血性白帶：應(yīng)警惕惡性腫瘤的可能，如宮頸癌、宮體癌等，有時(shí)某些宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤、老年性陰道炎、重度慢性宮頸炎和宮內(nèi)節(jié)育器引起的副反應(yīng)也可在白帶中見到血液。

5．黃色水樣白帶：常發(fā)生于子宮粘膜下肌瘤，宮頸癌、子宮體癌、輸卵管癌等。三、PHph值——青春時(shí)期后因?yàn)槁殉残约に氐拇碳ぃ拐衬ど掀ぜ?xì)胞內(nèi)富含動(dòng)物淀粉，經(jīng)陰道桿菌分解后變?yōu)槿樗幔龟幍纼?nèi)分泌物質(zhì)呈弱酸性，可預(yù)防病原菌在陰道內(nèi)繁殖，陰道正常ph值為4.5，患有滴蟲性或細(xì)菌性陰道炎時(shí)白帶的ph值升高，可大于5－6。四、清潔度正常情況下陰道內(nèi)有需氧菌與厭氧菌形成正常陰道菌群，其中陰道乳酸桿菌占優(yōu)勢(shì)。陰道與這些菌群形成一種平衡狀態(tài)。陰道分泌物檢驗(yàn)顯示以桿菌為主，另外可有少量上皮細(xì)胞及白細(xì)胞。當(dāng)外來病原生物感染，機(jī)體免疫力低下，內(nèi)分泌水平變化或其他某種因素破壞這種平衡就會(huì)引起感染，出現(xiàn)大量上皮細(xì)胞、白細(xì)胞，使陰道清潔度下降。所以清潔度主要以白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、陰道桿菌與雜菌的多少來劃分。1度只有多量陰道桿菌及上皮細(xì)胞，無雜菌、白細(xì)胞，視野干凈，系正常陰道分泌物。2度陰道桿菌及上皮細(xì)胞中量，少量白細(xì)胞及雜菌屬基本正常陰道分泌物，多見于陰道口松弛的經(jīng)產(chǎn)婦。3度少許陰道桿菌及鱗狀上皮，較多雜菌及白細(xì)胞。提示炎癥，如陰道炎宮頸炎。4度無陰道桿菌，只有少許上皮細(xì)胞，又大量白細(xì)胞及雜菌。多見于嚴(yán)重陰道炎，如淋球菌陰道炎、滴蟲性陰道炎等。

上皮細(xì)胞、陰道桿菌是以底倍鏡下1/4，2/4，3/4，滿視野來定+，++，+++，++++白細(xì)胞

1、有高倍鏡下1/4，2/4，3/4，滿視野來+，++，+++，++++。

2、高倍鏡下：10-20，20-30，30-40，40以上來定+，++，+++，++++。

陰道清潔度判斷標(biāo)準(zhǔn)清潔度桿菌上皮細(xì)胞白細(xì)胞雜菌意義

I++++

++++

0-5/HP

_正常

II

++

++

5-15/HP

_正常

III

_

_

15-30/HP

++炎癥

IV

_

+

>30/HP

++++炎癥乳酸桿菌五、病原微生物檢驗(yàn)

滴蟲滴蟲呈梨形，后端尖，約為白細(xì)胞的2～3倍大小。蟲體頂端有鞭毛4根，體部有波動(dòng)膜，后端有軸柱凸出。它能消耗或吞噬陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原，阻礙乳酸生成，改變了陰道酸堿度，破壞陰道防御機(jī)制。

致病滴蟲性陰道炎表現(xiàn)

陰道會(huì)產(chǎn)生黃綠色泡沫狀或米糠狀有惡臭的分泌物，有時(shí)會(huì)有外陰瘙癢或是下腹部輕微疼痛的癥狀，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致陰道黏膜腫脹、發(fā)紅、充血。真菌真菌性陰道炎在陰道抵抗力減低時(shí)容易發(fā)病，真菌性陰道炎以找到真菌為診斷依據(jù)，陰道真菌多為白色假絲酵母菌，偶見陰道纖毛菌、放線菌等。當(dāng)陰道內(nèi)糖原增多、酸性增強(qiáng)時(shí)，真菌迅速繁殖引起炎癥，多見于孕婦、糖尿病患者及接受大量雌激素治療者。致病真菌性陰道炎癥狀外陰瘙癢或灼痛為主要癥狀，急性期白帶增多，外因性排尿困難，外陰地圖樣紅斑

。分泌物呈乳凝塊或豆腐渣樣。豆渣樣白帶真菌檢驗(yàn)

采用懸滴法于低倍鏡下可見到白色絲假酵母菌的卵圓形孢子和假菌絲。如取陰道分泌物涂片并時(shí)行革蘭氏染色后油觀察，可見芽孢、孢子或與出芽細(xì)胞相連接的菌絲，成鏈狀及分支狀。念珠菌與乳酸桿菌細(xì)菌加德納氏菌尋找陰道分泌物中的線索細(xì)胞，是診斷加德鈉菌性陰道炎病的重要指標(biāo)。線索細(xì)胞為陰道鱗狀上皮細(xì)胞粘附多數(shù)加德鈉菌所致。生理鹽水涂片可見該細(xì)胞邊緣呈現(xiàn)鋸齒狀。細(xì)胞已有溶解，核模糊不清，其上附著大量加德鈉菌及厭氧菌，使其表面毛糙。檢驗(yàn)1、線索細(xì)胞2、勻質(zhì)，稀薄的陰道分泌物。3、陰道PH>4.5（PH多為5.0-5.5）4、胺臭味試驗(yàn)陽性，取陰道分泌物少許放在玻片上，加入10%氫氧化鉀1-2滴，產(chǎn)生一種爛魚肉樣腥臭味即為陽性。

宮頸刷片檢查做LCT的注意事項(xiàng)在做LCT檢查前24小時(shí)避免性生活在做LCT檢查前24-48小時(shí)內(nèi)不要沖洗陰道或使用陰道栓劑，也不要做陰道內(nèi)診，如有炎癥先治療，然后再做LCT檢查，以免影響診斷結(jié)果LCT檢查最好按排在非月經(jīng)期進(jìn)行采集取樣宮頸刷100%細(xì)胞保存采集的標(biāo)本常溫下可保存細(xì)胞單層、均勻分布背景清潔、細(xì)胞清晰可見完美的細(xì)胞形態(tài)陰道后穹窿穿刺術(shù)陰道后穹窿穿刺術(shù)陰道后穹窿穿刺術(shù)【用品】常規(guī)婦科檢查器械，子宮頸鉗，12號(hào)穿刺針頭，5-10ml注射器及試管?！具m應(yīng)證】1.明確子宮直腸陷凹內(nèi)積液性質(zhì)。2.對(duì)盆腔內(nèi)實(shí)性腫物可穿刺活檢，從吸出物中查找癌細(xì)胞協(xié)助診斷。3.穿刺引流或注射藥物等治療。4.后穹窿切開術(shù)前的穿刺定位。

【方法】1.膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。2.用窺陰器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向前上方牽拉，暴露后穹窿，碘酊、乙醇再次消毒穿刺部位。3.用10ml注射器接上12號(hào)穿刺針，于宮頸陰道粘膜交界下方lcm處的后穹窿正中，與宮頸管平行方向刺入，當(dāng)針穿過陰道壁后失去阻力，有落空感時(shí)，表示進(jìn)入子宮直腸陷凹，將針頭偏向病側(cè)，一面抽吸，一面退針，若抽出不凝血即表示有內(nèi)出血；抽出膿汁表示有感染。有時(shí)當(dāng)血塊位于直腸子宮陷凹時(shí)，有可能抽不出血液，此時(shí)可先注入10～20ml生理鹽水，再抽吸時(shí)則有可能抽出暗紅色血水，有助于診斷。【注意點(diǎn)】1.穿刺深度及方向要適宜，避免損傷直腸、子宮。誤穿入子宮時(shí)，應(yīng)有實(shí)性組織內(nèi)穿入感，此時(shí)亦可能抽出少許