談術(shù)前麻醉訪視

關(guān)于談術(shù)前麻醉訪視第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六2何為術(shù)前麻醉訪視？術(shù)前麻醉訪視為何？第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六3為減少麻醉手術(shù)后并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性，麻醉醫(yī)師需要在手術(shù)麻醉前對患者全身情況和重要器官生理功能做出充分的評估，評定患者接受麻醉和手術(shù)的耐受力，并采取相應(yīng)的防治措施，選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锛胺椒?。為什么？目的？?nèi)容？評估？第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六4麻醉術(shù)前訪視評估總結(jié)內(nèi)容目的為什么？第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六51.麻醉前的病人除患有需行手術(shù)治療的外科系統(tǒng)的疾病或情況外，往往還有其他并存癥或某些特殊情況，這必然引起機(jī)體相應(yīng)的病理生理改變。2.病人的精神狀態(tài)如焦慮、恐懼等也會影響其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。3.各種麻醉藥和麻醉方法都可影響病人生理狀態(tài)的穩(wěn)定，某些麻醉操作還可造成病人一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，而手術(shù)創(chuàng)傷和失血則無疑可使病人處于應(yīng)激狀態(tài)。麻醉和手術(shù)的安危或風(fēng)險程度，除與疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血多少等因素有關(guān)外，在很大程度上主要決定手術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、麻醉方面的考慮和處理是否切合病人的病理生理狀況。4.麻醉前對病人的檢診和評估還有助于提高病人的滿意度。而以上這些都依賴于術(shù)前訪視。有效的術(shù)前訪視是患者麻醉安全的重要保證。為什么要進(jìn)行麻醉術(shù)前訪視第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六6麻醉前訪視的目的獲得獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適麻醉方案指導(dǎo)指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問題，解除病人的焦慮和恐懼，取得病人的同意和信任。根據(jù)根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險以及如何相互配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識SAFE!第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六7麻醉前訪視的基本內(nèi)容1．讀病歷，了解病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果以及特殊檢查的結(jié)果，了解擬施行的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)漏檢或尚未報告結(jié)果的必須檢查的項目，以便能予以彌補(bǔ)。然后接觸病人，和病人交談，追詢某些認(rèn)為重要而病歷無記載的病史，親自重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱等），注意觀察病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。必要時需作進(jìn)一步的檢診。第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六82．根據(jù)所獲資料，分析其病理生理情況、具體病情特點(diǎn)。先進(jìn)行粗略評估（通常用病情和體格情況分類法）。一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)及急癥手術(shù)，后者無充裕的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備時間。麻醉難度及風(fēng)險偏高。對器官系統(tǒng)的疾病或功能也應(yīng)作出相應(yīng)評價。3根據(jù)評估結(jié)果，采取對策，制定合適的麻醉方案。

第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六9容內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)全身情況呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)肝腎胃腸道水電解質(zhì)術(shù)前用藥第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六10全身情況全身情況（發(fā)育、營養(yǎng)、體重）肥胖使肺-胸順應(yīng)性和肺泡通氣量降低，肺活量、深吸氣量減少和功能余氣量增加，肺泡通氣／血流比值失調(diào)，麻醉后易并發(fā)肺部感染和肺不張等。肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量負(fù)荷增加，又常伴高血壓、冠心病、糖尿病、肝細(xì)胞脂肪浸潤等，需認(rèn)真予以對待對體重過輕者，麻醉劑量需適當(dāng)減少。在近期內(nèi)體重顯著減輕者，對麻醉的耐受一般均較差。急性炎癥，其對麻醉的耐受能力降低對貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。成人血紅蛋白不應(yīng)低于80g／L第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六11呼吸系統(tǒng)（一）掌握對呼吸系統(tǒng)檢診的內(nèi)容呼吸次數(shù)、深度、胸或腹式呼吸、通氣量呼吸道通暢否、胸廓有無畸形X片及查體陽性發(fā)現(xiàn)、有無炎癥氣管有無移位肺功能及血?dú)鈾z查有無哮喘，慢阻肺等疾病。急性呼吸系統(tǒng)感染（包括感冒）期間，忌于此時行擇期性手術(shù)，一般可在感染得到充分控制1～2周后施行對慢性呼吸系統(tǒng)感染者應(yīng)盡可能使感染得到控制肺結(jié)核（空洞型）第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六12(二)肺功能的評估簡易的床旁測試肺功能和換氣方法：1.屏氣試驗(yàn)（憋氣試驗(yàn)）：屏氣時間在30s以上為正常。2.吹氣試驗(yàn)：呼氣時間不超過3s3.吹火柴試驗(yàn)：4.呼吸困難程度：氣道處理困難的體征①不能張口：②頸椎活動受限；③頦退縮；④舌體大；⑤門齒凸起；⑥頸短；⑦病態(tài)肥胖。肺活量低于預(yù)計值的60％、通氣儲量百分比＜70％、第1秒用力肺活量與用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC％）＜60％或50％術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六13Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和鄂垂。Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭，但鄂垂被舌根部掩蓋。Ⅲ級：僅見軟腭。Ⅳ級：僅見硬鄂第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六14心、血管系統(tǒng)高血壓：預(yù)示術(shù)中將發(fā)生血壓波動心絞痛：是冠狀動脈粥樣硬化的危險因素心肌梗死：陳舊性，心肌梗死后6個月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)

外周或腦血管疾患風(fēng)濕性心臟病第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六15心功能分級及其意義級別屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級＞30s能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等不適感心功能正常良好Ⅱ級20~30s對日常體力活動有一定的不適感，往往自行限制或控制活動量，不能作跑步或用力的工作心功能較差如正確處理、適宜，耐受較好Ⅲ級10~20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功能不全麻醉前應(yīng)充分準(zhǔn)備，應(yīng)避免增加心臟負(fù)擔(dān)Ⅳ級＜10s不能耐受如何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等表現(xiàn)心功能衰竭極差，一般需推遲手術(shù)第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六16水、電解質(zhì)和酸堿平衡①應(yīng)認(rèn)真分析引起的原因或潛在的病情，盡可能結(jié)合病因治療來處理②應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系③慢性的電解質(zhì)異常不是短時間內(nèi)可以糾正的，不能操之過急年齡≥60歲或長期吸煙者檢查動脈血?dú)夥治觥ｉ_胸手術(shù)、COPD患者行上腹部手術(shù)，需檢查肺功能和動脈血?dú)夥治觥?/p>

第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六17胃腸道1，應(yīng)常規(guī)排空胃，以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。

2，成人術(shù)前應(yīng)禁食8h，禁飲4h。

3，小兒＜6個月，術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4h，禁飲2h。

4，6個月≤小兒≤3歲，術(shù)前應(yīng)禁食（奶）6h，禁飲3h。

5，3歲＜小兒，術(shù)前應(yīng)禁食（奶）8h，禁飲4h。胃腸道疾病病人易有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，應(yīng)了解治療和糾正的情況如何，判斷需否進(jìn)一步處理注意飽胃病人的處理第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六18肝腎臟肝功能不全者：肝功能不全或功能低下時藥物的降解和消除速率減慢，藥物時效延長（肝昏迷、高敏反應(yīng)）肝病急性期病毒性肝炎（可影響藥物的代謝和分布）肝功能檢查的重點(diǎn)為凝血機(jī)制和解毒功能膽紅素濃度明顯增高第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六19腎是最重要的排泄器官慢性腎疾?。ǔ０槠渌K器疾病，水腫，血容量減少，低蛋白血癥、鈉潴留等）尿毒癥慢性腎功能衰竭或急性腎病（原則上忌施擇期手術(shù)）血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率約降低一半對老年人，或伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病、嚴(yán)重肝病、前列腺肥大等病人應(yīng)特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六20術(shù)前用藥β受體阻滯劑：突然停藥可發(fā)生反跳性高血壓和心肌缺血。鈣離子通道阻滯劑：突然停藥可引起心肌缺血，繼續(xù)日常用量

術(shù)前以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥

術(shù)前以阿司匹林治療者，術(shù)前至少應(yīng)停藥8d以上

術(shù)前以抗胰島素藥（如二氮嗪）治療者，術(shù)前至少應(yīng)停藥36h以上

第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六21中樞神經(jīng)系統(tǒng)對病人的神志狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。顱內(nèi)高壓，昏迷，有驚厥及癲癇史等病癥患者的術(shù)前檢診準(zhǔn)備?；杳圆∪擞泻粑种啤⑶覍β樽淼哪褪苄暂^差驚厥錐體外系綜合征神經(jīng)衰弱等病史或病癥注意解除病人對麻醉的顧慮脊髓功能有無障礙第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六22糖尿?。菏欠袷且葝u素依賴型甲狀腺疾?。杭谞钕倌[可能危及氣道，甲亢病人可發(fā)生甲狀腺危象。甲減病人常伴有電解質(zhì)紊亂、低血容量等。腎上腺疾病：腎上腺皮質(zhì)醇增多癥尿病，嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺皮質(zhì)功能不全婦女在月經(jīng)期間，一般認(rèn)為不宜于此時行擇期手術(shù)內(nèi)分泌系統(tǒng)第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六23其他內(nèi)容血液病：主要問題是貧血和凝血性疾病。凝血性疾病特別是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證。肌肉與骨骼：術(shù)前肌力，關(guān)節(jié)炎等，不良嗜好：如大量吸煙，嗜酒，吸毒第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六24體格檢查體檢的一般要求全面而有重點(diǎn)，特別應(yīng)注意氣道、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查實(shí)施區(qū)域麻醉時，應(yīng)仔細(xì)檢查四肢和背部情況必須檢查的項目1.生命體征身高、體重雙上肢血壓休息時的脈率、節(jié)律和飽和度休息時的呼吸頻率、深度和呼吸方式頭頸部張口程度甲頦間距松動牙或殘牙、牙套頸錐屈曲、后伸和旋轉(zhuǎn)的活動度正常值為30°～45氣管偏移、頸部包塊和頸部雜音第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六253心臟：雜音、心包摩擦音4.肺臟：喘鳴音、干濕羅音，呼吸是否通暢5.腹部：腹脹、包塊、腹水6.四肢：肌肉萎縮、杵狀指、發(fā)紺、感染7脊柱：畸形、感染8.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)、認(rèn)知能力第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期六26ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級標(biāo)準(zhǔn)ASA等級

體質(zhì)狀況

手術(shù)危險性

Ⅰ級

正常健康。除局部病變外，病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常

對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險Ⅱ級

有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全

對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小Ⅲ級

有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力

病人麻醉中有一定危險，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防

Ⅳ級

有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅病人手術(shù)麻醉危險性極大

Ⅴ級

病情危重，生命難以維持的瀕死病人，手術(shù)是孤注一擲病人病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時有死亡的威協(xié)，麻醉和手術(shù)異常危險，麻醉前準(zhǔn)備更屬重要，做到充分、細(xì)致