細菌性腦膜炎治療指南

經典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網絡整理，如有侵權，請聯(lián)系刪除，謝謝！細菌性腦膜炎治療指南目的CSF，先取得常規(guī)CSFCSFCSF抗菌藥物濃度測定。同時研究：腦膜炎對藥物穿透屏障的影響，藥物在膿性CSF中的抗菌效果評價（以殺菌速率表示），藥物在CSF中的藥效學等。通過這些動物實驗得到的結果，臨床選用對細菌性腦膜炎有效的藥物進行試驗。級（強烈程度和可靠性）見表1。指南于2004年5月發(fā)表。表1IDSA-USPHSGS臨床指南提供建議的分類和分級相對充分的證據(jù)支持采納此建議，此建議通常應該采納支持此建議的證據(jù)不很充分，此建議可視具體情況決定是否采納，為非強制性的相對充分的證據(jù)支持不可采納此建議，此建議通常不應該采納充分的證據(jù)支持不可采納此建議，此建議不應該采納ⅠⅡ依據(jù)來源于1個以上經過良好設計的臨床實驗，但實驗不是按隨機原則設計的；或來源于大樣本或病例對照的分析研究（最好是多中心的）；或來源于多個時間段；或來源于結論明確的無對照實驗Ⅲ權威專家的觀點；以臨床經驗為基礎；描述性研究或論文；專家委員會的報告1初始治療方法別、快速診斷以及及時的抗菌治療和輔助治療。嬰幼兒處理步驟見圖1，成人處理步驟見圖2。圖1懷疑細菌性腦膜炎嬰幼兒患者處理步驟懷疑細菌性腦膜炎↓是是否存在以下情況：免疫功能受損或受抑制；特定的CNS疾病史；視盤水腫；1或局部神經功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況2↓否血培養(yǎng)和腰穿STAT3↓↓是血培養(yǎng)STAT↓地塞米松+經驗抗菌治療4地塞米松+經驗抗菌治療4565││↓↓頭部CT檢查結果陰性↓CSF結果支持細菌性腦膜炎←——————做腰穿↓是繼續(xù)治療1.包括與CSF分流、腦積水、創(chuàng)傷等有關的疾病，神經外科術后并發(fā)癥及各種占位性病變。2.Ⅵ或Ⅶ腦神經麻痹不是延遲腰穿的指征。3.STAT：立即，應緊急干預。4.見下面細菌性腦膜炎嬰幼兒患者輔助用地塞米松的推薦用法。5.見表4。6.取得CSF后應立即給予地塞米松和抗菌治療。2圖2懷疑細菌性腦膜炎成人患者處理步驟懷疑細菌性腦膜炎↓是是否存在以下情況：免疫受損或受抑制；CNS疾病史；新發(fā)癲癇；視盤水腫；意識改變；局部神經功能缺陷；其它不能立即做腰穿的情況1↓否血培養(yǎng)和腰穿STAT↓↓是血培養(yǎng)STAT↓地塞米松+經驗抗菌治療2地塞米松+經驗抗菌治療2353││↓↓頭部CT檢查結果陰性↓CSF結果支持細菌性腦膜炎←——————做腰穿↓是CSF革蘭染色陽性↓否↓是地塞米松+經驗抗菌治療2地塞米松+針對性抗菌治療2341.見表2。2.見下面細菌性腦膜炎成人輔助用地塞米松的推薦用法。3.見表4。4.見表3。5.CSF取得后應立即給予地塞米松和抗菌治療。一旦懷疑是急性細菌性腦膜炎，必須及時采血送細菌培養(yǎng)，同時立即做腰CSF立即執(zhí)行腰穿以幫助診斷（不能取得CSF），醫(yī)生考慮其臨床癥狀與中樞神經系CT檢查。那些先做CT檢查或因其它原因而推遲腰穿的病人，可能會經過較長時間才能確診細菌性腦膜炎并開始適當?shù)闹委煛＿@些病人，在做腰穿前或送去做CT檢查前，應先取血做細菌培養(yǎng)并立即給予抗菌藥物和其它輔助治療。如果病3CSFCSFCSFCSF1月齡以上的細菌性腦膜炎患兒，在等待檢驗結果期間，可經CSF革蘭染色的結果有賴于看涂CSF革蘭染色結果陽性時可能需修改方案，在這2種藥物基礎上聯(lián)合其它藥物，例如，CSF涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌時可聯(lián)合氨芐西林。如果革蘭染色結果是陰性的，則根據(jù)患者的年齡和易感因素選擇給予經驗抗菌治療。對懷疑有細菌性腦膜炎的患者，哪些應先做頭部CT檢查再做腰穿？多種。腰穿術后，因為移走了部分CSF，腰部CSF壓力一般都會有輕微、短暫的129例顱內壓升高患者腰穿后的結果，在腰穿后48h，1.2%視盤水腫患者發(fā)生不良反應，12%無視盤水腫患者發(fā)生不良反應。把這些數(shù)據(jù)與一項418例視盤水腫于1.2%。另2個研究指出腦疝的發(fā)生率>1%。另外，一項302例嬰幼兒細菌性腦膜炎的研究發(fā)現(xiàn)，腰穿后8h內腦疝的發(fā)生率為6%。最近一項301例成人細菌性腦膜炎患者的研究中，與頭部CT檢查結果異常相關的基本特征包括：年齡≥60歲，有中樞神經疾病史（如器質性病變、中風和局部感染等），免疫低下狀態(tài)（如HIV感染或AIDS、免疫抑制劑治療或移植1不能連續(xù)正確回答2個問題或不能連續(xù)準確完成2常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱、語言不清）。235例病人做了CT檢查，96例沒有以上基本特征，其中93例CT檢查結果正常，陰性預測值為97%。另3例病人，僅1例CT發(fā)現(xiàn)輕微器質病變，這3例均接受了腰穿，沒有發(fā)生腦疝。這一患者若具有上述基本特征應當先做CT檢查再做腰穿（表2，B-Ⅱ）。另外，一4些權威認為，那些有短暫的、陣攣性癲癇發(fā)作的病人，應在發(fā)作結束30分鐘后將近30%。表2免疫低下中樞神經系統(tǒng)疾病史器質性損傷，中風或局部感染懷疑細菌性腦膜炎的成年患者哪些應先做CT檢查再做腰穿1周內有發(fā)作，某些權威認為癲癇持續(xù)時間較長不能做腰包括凝視麻痹、視野不正常、面癱、上肢輕癱、下肢輕癱等哪些特定的CSF診斷試驗可用于確定細菌性腦膜炎致病菌？細菌性腦膜炎的診斷依賴于腰穿后CSF的各項檢查。開放的顱內壓一般在200～500mm水柱之間，患急性細菌性腦膜炎的新生兒、嬰幼兒和兒童則略低一些。CSF渾濁，與其含有WBCRBC、細菌及（或）蛋白質相關。未經治療的細菌性腦膜炎患者，WBC計數(shù)升高，一般在1000～5000個/mm范圍內，有時這個范3圍可能更廣（低于100或高于10000個/mm）。細菌性腦膜炎患者的CSF中一般3以嗜中性粒細胞為主，占80%～95%之間，急性細菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細胞為主（淋巴細胞或單核細胞>50%）。大約50%～60%的病人CSF中糖濃度<40mg/dl；年齡>2個月患兒，其CSF糖濃度與血糖濃度之比≤0.4，診斷細菌性腦膜炎的敏感性為80%，診斷特異性為98%。因為新生兒期CSF糖濃度與血糖濃度比值較高，因此在這組人群中比率≤0.6時定為異常。幾乎所有細菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的。未給予抗菌治療的患者其CSF細菌培養(yǎng)結果陽性率為70%～85%，培養(yǎng)鑒定致病菌常需48小時。因此，可以考慮其它快速診斷致病菌的檢測方法。革蘭氏染色CSF革蘭氏染色是一種快速、準確鑒別致病菌的方法。社區(qū)獲得性腦膜炎患者檢出致病菌陽性率為60%～90%，特異性為≥97%。細菌革蘭氏5染色的檢出與CSF中細菌濃度有關，當濃度≤10菌落形成單元（CFU）/ml時革3蘭氏染色陽性率為25%，當濃度為10～10CFU/ml時革蘭氏染色陽性率為60%，53當濃度≥10CFU/ml時革蘭氏染色陽性率為97%。通過細菌離心技術，革蘭氏染5炎鏈球菌陽性率90%，流感嗜血桿菌陽性率86%，腦膜炎奈瑟菌陽性率75%，革蘭陰性桿菌陽性率50%，單核細菌增多性李斯德菌陽性率約為1/3。有時CSF革的患者，革蘭氏染色的陽性率不到20%。我們推薦，懷疑患者是細菌性腦膜炎時均做CSF革蘭氏染色（A-Ⅲ）。略去1頁。區(qū)分細菌或病毒感染的實驗室檢查？CSFCSF革蘭氏染色和細菌422例急性細菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎分析研究中，當CSF糖濃度＜34mg/dl，與血糖之比＜0.23CSF蛋白濃度＞220mg/dl2000個/mm或中性粒細胞＞11803個/mm時，細菌性腦膜炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有≥99%的肯定性。另3依據(jù)，還需進行其它對診斷有幫助的實驗檢查。略去一頁。對懷疑細菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療？CSF中存在大量抗原或大量微生物6有關，給予抗菌治療24小時后CSF中細菌仍未清除是產生神經系統(tǒng)后遺癥的一生對細菌性腦膜炎患者未能及時診治，可認為醫(yī)生治療失當。倫理不允許在臨床研究中設計這樣的試驗——故意延誤患者的抗菌治療而22項研究共4707（＜3~5d27括前一篇綜述中的許多研究），截止到1995年8月總計5585例患者，僅20%的研究中特別明確了相關“癥狀”，但不能確定這些“癥狀”是否表示“腦膜炎致病菌侵入中樞神經系統(tǒng)的時間。305例住院細菌性腦膜炎患者，其中53例（17.4%）入院前就接受了抗菌治療，在這53例患者中，僅1例死亡（1.9%）；另252例入院前未用抗菌治療的患者中，有30例（12%）死亡，兩者對比差異明顯。這一結果使得英國感染病學會推薦：對所有269例社區(qū)獲得性細菌性腦膜炎成3發(fā)作。在此基礎上，將患者的轉歸分為3個等級：初級、中級和高危級，用這3止病情進一步惡化可改善預后。7適當?shù)目咕委熞埠茈y完全康復。然而，細菌性腦膜炎的預后與多種因素有關，最近的2低死亡率，另一項顯示當患者的意識惡化程度未到格拉斯昏迷評分10級以下而C-當?shù)闹委煛岩苫蛞炎C實細菌性腦膜炎時，抗菌藥物的選擇一旦CSFCSF革蘭染色確定出致病菌后，給予針對性抗菌治療（見表3）。如前所述，萬古霉素聯(lián)合頭孢家推薦用于成人。當腰穿延遲時（如送去做頭部CT的患者），或當革蘭氏染色題。針對性抗菌藥物和劑量分別見表5和表6。表3成年患者通過革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法備選治療萬古霉素+三代頭孢美洛培南（C-Ⅲ）、氟喹諾酮類青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細菌增多性李斯氨芐西林或青霉素復方新諾明、美洛培南（B-Ⅲ）4德菌8氨芐西林或青霉素三代頭孢（B-Ⅲ）441三代頭孢（A-Ⅰ）氯霉素、頭孢吡肟（A-Ⅰ）、美洛培1南（A-Ⅰ）、氟喹諾酮類三代頭孢（A-Ⅱ）頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹1諾酮類、復方新諾明注：除特殊注明外，所有建議都是A-Ⅲ級。兒童患者當致病菌為單核細胞增上再聯(lián)合氨芐西林，如果是革蘭陰性桿菌感染則考慮聯(lián)用氨基糖苷類。1.2.3.4.頭孢曲松或頭孢噻肟；如果應用了地塞米松，一些專家認為應當加用利福平；加替沙星或莫西沙星；應考慮聯(lián)合氨基糖苷類。表4不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經驗抗菌治療（A-Ⅲ）氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類萬古霉素聯(lián)合三代頭孢球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌1、21、2萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢A群β萬古霉素聯(lián)合三代頭孢1、2溶血性鏈球菌開放性腦外傷萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟；陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合美洛培南9神經外科術后萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟；葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）腦脊液分流術后萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟；3；3瘡丙酸桿菌注：1.頭孢曲松或頭孢噻肟；2.某些專家在應用地塞米松的同時加用利福平；3.桿菌。表5在細菌培養(yǎng)和藥敏結果基礎上，細菌性腦膜炎的針對性抗菌治療青霉素MIC＜0.1ug/ml三代頭孢，氯霉素1頭孢吡肟（B-Ⅱ），美洛培南（B-Ⅱ）氟喹諾酮類（B-Ⅱ）4氟喹諾酮類（B-Ⅱ）4青霉素MIC＜0.1ug/ml三代頭孢，氯霉素1氯霉素，氟喹諾酮類，美洛培南單核細胞增多性李斯德菌無乳鏈球菌55氨芐西林或青霉素三代頭孢（B-Ⅲ）110大腸桿菌或其它腸桿菌科細三代頭孢（A-Ⅱ）氨曲南，氟喹諾酮類，美洛培南，復方新諾明，氨芐西林頭孢吡肟或頭孢他啶氨曲南，環(huán)丙沙星，美57三代頭孢，頭孢吡肟，氯1三代頭孢（A-Ⅰ）頭孢吡肟（A-Ⅰ），氯霉甲氧西林敏感株奈夫西林或苯唑西林萬古霉素，美洛培南耐甲氧西林株耐藥注：除特殊注明外，所有建議均為A-Ⅲ級。1.2.3.4.5.6.7.頭孢曲松或頭孢噻肟；對頭孢曲松或頭孢噻肟敏感株；當頭孢曲松MIC值＞2ug/ml時考慮聯(lián)合利福平；加替沙星或莫西沙星；應考慮聯(lián)合氨基糖苷類；考慮聯(lián)合利福平；特異性抗菌藥物的選擇必須以體外藥敏實驗結果為指導。11表6細菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量新生兒，按天計算物0～718～12g(4～6)1200mg(8～12)素2120mg/kg(8)---莫西沙------400mg(24)412150mg/kg(6～8)150mg/kg(6～8)青霉素0.15mU/kg(8～12)0.2mU/kg(6～8)0.3mU/kg(4～6)24mU(4)20mg/kg(12～600mg(24)45mg/kg(8～12)注：1.極低體重（＜2000g）新生兒建議給藥方法為小劑量、長間隔；2.需監(jiān)測血清藥物峰濃度、谷濃度；3.肺炎球菌腦膜炎推薦用更大劑量；4.治療細菌性腦膜炎的最佳劑量尚無資料；5.每日最高劑量600mg；6.劑量按甲氧芐啶計算；7.維持血清藥物谷濃度為15～20ug/ml。細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？13減少、腦血管炎以及神經損害等。1.不是所有試驗都有安慰劑對照；2.3.地塞米松與第一劑抗菌藥給藥間隔不同；4.者年齡對這些資料進行分析。新生兒僅1篇已發(fā)表的試驗評估了地塞米松對新生兒細菌性腦膜炎的作用。這個隨機的（但不是安慰劑對照的）試驗對象是52例足月新生兒，在應用第一劑抗菌藥物前10～15分鐘給予地塞米松。治療組死亡率為22%，對照組為28%（P=0.87）。在以后的2年隨訪檢查中，地塞米松治療組出現(xiàn)中樞后遺癥為30%，對照組為39%。這項研究規(guī)模小且說服力不足。目前，新生兒細菌性腦膜炎是否應用地塞米松的資料尚不充分。（C-Ⅰ）嬰幼兒評估地塞米松治療嬰幼兒細菌性腦膜炎療效的臨床試驗有15篇31例外都是安慰劑對照的。一項應用META分析法的臨床研究分析了1988～1996年間發(fā)表的研究文章，0.15mg/kgq6h2～4d），對小兒b型流感嗜血桿菌腦膜炎有肯定療效，對小兒肺炎鏈球菌腦膜炎可能有b型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎，應用地塞米一定程度上預防聽力嚴重喪失。較對照組高，發(fā)生率分別為46%、23%，其他神經功能損傷者亦較對照組多，發(fā)生率分別為55%、33%。但是，地塞米松組中較多患者需要行氣管插管和機械通CSF1劑抗菌藥應用后60分鐘內給予地塞米松）。因此，在諸多因素影響下，療效14總死亡率（31%對31%，P=0.93）和遠期后遺癥發(fā)生率（28%對28%，P=0.97）無1/3患兒入院前即接受了抗菌治療，超過30%患兒因臨床效果不好或清除細菌慢而選用了二線抗菌藥。B型流感嗜血桿菌腦膜炎患兒應用地塞米松（A-Ⅰ）。地塞米松應在給抗菌藥前10～20分鐘應用，或者至少同時應用，用量為0.15mg/kgq6h2～4d。對已應用抗菌藥的患兒則不必給予地塞米松，因為此時用藥未必能改善預后（A-1）。肺炎球菌腦膜炎患兒，是否使用地塞米松尚有爭議。美國兒科學會感染疾病委員會2003發(fā)表的報告中關于肺炎鏈球菌腦膜炎使用皮質類固醇是這樣說的：“6周以上的患兒，權衡利弊證明患兒受益的資料尚不充分。”自從推薦使用7-價肺炎鏈球菌結合疫苗后，終確定地塞米松的效用。成人已有53項是隨機的、安慰劑對照的，1項是隨機但無安慰劑對照，1項為開放性研究。其中4項實驗結果不能使人信服，因此不能據(jù)此制定推薦成人使用地塞米松方法。然而，30110mgq6h4d1次抗菌藥應用前15～20分鐘給予。8周后，地塞米松組后遺癥（15%對25%，P=0.03）和死亡（7%對15%，P=0.04）的百分率顯著較低。肺炎球菌腦膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明顯的，后遺癥（26%對52%，P=0.006）和死亡（14%對34%，P=0.02）的百分率較低。其它致病菌的腦膜炎亞群則沒有這種情況，而且病例數(shù)也很少。在所有患者中，地塞米松在按格拉斯評分為中至重度疾病患者中顯示有更大益處。0.15mg/kgq6h2～4d1次給藥前10～20分鐘用藥，15A-1）。一些專家僅推薦中、重度患者（格拉斯評分≤11）在開始治療時給予地塞米松，因為對疾病的評估會延誤適當治療的時機。當CSFCSF膜炎致病菌總是不能及時確定。肺炎球菌腦膜炎盡管臨床實驗已證實成人和兒童細菌性腦膜炎使用地炎鏈球菌引起的腦膜炎，應用地塞米松是否有害？這些患者需要用萬古霉素治療，而地塞米松減輕炎癥反應的同時會減少萬古霉素穿透CSF的量，延誤CSF大萬古霉素用量可抵消皮質類固醇減少萬古霉素穿透CSF古霉素CSF面引用的成人研究中，108例CSF中培養(yǎng)出肺炎鏈球菌的患者只有72%進行了體B-B-當細菌性腦膜炎致病菌確定后，應選用哪些針對性抗菌藥？推薦的選藥品種見表5，嬰兒、兒童及成人抗菌藥物推薦劑量見表6。細菌性腦16菌藥物的選擇應在體外藥敏結果及腦膜炎癥時進入CSF們的建議。頭孢菌素類B型流感嗜血桿菌腦膜炎患者中，產β內酰胺酶菌株的出現(xiàn)和對氯霉素耐藥的加重，在等待體外藥敏試驗結果時，推薦使用三代頭孢菌素作為流感嗜血桿菌腦膜炎的經驗治療藥兒童細菌性腦膜炎（A-1）。對于肺炎球菌和腦膜炎奈瑟菌腦膜炎，如果是對青霉素不敏感的菌株（MIC≥0.1ug/ml），也推薦用三代頭孢治療。腦膜炎也很有效，有報道治愈率為78%～94%，與此對比的是以前的治療方法死亡率為40%～90%，其常用藥物包括氨基糖苷類，聯(lián)合或不聯(lián)合氯霉素。因為革A-肟比三代頭孢體外活性更強，臨床用于治療這些細菌引起的腦膜炎已取得成功，是治療細菌性腦膜炎有效的藥物。萬古霉素有人評估過萬古霉素用于治療耐青霉素肺炎鏈球菌腦膜炎的療后有4例失敗。然而在這項研究中萬古霉素的用量（15mg/kg/d）低于標準推薦用量。在此項研究中，其它14例用頭孢曲松治療者無一失敗。同時應用地塞CSF炎時，血漿谷濃度應維持在15～20ng/ml。如果靜脈給藥效果不好，可考慮使用萬古霉素鞘內注射。17利福平利福平有很好的CSF穿透性，體外對多種腦膜炎致病菌有活性，CSF分流術后葡萄球菌感染患者可使用萬古霉素聯(lián)合利福平，尤其是不能拔管的患者。碳青霉烯類人們研究了兩種碳青霉烯類藥物在細菌性腦膜炎患者中的2例由對青霉素和頭孢菌素耐藥的肺炎鏈球菌引起的腦膜炎患者和1菌性腦膜炎研究中癲癇發(fā)生率為33%），因此有人反對用他治療細菌性腦膜炎。膜炎。美洛培南曾成功治愈對青霉素和頭孢菌素高耐的肺炎鏈球菌腦膜炎（D-Ⅱ）。但最近一項研究發(fā)現(xiàn)，20株對頭孢噻肟耐藥的肺炎鏈球菌，其中4株對美洛培南中敏，13株耐藥，建議不要使用本品治療對青霉素、頭孢菌素高D-物耐藥的革蘭陰性桿菌腦膜炎，對于產超廣譜β內酰胺酶的革蘭陰性桿菌和高產β最好使用包括美洛培南的聯(lián)合方案。（A-Ⅲ）氟喹諾酮類炎實驗動物模型研究。一項多中心、隨機小兒細菌性腦膜炎（27%患兒致病菌是18時可考慮應用。CSF分流術后繼發(fā)細菌性腦膜炎，是否需要腦室內注射給藥？CSF分流術后感染的治療方法報道了很多種，但還沒有一項隨機、回顧性研究。CSF分流術后感染的抗菌治療原則一般與治療急性細菌性腦膜炎是一樣的。7，劑量和給藥間隔根據(jù)藥物CSF濃度調整。第1劑腦室內注射給藥