重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇

關(guān)于重癥監(jiān)測(cè)治療和復(fù)蘇第1頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日內(nèi)容熟悉：重癥醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、重癥醫(yī)學(xué)診治對(duì)象了解：重癥醫(yī)學(xué)的配置、重癥病人的監(jiān)測(cè)內(nèi)容第2頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日何謂ICU？

Intensivecareunit重癥加強(qiáng)治療病房

對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。

ICU作用：顯著提高危重病人的治愈率，降低發(fā)病率和死亡率。第3頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）是危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學(xué)的重要的臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研基地。它的基本任務(wù)是監(jiān)測(cè)危重病人生命體征變化和維持重要器官功能、協(xié)調(diào)各器官間的平衡、防止高危病人序貫發(fā)生MODS。ICU作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單位，已成為衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一。第4頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科

第5頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU的由來(lái)雛形見(jiàn)于二十世紀(jì)40年代隨著新型監(jiān)測(cè)和治療儀器的開(kāi)發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)國(guó)內(nèi)第6頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU的設(shè)置要求綜合醫(yī)院ICU的床位數(shù)占總床位數(shù)的3%~6%，?？漆t(yī)院可適當(dāng)增加。ICU開(kāi)放式病床每床的占地面積為15~18M2，床間距應(yīng)大于1.5米。室內(nèi)應(yīng)設(shè)空調(diào)、中心供氧、壓縮空氣，負(fù)壓吸引、足夠的電源插座及照明設(shè)備。應(yīng)有特殊的地理位置第7頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU必配設(shè)備

完善的功能設(shè)備帶：提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等適合ICU使用的病床多功能監(jiān)測(cè)儀：進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）輸液泵、微量注射泵、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵其他：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X光、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查第8頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第9頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上。ICU?？谱o(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上。ICU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。第10頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU的收治對(duì)象急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。第11頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU醫(yī)師應(yīng)掌握的危重癥理論與技能：復(fù)蘇；休克；呼吸功能衰竭；心功能不全、嚴(yán)重心律失常；急性腎功能不全；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；嚴(yán)重肝功能障礙；胃腸功能障礙與消化道大出血；急性凝血功能障礙；嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；嚴(yán)重感染；多器官功能障礙綜合癥；免疫功能紊亂。第12頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日ICU醫(yī)師應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣技術(shù)；（4）纖維支氣管鏡技術(shù)；（5）深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；（6）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)；（7）胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；（8）電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；（9）床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；（10）持續(xù)血液凈化技術(shù)；（11）疾病危重程度評(píng)估方法。第13頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一般臨床監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)肝功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)重癥病人的監(jiān)測(cè)內(nèi)容第14頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1、一般臨床監(jiān)測(cè)皮溫、色澤體溫、心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度尿量血糖第15頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（循環(huán)監(jiān)測(cè)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類：無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，如脈搏、心率、袖帶測(cè)血壓有創(chuàng)性技術(shù)，如經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù)第16頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目平均動(dòng)脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）心輸出量（CO）每搏排出量（SV）心臟指數(shù)（CI）體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）左心室做功指數(shù)（LVSWI）右心室做功指數(shù)（RVSWI）氧輸出（DO2）氧耗量（VO2）氧攝取率（O2ext）第17頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日平均動(dòng)脈壓(MAP)=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）

中心靜脈壓（CVP）的意義：評(píng)估血容量、右心功能

正常值：5~12cmH2O

第18頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3、呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)潮氣量（VT）呼吸頻率（R）血氧飽和度（SaO2）肺活量（VC）無(wú)效腔氣量/潮氣量（VD/VT）肺內(nèi)分流量（QS/QT）第19頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氧療方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量系統(tǒng)：氣體流速高，F(xiàn)IO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié)。低流量系統(tǒng)：氣體流量低，同時(shí)吸入空氣，F(xiàn)IO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FIO2的病人機(jī)械通氣呼吸衰竭：因呼吸功能受損而不能維持動(dòng)脈血?dú)庠谡７秶?。分換氣功能衰竭和通氣功能衰竭。換氣功能衰竭：肺部病變引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，面罩吸氧PaO2＜70mmHg,PaCO2

正?；蚱?通氣功能障礙：各種原因引起的肺泡有效通氣量不足PaCO2＞50mmHg，同時(shí)PH＜7.30,合并不同程度的低氧血癥。（機(jī)械通氣治療效果好）第20頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日機(jī)械通氣適應(yīng)證預(yù)防性機(jī)械通氣治療性機(jī)械通氣長(zhǎng)時(shí)間休克患者術(shù)后恢復(fù)期病人：過(guò)度肥胖者，嚴(yán)重感染著，慢性阻塞行肺疾病患者行胸腹部手術(shù)，明顯代謝紊亂者酸性物質(zhì)誤吸綜合征惡病質(zhì)心肺復(fù)蘇后期治療通氣功能不全或衰竭換氣功能衰竭呼吸機(jī)械功能失調(diào)或喪失非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加第21頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用的通氣模式自主呼吸頻率＞預(yù)設(shè)，輔助呼吸自主呼吸頻率＜預(yù)設(shè)，控制呼吸由病人吸氣力觸發(fā)，避免通氣對(duì)抗兩次正壓通氣間允許自主呼吸呼吸完全由呼吸器控制呼期末維持正壓，使萎陷的肺泡膨脹由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸，減少呼吸做功輔助/控制通氣（A/CMV)同步間歇指令通氣（SIMV)間歇指令通氣（IMV)控制通氣（CMV)呼氣末正壓（PEEP)壓力支持通氣（PSV)第22頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日呼吸參數(shù)的調(diào)置通氣模式 IMV,A/CMV潮氣量（VT)(ml/kg) 10～15呼吸頻率（RR)(BPM) 8～12吸入氧濃度（FIO2) 0.4～1.0吸/呼時(shí)間比（I：E)1:1.5～2吸氣時(shí)間（秒） 1～2吸氣停頓時(shí)間（秒） 0～0.6PEEP(cmH2O) 2～5第23頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日VC(ml/kg) ≥5MIF(cmH2O) ≥10PEEP(cmH2O) ≤10PaO2(mmHg),≥60吸氧

PH ≥7.30RR(BPM)＜45MV(L/min)＜18

撤機(jī)的呼吸指標(biāo)第24頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4、血?dú)夥治鯬H：7.35~7.45動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）:80~100mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）：35~45mmHg血氧飽合度（SaO2）：96%~100%標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）： 22~27mmol/L緩沖堿（BB）：45~55mmol/L剩余堿（BE）：±3mmol/L陰離子間隙（AG）：16mmol/L第25頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)病理生理反射瞳孔變化顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦電圖監(jiān)測(cè)腦血流圖監(jiān)測(cè)第26頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日6、肝功能監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)皮膚粘膜黃染情況腹水量生化檢查：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、白蛋白、凝血因子、酶學(xué)檢查等。第27頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日7、腎功能監(jiān)測(cè)尿量、尿色、性狀。尿常規(guī)、尿比重檢測(cè)。血、尿生化檢測(cè)：尿鈉、血尿素氮、肌酐、血鉀、內(nèi)生肌酐清除率等檢測(cè)。第28頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日8、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、凝血功能血?dú)夥治?、乳酸血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)第29頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氧治療吸入氧濃度的計(jì)算：

FiO2=氧流量(L/min)×4+0.21機(jī)械通氣第30頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的途徑？平均動(dòng)脈壓是如何計(jì)算的？CVP的正常值是多少？PaO2和PaCO2的正常值是多少？吸入氧濃度的計(jì)算？復(fù)習(xí)思考題第31頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心肺腦復(fù)蘇

CardiopulmonaryCerebralResuscitation第32頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、概述復(fù)蘇：一切為挽救生命而采取的措施。

心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)：即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸和心臟按壓。(暫時(shí)人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動(dòng)）

心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：使腦功能恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過(guò)程。（其最短）

CPCR成功的關(guān)鍵：時(shí)間即心臟驟停內(nèi)4分鐘開(kāi)始初期復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)開(kāi)始后期復(fù)蘇。第33頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、心跳驟停㈠定義心跳驟停（cardiacarrest):原來(lái)并無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟因一過(guò)性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。（嚴(yán)重心臟病及治療乏術(shù)之慢性病晚期除外）㈡類型（可相互轉(zhuǎn)化）⑴心搏停止（asystole);⑵心室纖顫（ventricularfibrillation)⑶電機(jī)械分離（electromechanicaldissociation)㈢病因原發(fā)：冠脈缺血、電擊、麻藥過(guò)量、內(nèi)臟牽拉、高鉀等繼發(fā)：肺泡缺氧、氣道梗阻、急性大量失血等。第34頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心搏停止（asystole）

心室完全無(wú)收縮，ECG無(wú)心室激動(dòng)波，偶見(jiàn)P波第35頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心室纖顫（ventricularfibrillation)

心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率200～500次/分第36頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日電機(jī)械分離

electromechanicaldissociation,EMD

緩慢無(wú)效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下第37頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日三、CPCR的階段和步驟

分三個(gè)階段后期復(fù)蘇（ALS）初期復(fù)蘇（BLS）復(fù)蘇后治療（PRT）第38頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日BLS識(shí)別心跳驟停A:人工循環(huán)(Circulation)B:開(kāi)放氣道(Airway)C:人工呼(Breathing)

PRTA：保證氣道通暢B：給氧C：評(píng)估生命體征D：鑒別診斷ALSA:氣管插管B:評(píng)估通氣是否充分

,正壓通氣C:建立靜脈通道，繼續(xù)CPR，靜脈用藥D:識(shí)別心搏驟停的可能原因(differentialdiagnosis)第39頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心跳驟停的快速診斷四消失：意識(shí)呼吸心音大動(dòng)脈搏動(dòng)第40頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日方法:耳面靠近患者口鼻感覺(jué)氣息眼睛同時(shí)觀察胸廓隆起聽(tīng)有無(wú)氣流呼出聲音時(shí)間不超過(guò)10秒鐘心跳停止者多無(wú)呼吸偶有異?；虿灰?guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征第41頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日心臟按壓1.胸外心臟按壓：病人必須平臥—背部墊一木板或平臥地板上。1）術(shù)者沿季肋部摸到劍突—選劍突上方4—5cm處（即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點(diǎn)）—將一手掌根部置于按壓點(diǎn)—另一掌根部重疊于前者之上，兩臂伸直，憑重力通過(guò)雙臂垂直向胸骨加壓—使胸骨下陷至少5cm，然后放松，使雙手不離開(kāi)胸壁—如此反復(fù)操作。按壓時(shí)心臟排血，放松時(shí)心臟再充盈。按壓與松開(kāi)的時(shí)間比例：1:1。按壓頻率至少100次/分。心臟按壓30次進(jìn)行口對(duì)口呼吸2次（30:2）如已經(jīng)氣管插管，人工呼吸頻率為12次/分，可不考慮心臟按壓同步問(wèn)題。A:Circulation第42頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日人工循環(huán)—胸外心臟按壓機(jī)制:

胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異近年主張胸泵學(xué)說(shuō)，總之有效第43頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日體位:硬板床或地面仰臥頭不高于心臟按壓部位:胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)有效指征：

觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開(kāi)始有自主呼吸第44頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第45頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第46頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第47頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第48頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第49頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日開(kāi)胸心臟按壓（openchestcompression,OCC)指征：①心跳驟停時(shí)間較長(zhǎng)或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上。②存在胸內(nèi)情況，如出血、張力性氣胸、心包填塞等③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者④多次胸外除顫無(wú)效的頑固VF或VT,需針對(duì)病因處理者⑤手術(shù)中發(fā)生心跳驟停，尤其是已經(jīng)開(kāi)胸者優(yōu)點(diǎn)：可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（腦血流,）有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦保護(hù)缺點(diǎn)：需較高的技術(shù)和條件，有感染的可能。第50頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日開(kāi)胸心臟按壓方法:開(kāi)胸，用手直擠壓心臟100次/分特點(diǎn):1心肌和腦血流量明顯增高2動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明可提高存活率3須醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,停跳＞25分也無(wú)效4院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳盡快開(kāi)胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心包填塞宜開(kāi)胸按壓第51頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日B:Airway應(yīng)立即使患者仰臥在堅(jiān)固的平（地）面上保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置

仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法第52頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日C:Breathing口對(duì)口／鼻呼吸（最適于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇）面罩簡(jiǎn)易呼吸器氣管插管第53頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日面罩簡(jiǎn)易呼吸器第54頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日氣管插管

第55頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日口對(duì)口人工呼吸第56頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日口對(duì)口人工呼吸方法:

使頭后仰并一手將其下頜向上，后方鉤起;另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置，同時(shí)用拇指和食指捏閉起鼻孔.術(shù)者深吸一口氣，對(duì)準(zhǔn)病人口部用力吹入。開(kāi)始連續(xù)3~4次，后每5妙吹氣1次。每次吹畢將口移開(kāi)作深呼吸。病人可自己呼出氣體。注意：

術(shù)者可因急性過(guò)通氣是自身PaCO2<30mmHg而腦血管收縮。CBF減少致頭暈?zāi)垦：退闹槟緹o(wú)力第57頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（二）后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS)1.呼吸道管理有自主呼吸者：口（鼻）咽通氣道無(wú)自主呼吸者：氣管插管或氣管切開(kāi)2.監(jiān)測(cè)

ECG、BP(最好有創(chuàng)）、血?dú)夥治觯≒aO2＞8kPa;PaCO24.8～5.3kPa)、尿量，比重，鏡檢、CVP等。3.藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常、調(diào)整急性酸堿失衡，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。第58頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日注藥途徑：①靜脈注射；②氣管內(nèi)注射（用注射用水稀釋成10ml)；③心內(nèi)注射(并發(fā)癥多）第59頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用藥物1）兒茶芬胺和擬腎上腺素藥腎上腺素（EP):首選藥物機(jī)理：①具有α、β受體興奮作用，有助于自主心律恢復(fù)②增加外周血管阻力，但不增加冠脈和腦血管阻力因而增加心肌和腦的灌流③使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，增加除顫成功率劑量?.5～1mg/次，或0.01～0.02mg/kg5分鐘可重復(fù)一次去甲腎上腺素（NE)顯著增加MBF.CBF

除顫后心律失常發(fā)生率較高，不常規(guī)使用。第60頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日常用藥物異丙基腎上腺素和多巴酚丁胺以興奮β受體作用為主，不增加MBF，作復(fù)跳后選用大劑量多巴胺，苯福林，加氧胺2）堿性藥物碳酸氫鈉應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果指導(dǎo)用藥，糾正急性酸中毒當(dāng)堿剩余(SEB)-10mmol/L以上，應(yīng)用碳酸氫鈉碳酸氫鈉(mmol/L)SBE×體重（kg）4第61頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3)鈣劑氯化鈣和葡萄糖酸鈣機(jī)理：增加心肌收縮力，激發(fā)心肌搏動(dòng)，但血漿Ca2+過(guò)高可引起細(xì)胞內(nèi)該負(fù)荷增加，使心肌和血管痙攣（石頭心）發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。適應(yīng)證：高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無(wú)力。劑量：10%氯化鈣2.5～5ml或葡萄糖酸鈣5～8ml第62頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日藥物適應(yīng)癥成人劑量腎上腺素心室纖顫、心室停搏、心電機(jī)械分離0.1％0.5～1mliv或心內(nèi)0.01％5～10ml氣管內(nèi)利多卡因室性心律失常、室速、室顫1mg/kgiv或氣管內(nèi)1～4mg/minivdrip總量可達(dá)200～300mg溴芐胺電除顫和利多卡因無(wú)效時(shí)5mg/kgiv→電除顫5～15分鐘可重復(fù)總量可達(dá)30mg碳酸氫鈉2分鐘以上心停所致代酸首次1mEq/kg必要時(shí)10～15min重復(fù)1/2避免堿中毒異丙腎上腺素III°AVB心肌收縮無(wú)力1mgiv或5％G.S500mlivdrip阿托品III°AVB心肌不收縮每5min0.5mgiv直至顯效總量≯2mg氯化鈣心室停搏、心電機(jī)械分離10％5～7mg/kgiv第63頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.心室纖顫和除顫

原理：適量電流通過(guò)心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶。為正常起搏點(diǎn)重新傳下沖動(dòng)，恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。除顫時(shí)機(jī)：

1.ECG監(jiān)測(cè)下突發(fā)的VF/VT30秒內(nèi)進(jìn)行。

2其它應(yīng)先行CPR之A.B.C至少2分鐘（先給負(fù)腎使細(xì)顫變?yōu)榇诸潱┑?4頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日方法：胸外除顫成人首次200J,再次最大360～400J;

小兒2J/kg（其一放胸骨右沿第二肋間，另一電極放于左胸壁心尖部）胸內(nèi)除顫成人20～80J;小兒5～50J（電極放于心臟前后）適應(yīng)癥：VF/VT

電復(fù)律；對(duì)其它治療無(wú)反應(yīng)地室上性（50J)

室性心動(dòng)過(guò)速（50J)

房撲（25J)

第65頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第66頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胸外除顫電極部位標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角左側(cè)第五肋間腋前線胸骨右緣第二肋間第67頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胸內(nèi)除顫電極部位第68頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5.起搏器

心跳恢復(fù)但必須以異丙腎上腺素方能維持者

第69頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日6.液體治療

CPR過(guò)程中的低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持，降低對(duì)血管活性藥的敏感性。

擴(kuò)容以晶體液為主，適當(dāng)膠體液，一般不輸血。

以CVP維持在10～15mmHg為佳。第70頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（三）復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatment,PRT)

延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS)目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷㈠維持良好的呼吸功能詳細(xì)檢查氣道、肺及導(dǎo)管，是否有肋骨骨折，氣胸。根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)呼吸器參數(shù)，維持輕度過(guò)度通氣。（PaCO225~35mmHg可減輕腦水腫）㈡確保循環(huán)功能穩(wěn)定嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，避免低血壓，盡早脫離血管活性藥物。㈢防治腎衰竭預(yù)防為主，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免腎損害藥物，糾酸，腎血管擴(kuò)張藥，監(jiān)測(cè)腎功能。第71頁(yè)，共78頁(yè)，2023年，2月20日，星期日㈣腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation)

為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。⒈腦代謝特點(diǎn)：

代謝率高、耗氧量大（20~25%）、能量貯備少（10~15秒），耐缺血能力差，再灌注損傷(大腦完全缺血5~7分鐘以上腦組織有形態(tài)學(xué)變化。當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)，腦組織在灌注后，缺血性變化仍繼續(xù)發(fā)展，相繼發(fā)生腦水腫及持續(xù)地灌注。細(xì)胞變性和壞死）⒉適應(yīng)證：估計(jì)初期復(fù)蘇不夠及時(shí)且已呈現(xiàn)明顯腦缺氧性損傷的體征（體溫升高、肌張力亢進(jìn)、痙