2022年醫(yī)學(xué)專題-職能部門如何做好醫(yī)院等級評審工作素材

職能部門如何做好醫(yī)院等級(děngjí)評審工作廣東省茂名農(nóng)墾(nónɡkěn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科吳榮輝2015年10月26日第一頁，共七十頁。一評審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)概述二三四評審(pínɡshěn)階段性工作設(shè)計評審資料的準(zhǔn)備(zhǔnbèi)要求主要內(nèi)容2023/3/72新一輪醫(yī)院評審要點第二頁，共七十頁。一新一輪醫(yī)院評審(pínɡshěn)要點2023/3/73第三頁，共七十頁。醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有(méiyǒu)申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請2023/3/74《醫(yī)院(yīyuàn)評審暫行辦法》要點第四頁，共七十頁。醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3～6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者(huòzhě)不合格。醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的：衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院評審情況給予降級或撤消等級處理，同時依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分2023/3/75《醫(yī)院(yīyuàn)評審暫行辦法》要點第五頁，共七十頁?！稑?biāo)準(zhǔn)（2012年版）》兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。

二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)。

“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(tèdiǎn)，重點加強嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。2023/3/76二級醫(yī)院(yīyuàn)功能定位第六頁，共七十頁。新評審體系——“4321”4個維度：書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價3個持續(xù)改進(jìn)的階段：醫(yī)院自評自建、評審組現(xiàn)場評審和醫(yī)院整改提高2個角度：主觀評價和客觀的數(shù)據(jù)分析1個中心(zhōngxīn)：“以病人為中心”醫(yī)院(yīyuàn)等級評審的特點2023/3/77第七頁，共七十頁。評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)概述二2023/3/78第八頁，共七十頁。（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)(fúwù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。評審標(biāo)準(zhǔn)項目(xiàngmù)分類2023/3/79第九頁，共七十頁。評審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)分布2023/3/710名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333第十頁，共七十頁。評審結(jié)果(jiēguǒ)表達(dá)2023/3/711A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效(直觀的證據(jù)、圖標(biāo)資料）B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目(xiàngmù)，或同意不設(shè)置的項目(xiàngmù)第十一頁，共七十頁。項目類別第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項核心條款

C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)果(jiēguǒ)判定2023/3/712第十二頁，共七十頁。A級百分比：=A級的數(shù)/（583-E）*100%B級百分比：=A+B級的數(shù)/（583-E）*100%C級百分比：=A+B+C級的數(shù)/（583-E）*100%等級(děngjí)計算百分比方法2023/3/713第十三頁，共七十頁。（一）【C】條款：

1、管理機構(gòu)設(shè)置有文件、有計劃(jìhuà)目標(biāo)、有實施方案等；

2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；

4、有質(zhì)量管理的計劃、方案和實施、整改過程；

5、有各系統(tǒng)運行中的應(yīng)急預(yù)案及實際演練結(jié)果；

6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評價?；緲?biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)涵蓋的內(nèi)容2023/3/714綜述(zōngshù)：有沒有、做沒做第十四頁，共七十頁。（二）【B】條款：

1、對【C】條款的補充、更新、完善；

2、對【C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；

4、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改的過程；

5、職能部門對上述工作的督查、反饋、改進(jìn)措施；6、有了初步(chūbù)的質(zhì)量管控機制和效果。

基本(jīběn)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋的內(nèi)容2023/3/715綜述(zōngshù)：管沒管第十五頁，共七十頁。（三）【A】條款：主要是評價某項工作結(jié)果或某系統(tǒng)運行效果。

1、對【B】條款積極進(jìn)行整改、落實；

2、比較規(guī)范運行，有持續(xù)改進(jìn)，對提高科室質(zhì)量有了明

顯的效果；

3、對醫(yī)院的整體(zhěngtǐ)工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價等）

基本標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)涵蓋的內(nèi)容2023/3/716綜述(zōngshù)：好不好第十六頁，共七十頁。突出了持續(xù)改進(jìn)的理念有計劃、有制度、有規(guī)范(guīfàn)；有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán)；有措施、有落實、有成效；有檢查、有分析、有反饋；有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn)評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)的主要理念2023/3/717第十七頁，共七十頁。做你所想想你所做改你所做做你所改有沒有做不做管不管(bùguǎn)好不好評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)的概括2023/3/718第十八頁，共七十頁。三評審階段性工作(gōngzuò)設(shè)計2023/3/719第十九頁，共七十頁。從何處開始著手準(zhǔn)備等級(děngjí)評審？1如何現(xiàn)場(xiànchǎng)迎接等級評審？2大家(dàjiā)最關(guān)心的問題如何又快又好地完成評審準(zhǔn)備？3怎樣開展評審工作2023/3/720第二十頁，共七十頁。對時間安排估計不足，低估了復(fù)審存在的問題和困難，或者是開始時拖拖拉拉，后面發(fā)現(xiàn)時間不夠。平時(píngshí)不燒香，臨時抱佛腳：平時(píngshí)不認(rèn)真準(zhǔn)備，到復(fù)審時忙于資料補充、補記。工作要長期制度化、規(guī)范化。二甲復(fù)審存在的問題(wèntí)及對策2023/3/721第二十一頁，共七十頁。把二甲復(fù)審當(dāng)成是評審辦或醫(yī)院的事，與自己沒有關(guān)系。實際上醫(yī)院和評審辦只是統(tǒng)領(lǐng)、布置、收集和監(jiān)督，主要工作需要各部門自覺完成。

各職能部門根據(jù)本部門要求，制訂相關(guān)規(guī)范、制度、流程、模板。同時指導(dǎo)科室完成二甲評審材料的準(zhǔn)備。宣傳不到位：部分員工漠不關(guān)心，甚至是冷嘲熱諷(lěngcháorèfěng)，好像事不關(guān)己，高高掛起。宣傳動員，將二甲復(fù)審與每個職工的利益掛鉤，要人人知曉，人人參與。二甲復(fù)審(fùshěn)存在的問題及對策2023/3/722第二十二頁，共七十頁。職工抱怨情緒增加：在開始時工作思路不清，中間工作懈怠，后期工作麻痹。領(lǐng)導(dǎo)準(zhǔn)確引導(dǎo)，多鼓勵、關(guān)心，多關(guān)注職工工作。及時開會，支持鼓勵。獎懲不力：對不能按時完成工作的，沒有處罰措施，不良思潮蔓延。對干得好，沒有獎勵甚至是鼓勵，職工積極性受影響。制訂(zhìdìng)相關(guān)獎懲辦法，做到獎懲分明。二甲復(fù)審存在(cúnzài)的問題及對策2023/3/723第二十三頁，共七十頁。院科兩級管理脫節(jié)，指令無效?？剖颐τ趹?yīng)付日常醫(yī)療工作，對院部發(fā)出的指令不能及時完成。合理安排人員，制訂相關(guān)科室工作日程和計劃、方案，合理分配時間，做到醫(yī)療及評審工作二不誤。文件照搬照抄，沒有轉(zhuǎn)化成為自己的東西。

各科有各科特點，要結(jié)合(jiéhé)本科室、本部門的特點，結(jié)合(jiéhé)實際完成資料。二甲復(fù)審存在的問題(wèntí)及對策2023/3/724第二十四頁，共七十頁。醫(yī)護(hù)人員對法律法規(guī)、核心制度、三基知識、搶救流程、技術(shù)操作等應(yīng)知應(yīng)會東西掌握不全。由醫(yī)院及科室組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)（比如利用晨會），編制應(yīng)知應(yīng)會手冊，加強培訓(xùn)，進(jìn)行(jìnxíng)定期考核。二甲復(fù)審(fùshěn)存在的問題及對策2023/3/725第二十五頁，共七十頁。記錄不及時、準(zhǔn)確(zhǔnquè)不及時記錄無內(nèi)容記錄回顧性記錄突擊性記錄“編寫”記錄尊重事實，及時記錄，保留原始記錄二甲(èrjiǎ)復(fù)審存在的問題及對策2023/3/726第二十六頁，共七十頁。監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進(jìn)制定方案申請評審解讀標(biāo)準(zhǔn)（多輪次）領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團隊協(xié)作(xiézuò)改進(jìn)基本(jīběn)條件要點！（醫(yī)院(yīyuàn)、部門、科室）PCAD醫(yī)院評審迎評過程2023/3/727第二十七頁，共七十頁。學(xué)習(xí)動員細(xì)化分工(fēngōng)階段自查梳理(shūlǐ)整改完善階段建立模板(múbǎn)全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評前準(zhǔn)備階段現(xiàn)場評審階段醫(yī)院評審迎評實施步驟2023/3/728第二十八頁，共七十頁。1、建立機構(gòu)，動員部署

成立迎評領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。

成立評審(pínɡshěn)辦。定位：指揮部，負(fù)責(zé)醫(yī)院評審工作的

整體推進(jìn)、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開動員大會，逐級簽訂責(zé)任狀。制定迎評工作實施方案

設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)。

學(xué)習(xí)動員細(xì)化分工(fēngōng)階段2023/3/729第二十九頁，共七十頁。二甲(èrjiǎ)復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)2023/3/730評審(pínɡshěn)領(lǐng)導(dǎo)小組評審(pínɡshěn)辦公室醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生科護(hù)理部院辦人事科財務(wù)科院工會總務(wù)科設(shè)備科各臨床、醫(yī)技、后勤科室醫(yī)技、設(shè)備及信息化機關(guān)后勤組醫(yī)療組（含院感）護(hù)理組第三十頁，共七十頁。2、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)。（吃透標(biāo)準(zhǔn)、讀薄標(biāo)準(zhǔn)）

參觀考察，專家指導(dǎo)。（他山之石可以攻玉--節(jié)省時間）細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項分解，明確每項條款的負(fù)責(zé)科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室，明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)所涉及(shèjí)條款的具體落實。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負(fù)責(zé)分管科室進(jìn)度的督導(dǎo)。對核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。

學(xué)習(xí)動員細(xì)化分工(fēngōng)階段2023/3/731第三十一頁，共七十頁。2023/3/732負(fù)責(zé)(fùzé)職能部門協(xié)助(xiézhù)職能部門評審條款需要的支撐(zhīchēng)材料第三十二頁，共七十頁。自查梳理：對照標(biāo)準(zhǔn)找出缺項與缺陷整改與完善：按照標(biāo)準(zhǔn)要求，整改符合要求

建立與完善：確立1個牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急(yìngjí)預(yù)案、規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)等

自查梳理整改完善(wánshàn)階段2023/3/733第三十三頁，共七十頁。1、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標(biāo)準(zhǔn)，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看(chákàn)文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)專家組現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結(jié)合：要到人、到事、到點醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進(jìn)抓好落實、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)對照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，保證100%知曉工作(gōngzuò)設(shè)計與規(guī)劃2023/3/734第三十四頁，共七十頁。設(shè)計原則：萬丈高樓平地起，一口吃不成胖子。對照評審實施細(xì)則要求完成(wánchéng)文檔準(zhǔn)備從簡單、易完成部分做起，完成一個大類資料再做下一個分類。從核心條款做起，再完善基本標(biāo)準(zhǔn)資料。先確保所有條款達(dá)到C級，再逐漸強化到B級及A級，逐級完成。如果需要持續(xù)改進(jìn)的，每一條款、每一文檔以PDCA模式完成。工作(gōngzuò)設(shè)計與規(guī)劃2023/3/735第三十五頁，共七十頁。首先(shǒuxiān)完成，要求大部分“C”要求2023/3/7361修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會討論完善3審定黨政聯(lián)席會審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉完善(wánshàn)修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程第三十六頁，共七十頁。其次(qícì)在完善文檔基礎(chǔ)上進(jìn)—達(dá)到“B”甚至“A”的要求建立文檔與督導(dǎo)檢查(jiǎnchá)齊頭2023/3/737

檢查(jiǎnchá)督導(dǎo)痕跡

落實整改措施

監(jiān)管文檔資料評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進(jìn)行評估分析，制定整改措施第三十七頁，共七十頁。醫(yī)療、護(hù)理制度制度匯編重新修訂，新的《制度匯編》分管理(guǎnlǐ)篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度491項。手術(shù)分級管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療(yīliáo)安全（不良）事件報告制度等。制度(zhìdù)匯編2023/3/738第三十八頁，共七十頁。2023/3/739先針對核心(héxīn)條款支撐材料參照職能部門目前的制度，是否齊全？是否完善？是否需要重新修訂？第三十九頁，共七十頁。2023/3/740然后再針對基本標(biāo)準(zhǔn)條款支撐材料目錄要求進(jìn)行整理、完善(wánshàn)、修訂相關(guān)制度。單有制度，面沒有執(zhí)行，那么這條條款還是只停留在“D”級。因此制度制訂之后必須使其落到實處。第四十頁，共七十頁。2023/3/741臨床科室根據(jù)職能部門制訂及下發(fā)(xiàfā)的制度進(jìn)行學(xué)習(xí)，并制訂相關(guān)的工作制度和流程，并落實相關(guān)制度和流程，而且有資料反應(yīng)出落實情況，那么這條條款就能達(dá)到“C”級。第四十一頁，共七十頁。2023/3/742在有制度的情況下，下發(fā)到科室，科室制訂相關(guān)的執(zhí)行制度，職能部門對落實情況進(jìn)行監(jiān)管(jiānguǎn)、檢查、督導(dǎo)，并把監(jiān)管(jiānguǎn)、檢查、督導(dǎo)結(jié)果反饋到相關(guān)科室，并制訂相關(guān)的整改建議，由科室制訂整改措施進(jìn)行整改。那么這就能達(dá)到“B”級?？剖疫\用相關(guān)管理工具進(jìn)行分析、總結(jié)，并根據(jù)職能科室和監(jiān)管反饋進(jìn)行整改，取得(qǔdé)了明顯效果，體現(xiàn)出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)！那么這就能達(dá)到“A”級。第四十二頁，共七十頁。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確定模板科室：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)：持續(xù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具：切實做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容）

建立模板(múbǎn)全面推開階段2023/3/743第四十三頁，共七十頁。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助(xiézhù)各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實；按照迎評辦月調(diào)度要求，各部門、科室對照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評價、督導(dǎo)；對不達(dá)標(biāo)的項目認(rèn)真查找原因，及時改進(jìn)完善；對科室通過努力仍不能改進(jìn)和完善的項目報職能科室解決，仍解決不了的報迎評辦解決。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)2023/3/744第四十四頁，共七十頁。持續(xù)(chíxù)改進(jìn)貫徹始終，用好管理工具2023/3/745常用質(zhì)量改進(jìn)方法(fāngfǎ)：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢圖、流程圖直方圖第四十五頁，共七十頁。持續(xù)監(jiān)測過程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較

指定部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計可靠、準(zhǔn)確、及時、完整；做好質(zhì)量評價指標(biāo)(zhǐbiāo)的月、季度和年度統(tǒng)計分析；病案首頁信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)同步進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)評價指標(biāo)2023/3/746第四十六頁，共七十頁。1、模擬檢查，分析改進(jìn)(gǎijìn)：

4大組專家→自評→完善→提升條款級別C-B-A2、績效掛鉤，獎罰分明：

責(zé)任到科室，責(zé)任到人，誰出問題誰負(fù)責(zé)人3、外聘專家，現(xiàn)場指導(dǎo)：

借助第三雙眼睛，對查出的問題立即整改

模擬檢查整改提升(tíshēng)階段2023/3/747第四十七頁，共七十頁。4、全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)：建立三級質(zhì)量(zhìliàng)控制體系：院級-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理控制科：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)》每月考核、績效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋督查組與科室質(zhì)控小組活動相結(jié)合：分析問題、制定措施、方法實施、效果評價2023/3/748全面(quánmiàn)質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)所有(suǒyǒu)活動要有痕跡第四十八頁，共七十頁。管控目標(biāo)對照標(biāo)準(zhǔn)評估改進(jìn)分解落實實施執(zhí)行效果追蹤通過以上4個階段(jiēduàn)，期待建立醫(yī)院管理長效機制長效機制(jīzhì)期望(qīwàng)結(jié)果2023/3/749第四十九頁，共七十頁。四評審(pínɡshěn)資料的準(zhǔn)備要求2023/3/750第五十頁，共七十頁。2012年1月13日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布【關(guān)于(guānyú)印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2012年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號評審資料(zīliào)的主要依據(jù)2023/3/751第五十一頁，共七十頁。二個基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評審目錄要求分類更細(xì)化，條目更清晰。三項基本要求：1、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容(nèiróng)詳實完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。評審資料基本標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)和要求2023/3/752第五十二頁，共七十頁。以醫(yī)院(yīyuàn)、部門、科級層面組織機構(gòu)為基礎(chǔ)，建立由醫(yī)院(yīyuàn)迎評辦、處室、科室或部門內(nèi)審員組成的資料準(zhǔn)備工作體系。1.醫(yī)院評審辦負(fù)責(zé)院級層面資料的收集、分類、整理、組織；2.各職能部門負(fù)責(zé)部門層面的準(zhǔn)備資料；并及時解決科級與職能部門有關(guān)的評審資料3.科室或部門負(fù)責(zé)科室或部門評審資料的組織工作。各級資料建設(shè)落實到人。評審資料(zīliào)體系構(gòu)架2023/3/753第五十三頁，共七十頁。評審資料文檔的要求（一）全院統(tǒng)一檔案盒，制作統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽，（二）資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。（三）科學(xué)的分類、合理(hélǐ)的組卷、簡明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。等級醫(yī)院(yīyuàn)評審資料的建立2023/3/754第五十四頁，共七十頁。（四）評審資料關(guān)鍵性要求：對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，不同規(guī)格紙張(zhǐzhāng)用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡潔的文字說明等級醫(yī)院評審(pínɡshěn)資料的建立2023/3/755第五十五頁，共七十頁。

評審資料(zīliào)關(guān)鍵性要求2023/3/756評審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號仿宋體內(nèi)容：仿宋小三號(sānhào)；與標(biāo)題空一行距頁腳：格式為-頁碼-，字體為小四號宋體紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印頁面邊距：左右均為25mm，上為28mm，下為20mm，

頁腳為15mm內(nèi)容標(biāo)題為：一、(一)、1、(1);版式：默認(rèn)提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處凡涉及照片資料存儲的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡短的文字說明

詳細(xì)以下發(fā)到各科室的文件要求為準(zhǔn)第五十六頁，共七十頁。一、文件盒側(cè)面標(biāo)簽、盒面標(biāo)簽為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一(tǒngyī)全院各科室資料盒的格式對資料盒標(biāo)簽、目錄、文件封面要求如下：1、側(cè)面標(biāo)簽（統(tǒng)一為寬5cm×高18cm）

資料(zīliào)盒的制作醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理方案實施MKY4-2-1-1醫(yī)療質(zhì)量管理手術(shù)治療管理MKY4-6-8-3★院微一級目錄目錄編碼整理資料科室核心條款資料盒名稱2023/3/757重癥醫(yī)學(xué)科外一科

第五十七頁，共七十頁。資料盒的制作(zhìzuò)-標(biāo)簽及編碼標(biāo)簽填寫說明(shuōmíng)：（1）一級目錄標(biāo)題：填寫一級目錄標(biāo)題，如MKY1填寫“醫(yī)院功能任務(wù)”、MKY2填寫“醫(yī)院服務(wù)”MKY1、醫(yī)院功能任務(wù)MKY2、醫(yī)院服務(wù)MKY3、醫(yī)療安全MKY4、醫(yī)療質(zhì)量管理MKY5、護(hù)理質(zhì)量管理MKY6、醫(yī)院管理MKY7、監(jiān)測指標(biāo)MKY8、醫(yī)院績效MKY9、其他文檔2023/3/758第五十八頁，共七十頁。資料盒的制作-標(biāo)簽(biāoqiān)及編碼2023/3/759標(biāo)簽填寫(tiánxiě)說明：（2）二級目錄標(biāo)題：以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)文檔：編碼為MKY4-1（3）三級目錄標(biāo)題：以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第一個標(biāo)準(zhǔn)文檔：編碼為MKY4-1-1第五十九頁，共七十頁。資料盒的制作-標(biāo)簽(biāoqiān)及編碼2023/3/760（4）四級目錄標(biāo)題：以《二級綜合醫(yī)院(yīyuàn)評審實施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第二個標(biāo)準(zhǔn)第三條條款文檔：編碼為MKY4-1-1-1（5）五級目錄標(biāo)題以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則（2012版）》節(jié)目錄為標(biāo)題。如第一節(jié)第二個標(biāo)準(zhǔn)第三條條款C級文檔：編碼為MKY4-1-1-1C第六十頁，共七十頁。資料(zīliào)盒的制作2023/3/761標(biāo)簽填寫說明：（6）如多個同一級標(biāo)題目錄資料裝在同一文件盒，代碼標(biāo)示如：MKY4-1-2-(3～5)；如一個(yīɡè)標(biāo)題目錄資料需裝多個資料盒，在四級或五級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：MKY4-1-2-3C①、MKY4-1-2-3C②。如一個資料盒可裝下整個二級目錄資料，則只寫二級目錄，如：MKY4-1（7）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。（8）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。第六十一頁，共七十頁。等級醫(yī)院評審(pínɡshěn)資料的建立2023/3/7622、盒面標(biāo)簽（全院統(tǒng)一為寬12cm×長8cm），貼在文件盒面正中央。盒面小標(biāo)簽填寫：一、二、三級目錄標(biāo)題、條款資料(zīliào)名稱、科室名稱、年度。醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)管理MKY4-3-（1~5）醫(yī)療技術(shù)管理重癥醫(yī)學(xué)科第六十二頁，共七十頁。資料(zīliào)盒的制作-標(biāo)簽及編碼文件盒目錄用大小為A4的紙打印目錄，以宋體二號字列出該文件盒名稱，格式為“編碼目錄名稱”+“資料的名稱”，然后用小三號仿宋體分別用序號列出具體文件內(nèi)容。例：抗生素的管理記錄1、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)2、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度3、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)(péixùn)記錄4、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄5、科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）注：張貼在翻開文件盒的背面。2023/3/763第六十三頁，共七十頁。資料(zīliào)盒的制作文件夾封面