非肌層浸潤性膀胱癌的診斷治療

關(guān)于非肌層浸潤性膀胱癌的診斷治療第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌是什么樣的第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日我國膀胱癌發(fā)病/死亡率死亡率發(fā)病率第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日我國膀胱癌發(fā)病/死亡率對比發(fā)病率死亡率(1/10萬)(1/10萬)癌癥進(jìn)展，2013,1第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌的危險因素吸煙30%-50%職業(yè)因素20%其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌的組織學(xué)類型?90%3%-7%?2%其他：小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等膀胱癌包括尿路上皮（移行）細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見，占膀胱癌的比例＜2%，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日組織病理學(xué)分級

尿路上皮癌3級，分化不良

低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮癌，低級乳頭狀尿路上皮癌低級別乳頭狀尿路上皮癌，高級別

尿路上皮癌2級，中度分化

低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤

尿路上皮癌

1級，分化良好

乳頭狀瘤

乳頭狀瘤WHO/ISUP1998,WHO2004WHO1973膀胱癌的組織分級與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密切相關(guān)，第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌的分期膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。T(原發(fā)腫瘤)Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌T1腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵犯肌層T2a腫瘤侵犯淺肌層(內(nèi)側(cè)半)T2b腫瘤侵犯深肌層(外側(cè)半)T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織T3b肉眼可見腫瘤侵犯膀胱周圍組織(膀胱外腫塊)T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a腫瘤侵犯前列腺、子宮或陰道T4b腫瘤侵犯盆壁或腹壁第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌的分期N(區(qū)域淋巴結(jié))Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1

真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2

真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外，或骶前）多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3

髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移) Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估 M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌的臨床表現(xiàn)血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日體格檢查膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)檢查1．超聲檢查

超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者。第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日2、KUB+IVP不建議作為常規(guī)檢查但如果懷疑T1期高級別腫瘤、浸潤性膀胱癌或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤及腎積水時仍有價值。可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發(fā)現(xiàn)較小腫瘤，還可與血塊鑒別。但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，不能準(zhǔn)確區(qū)分非肌肉層浸潤性膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌，不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時可進(jìn)行CT檢查?；颊呷舸嬖谀虻廓M窄或膀胱有活動性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性[14]。能評估膀胱外腫瘤浸潤范圍3.CT檢查第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日CT第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日4、MRI

傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度]，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象[。在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)檢查胸部檢查

胸部X線片、胸部CT：術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移。對肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT

。

骨掃描

患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。

PET-CT

一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀胱癌術(shù)前分期。第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱鏡檢查和活檢

診斷膀胱癌最可靠的方法第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日

診斷性電切如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR，這樣可以達(dá)到兩個目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級、分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。TUR方法：如果腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理檢查

。TUR時盡量避免燒灼，以減少對標(biāo)本組織的破壞。第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日非肌層浸潤性膀胱癌危險分級1.低危NMIBC原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級別尿路上皮癌）、直徑<3cm，沒有Cis（注：必須同時具備以上條件才是低危非肌層浸潤性膀胱癌）。2.高危NMIBC

以下任何一項：T1腫瘤、G3（或高級別尿路上皮癌），Cis,同時滿足：多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑>3cm的TaG1G2（或低級別尿路上皮癌)中危NMIBC

所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日非肌層浸潤性膀胱癌治療1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法，也是治療手段；建議進(jìn)行基底部組織活檢第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧1、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓膀胱、改變手術(shù)臺的高低和傾斜度、及時排氣。3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不應(yīng)超過壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍角、然后側(cè)向或上下移動切除。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日電切方案第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日TUR術(shù)中意外情況的處理1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致盆腔血管出血，立即開放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、立即開放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿

B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯

C：改用全身麻醉第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日二次經(jīng)尿道電切術(shù)非肌層浸潤性膀胱癌電切術(shù)后，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的，特別是中、高分級的T1期膀胱癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到33.8%～36%，指針：對于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT。第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日其他治療方法經(jīng)尿道激光手術(shù)光動力學(xué)治療原理：腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。膀胱部分切除術(shù)--膀胱憩室內(nèi)腫瘤；能增加腫瘤復(fù)發(fā)率和高級別腫瘤進(jìn)展率根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復(fù)發(fā)高級別腫瘤，高級別T1期腫瘤，高級別腫瘤合并CIS第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日

術(shù)后輔助治療膀胱灌注化療免疫治療第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱癌灌注的適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：非肌層浸潤性膀胱癌（TisTaT1)禁忌癥：膀胱內(nèi)活動性出血，合并膀胱穿孔，合并急性泌尿系感染。第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱灌注化療目的去除肉眼可見的腫瘤，消除術(shù)后殘余腫瘤防治腫瘤復(fù)發(fā)防止腫瘤向深層浸潤肌層或發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱灌注方案的選擇即刻膀胱灌注化療：適用于所有NIMBC方案：應(yīng)在術(shù)后24小時完成。早期灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：術(shù)后1周開始，每周1次，共4-8周維持灌注：適用于中危、高危NIMBC方案：早期灌注結(jié)束后，每月1次，共6-12月。第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱灌注藥物的選擇第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱灌注效果與尿液pH、化療藥物的濃度有關(guān)，其中化療藥物濃度與藥物劑量更重要。膀胱灌注的副作用：化學(xué)性膀胱炎和血尿，嚴(yán)重程度和灌注劑量和頻率有關(guān)，多數(shù)在停止灌注后自行改善。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日免疫治療通過膀胱內(nèi)灌注免疫抑制劑，誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)，使膀胱壁內(nèi)和尿液中細(xì)胞因子表達(dá)增加、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展。適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌和膀胱原位癌，相對適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌。低危非肌層浸潤性膀胱癌不推薦BCG灌注治療第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日BCG灌注禁止即刻灌注一般術(shù)后2周開始，BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫應(yīng)答。BCG需要維持灌注1年以上方得到臨床獲益。第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日膀胱原位癌的治療膀胱原位癌（CIS）雖然屬于NIMBC,但通常分差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生基層浸潤的概率高于Ta、T1期膀胱癌治療方案：TURBT+術(shù)后膀胱灌注治療或根治性膀胱切除術(shù)術(shù)后膀胱灌注推薦BCG，治療期間每3-4月復(fù)查膀胱鏡，若治療9月腫瘤未完全緩解，或發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展推薦膀胱根治性切除術(shù)第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期日隨訪推薦所用NMIBC在術(shù)后3月內(nèi)進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當(dāng)提前，以后隨訪根據(jù)膀胱癌的復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險程度決定。高?；颊咄扑]前2年每3個月行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個月1次，第5年開始每年1次直至終身。第37頁，共40頁，2023年，2