綜合醫(yī)院常見(jiàn)的焦慮抑郁識(shí)別與診療

綜合醫(yī)院常見(jiàn)的焦慮抑郁識(shí)別與診療

山東省精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師

山東大學(xué)教授

馮永平

概述軀體疾病本身可以產(chǎn)生焦慮抑郁，也可以做為心因?qū)е陆箲]抑郁。因此焦慮抑郁是綜合醫(yī)院常見(jiàn)的綜合征。也是易忽視但影響廣泛的病癥。即見(jiàn)于功能性精神障礙又見(jiàn)于器質(zhì)性精神障礙。及時(shí)識(shí)別及處理對(duì)于原發(fā)病的治療轉(zhuǎn)歸意義重大。臨床上對(duì)焦慮抑郁癥狀的識(shí)別遠(yuǎn)大于焦慮抑郁疾病的診斷，因?yàn)闊o(wú)論何種病因，就抗焦慮抑郁治療都是相同的，只是劑量與特別注意點(diǎn)不同。綜合醫(yī)院醫(yī)生為何應(yīng)當(dāng)重視焦慮抑郁癥狀？美國(guó)每年有31萬(wàn)人自殺,列死亡原因的第8位。其中發(fā)生在綜合性醫(yī)院自殺行為的平均比率為每10萬(wàn)人中5～15例，專家稱我國(guó)已成高自殺率國(guó)家，25%被調(diào)查學(xué)生想過(guò)自殺；,醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有精神病房及受過(guò)精神?？朴?xùn)練的醫(yī)護(hù)人員,病人的潛在自殺行為或傾向容易被忽略；自殺高危群體在綜合性醫(yī)院實(shí)施自殺行為的病人有兩類群體:精神疾病和非精神疾病患者。精神疾病患者如精神分裂癥、抑郁癥等。綜合醫(yī)院醫(yī)生為何應(yīng)當(dāng)重視焦慮抑郁癥狀？有研究顯示：30％的糖尿病患者、40％的中風(fēng)后患者、50％的癌癥病人、60％的心?；颊叻细黝愐钟粜哉系K的診斷標(biāo)準(zhǔn)。繼發(fā)于軀體疾病的抑郁癥或者是對(duì)軀體疾病的心理反應(yīng)，或者可能是軀體疾病引發(fā)大腦某種病理改變的結(jié)果。無(wú)論哪種原因，軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙都會(huì)令患者雪上加霜，使對(duì)軀體疾病的治療依從性更差，康復(fù)期更長(zhǎng)，出現(xiàn)醫(yī)患沖突的可能性更高，醫(yī)療花費(fèi)更多，病人要承受更多的痛苦，這樣病人很容易陷入絕望，伴發(fā)抑郁的軀體疾病患者有更高的自殺率。但病人往往做的很隱秘，如糖尿病患者悄悄停用胰島素，心臟病人停用硝酸甘油，停藥后因兇險(xiǎn)的并發(fā)癥死亡而看起來(lái)是疾病的進(jìn)展死亡，有的成為手術(shù)或治療后的“找麻煩者”，如明明支架放的很成功，病人天天訴說(shuō)胸悶氣短、心前區(qū)疼痛糾纏著做各種檢查。綜合醫(yī)院醫(yī)生為何應(yīng)當(dāng)重視焦慮抑郁癥狀？抑郁/焦慮障礙患者常因各種情緒相關(guān)性軀體癥狀，反復(fù)求診于臨床各科室，成為基層醫(yī)療資源的高頻率使用者?研究發(fā)現(xiàn)抑郁/焦慮障礙所花的醫(yī)療費(fèi)用大約是一般人口的9倍?抑郁/焦慮狀態(tài)的持續(xù)存在將影響患者的軀體疾病治療效果,損害其生活質(zhì)量抑郁情緒使患者主動(dòng)康復(fù)的愿望明顯降低，對(duì)軀體疾病治療的遵囑性下降，嚴(yán)重影響軀體疾病的康復(fù)抑郁導(dǎo)致軀體疾病的死亡率上升1[30-40年的隨訪研究]軀體疾病伴抑郁(182例)軀體疾病不伴抑郁(109例)自殺8%因病死亡65%存活66%因病死亡34%1.WinokurGetal.Thelowa500:Sucicideinmania,depressionandschizophrenia.AmJPsychiatry1975;132(6):650-651存活27%鑒于此聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)得到長(zhǎng)足發(fā)展；非?？漆t(yī)生對(duì)精神醫(yī)學(xué)興趣十足；?？漆t(yī)生進(jìn)入綜合醫(yī)院；神經(jīng)、精神科重新整合；精神專科醫(yī)院綜合化；綜合醫(yī)院設(shè)心理科。綜合醫(yī)院抑郁/焦慮患者特點(diǎn)重視軀體癥狀敘述，忽視或不主動(dòng)敘述情緒癥狀；多見(jiàn)主訴為睡眠問(wèn)題、疲乏及不確定位置的軀體疼痛、各種軀體不適癥狀；癥狀易與原發(fā)疾病相互影響。KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.1.肖澤萍等.中華醫(yī)學(xué)雜志1999;79(5):329-31綜合性醫(yī)院醫(yī)生對(duì)抑郁的識(shí)別率相當(dāng)?shù)?WHO多中心合作資料顯示：55.6%15個(gè)國(guó)家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁的識(shí)別率21%中國(guó)上海的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)抑郁的識(shí)別率焦慮抑郁臨床表現(xiàn)臨床上,抑郁癥與焦慮癥的癥狀有大量重疊,它們是”姐妹”癥狀睡眠障礙激越坐立不安注意力減退驚恐發(fā)作慢性疼痛胃腸道癥狀心胸癥狀植物神經(jīng)癥狀過(guò)度擔(dān)心、緊張焦慮癥抑郁癥過(guò)度警覺(jué)各種恐怖強(qiáng)迫性觀念抑郁情緒缺乏快感體重增加或減少興趣減退問(wèn)診時(shí)病人常有的癥狀焦慮抑郁的典型表現(xiàn)焦慮：包括廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。表現(xiàn)為無(wú)端恐懼，坐立不安伴植物神經(jīng)癥狀或?yàn)l死感。抑郁：思維抑制、情感低落，活動(dòng)減少抑郁還有其它方面的癥狀如軀體形式癥狀、生理功能癥狀、焦慮癥狀、精神病性癥狀及植物神經(jīng)癥狀。不易識(shí)別的抑郁淡漠突出的抑郁：伴精神病癥狀的抑郁：焦慮癥狀突出的抑郁：軀體癥狀突出的抑郁：心因突出的抑郁：軀體疾病掩蓋下的抑郁：不易診斷的焦慮患者對(duì)焦慮癥狀的忽略：醫(yī)生對(duì)焦慮癥狀的忽略：軀體疾病對(duì)焦慮癥狀的掩蓋：心理因素對(duì)焦慮癥狀的掩蓋：睡眠障礙突出的焦慮：在臨床上，當(dāng)癥狀與體征無(wú)法解釋，以及軀體疾病伴發(fā)抑郁情緒時(shí)，推薦從下列三個(gè)方面詢問(wèn)患者是否存在抑郁癥狀：最近心情如何？精力如何？易疲勞嗎？對(duì)事有興趣嗎？過(guò)去感興趣的事還有興趣嗎？以下方法有助于抑郁識(shí)別Zung抑郁自評(píng)量表：是綜合性醫(yī)院最常用的抑郁篩查量表

通?？偡执笥?0分可考慮抗抑郁治療*表中有20條文字，仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白然后根據(jù)最近一星期的實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)最后計(jì)算出總分抑郁癥的檢查與詢問(wèn)抑郁癥的檢查與詢問(wèn)抑郁癥的檢查與詢問(wèn)抑郁癥的檢查與詢問(wèn)抑郁癥的檢查與詢問(wèn)焦慮的識(shí)別相對(duì)于抑郁而言，焦慮容易識(shí)別。主訴的心煩、恐懼、擔(dān)憂，觀察到的不安、煩躁等都有助于焦慮的識(shí)別。焦慮多伴有植物神經(jīng)癥狀，尿頻和排尿困難、大便次數(shù)多和便秘、心慌和胸悶憋氣、易出汗和口渴多飲、血壓增高與不穩(wěn)都可能提示著焦慮的存在。綜合醫(yī)院醫(yī)生如何應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物？精神科治療多為對(duì)癥治療，只要癥狀群診斷準(zhǔn)確，無(wú)論功能性還是器質(zhì)性焦慮與抑郁，針對(duì)性用藥都是對(duì)的，只是劑量大小而已，不一定追求明確的診斷。綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物的意義在于：1、做為軀體疾病的一部分，癥狀好轉(zhuǎn)使患者看到療效，增加治療信心和依從性；2、癥狀好轉(zhuǎn)為軀體疾病的治療提供條件；3、為拒絕精神科治療的部分患者提供一個(gè)治療途徑?？菇箲]抑郁藥物治療原則據(jù)情選藥：針對(duì)不同疾病特點(diǎn)對(duì)癥治療：針對(duì)不同癥候群安全有效：小量開(kāi)始盡早用藥：多藥合用：不同機(jī)理、不同作用合用單藥維持：選藥原則：安全有效方便經(jīng)濟(jì)幾類常用藥物特點(diǎn)介紹催眠抗焦慮類：勞拉西泮、氯硝安定；抗焦慮類：坦度螺酮、丁螺環(huán)酮；抗抑郁類：帕羅西?。ㄙ惵逄兀?、艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平；情感穩(wěn)定劑：利必通、丙戊酸、鋰鹽、抗精神病藥；抗精神病藥：奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舒必利。五朵金花的比較藥物帕羅西?。ㄙ惵逄兀┓魍∩崆治魈仗m氟伏沙明適應(yīng)癥抑郁癥／強(qiáng)迫癥／社交恐怖癥／驚恐障礙抑郁癥／強(qiáng)迫癥／貪食癥抑郁癥／強(qiáng)迫癥抑郁癥抑郁癥／強(qiáng)迫癥起始量10mg20mg50mg20mg50mg每日常用量20mg20mg50mg20mg100mg調(diào)整方法3-4日后無(wú)不適加至20mg/日必要時(shí)加至40mg/日數(shù)周后無(wú)明顯療效可增加劑量最高達(dá)80mg/日療效不佳可在幾周內(nèi)加量50mg/次最高達(dá)200mg/日由低劑量起逐漸增加至最佳療效最高達(dá)20mg/日3－4日后加至100mg/日晚上一次服用最大劑量300mg/日包裝20mg*10片20mg*7/28片50mg*14片5mg*14片50mg*30片常見(jiàn)抗抑郁藥臨床應(yīng)用特點(diǎn)特性氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明艾斯西酞普蘭轉(zhuǎn)換MAO治療所需時(shí)間5周2周1周1周1周老年人藥代動(dòng)力學(xué)與一般人群相似血藥濃度增加血藥濃度增加與一般人群相似血藥濃度增加致焦慮作用有有有輕輕性功能障礙8.3%13%16.5%＜1%5.3%對(duì)體重的影響減輕－－無(wú)－有腎功能損害時(shí)無(wú)須調(diào)整劑量用藥時(shí)注意觀察須小劑量無(wú)須調(diào)整劑量用藥時(shí)注意觀察須無(wú)須調(diào)整劑量用藥時(shí)注意觀察須無(wú)須調(diào)整劑量用藥時(shí)注意觀察須胃腸癥狀有有有有輕適應(yīng)癥抑郁癥／強(qiáng)迫癥／貪食癥抑郁癥／強(qiáng)迫癥／社交焦慮癥／驚恐障礙抑郁癥／強(qiáng)迫癥抑郁癥抑郁癥／強(qiáng)迫癥治療方案分析輕中度焦慮處方：賽洛特10mgqd-bid據(jù)情加減它藥焦慮抑郁處方：賽洛特20毫克qn舒必利50毫克qn氯硝西泮２毫克qn復(fù)發(fā)性抑郁處方：賽洛特20毫克qn利必通25－150毫克qn雙相障礙處方：賽洛特20毫克qn