動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及預(yù)防

動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥及預(yù)防第1頁/共20頁1234定義內(nèi)瘺穿刺問題動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺保護(hù)注意事項第2頁/共20頁一、動靜脈內(nèi)瘺概念：動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù)，將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動著動脈血，形成一個動靜脈內(nèi)瘺。目的：動靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。第3頁/共20頁二、內(nèi)瘺穿刺的問題應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺，建議使用15-16G穿刺針；穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動靜脈吻合口至少3cm；靜脈穿刺針針尖指向近心端，動脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端；動靜脈穿刺點相距大于5cm；穿刺針與皮膚夾角呈20-40°，并采用階梯式或紐扣收穿刺方式；穿刺針刺入血管后不建議將針翻轉(zhuǎn)180°；透析結(jié)束時要將穿刺針完全拔出后再壓迫。第4頁/共20頁第5頁/共20頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本第6頁/共20頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本三、動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥有1254367血栓感染血管狹窄血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動脈瘤心力衰竭腫脹手綜合征竊血綜合征8高靜脈壓第7頁/共20頁1、血栓（1）病因：常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是常見誘因。（2）預(yù)防與處理：

24小時內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。此外，也可采用取栓術(shù)治療。第8頁/共20頁2、感染（1）病因：瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。（2）預(yù)防及處理①感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動。②在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始采用萬古霉素聯(lián)合一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時間至少6周。③極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)。第9頁/共20頁3、血管狹窄（1）病因：血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)。（2）預(yù)防及處理：有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。第10頁/共20頁4、血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動脈瘤（1）病因：血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。（2）預(yù)防及處理：1）禁止在任何類型的動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染。2）靜脈流出道的動脈瘤可采取血管成形術(shù)。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。4）用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù)；避免在瘺管穿刺部位放支架。第11頁/共20頁5、心力衰竭

（1）病因：吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，在合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時，容易發(fā)生心力衰竭。（2）預(yù)防及處理1）一般上臂動靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下，同時應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。2）前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時采取外科手術(shù)縮小瘺口。3）反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療。第12頁/共20頁6、腫脹手綜合征（1）病因：由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側(cè)枝循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴(yán)重影響手部靜脈的回流，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手。（2）預(yù)防及處理：早期可以通過抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長時間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺。第13頁/共20頁7、竊血綜合征

（1）病因：

側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異?；騽用}粥樣硬化的患者，易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的竊血綜合征，導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時到數(shù)月出現(xiàn)。第14頁/共20頁7、竊血綜合征

（2）預(yù)防及處理：輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對癥治療即可。如果上述治療不見好轉(zhuǎn)，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理。治療方式與竊血綜合征發(fā)生的原因有關(guān)，動脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展性全身動脈鈣化的患者除外。高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統(tǒng)的吻合口后靜脈段結(jié)扎并不理想，減小吻合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合對減少血流量可能更為有效。第15頁/共20頁8、高靜脈壓

（1）預(yù)防:

穿刺應(yīng)力爭一針見血避免出現(xiàn)內(nèi)瘺腫脹；透析過程中做好管路的固定，對有不合作及躁動的患者要進(jìn)行約束，以避免出現(xiàn)內(nèi)瘺腫脹。（2）護(hù)理：

一旦發(fā)現(xiàn)靜脈高壓即要做出評估，評估內(nèi)瘺血管的彈性、管路的震顫音強(qiáng)弱；

第16頁/共20頁內(nèi)瘺保護(hù)注意事項1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。5．每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。6．保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清潔局部，預(yù)防感染。7．術(shù)后10天開始做建瘺操。8．自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合有無震顫以及聽診血管雜音。第17頁/