動(dòng)靜脈內(nèi)瘺顧敏

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺顧敏第1頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動(dòng)脈、靜脈血管，通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血流通道，經(jīng)過(guò)這個(gè)通道動(dòng)脈血流至靜脈內(nèi)，靜脈由于血流量增加，壓力增高，靜脈血管擴(kuò)張，內(nèi)膜增厚，形成動(dòng)脈化的血管。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障。

第2頁(yè)/共43頁(yè)為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？淺靜脈：血流速度慢動(dòng)脈：位置深、穿刺難度大、不容易反復(fù)使用結(jié)合動(dòng)、靜脈的優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第3頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺種類自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第4頁(yè)/共43頁(yè)端側(cè)吻合實(shí)體圖（最常用）第5頁(yè)/共43頁(yè)理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不影響正常生活不影響美觀血流量足夠（200~300ml/min）易于穿刺并發(fā)癥少（如血栓形成、感染等）使用壽命長(zhǎng)第6頁(yè)/共43頁(yè)成熟時(shí)間內(nèi)瘺成熟一般需4周～6周，所謂成熟是指靜脈明顯擴(kuò)張動(dòng)脈化(靜脈擴(kuò)張，管壁肥厚，有動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)).一般前2周不能使用，過(guò)早使用易導(dǎo)致?lián)p傷血管壁、血管纖維化，管腔狹窄等并發(fā)癥，使用壽命縮短.

術(shù)后3個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺.第7頁(yè)/共43頁(yè)成熟的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

第8頁(yè)/共43頁(yè)健康宣教9個(gè)好觀察好保護(hù)好止血好鍛煉好護(hù)理好清潔好控制好營(yíng)養(yǎng)好出現(xiàn)問(wèn)題處理好第9頁(yè)/共43頁(yè)一、觀察好每天自我檢查內(nèi)瘺是否通暢至少3次，并對(duì)震顫強(qiáng)弱、范圍及血管雜音進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。觸摸血管是否變硬、有硬節(jié)。觀察皮膚是否有紅腫熱痛。第10頁(yè)/共43頁(yè)二、保護(hù)好第11頁(yè)/共43頁(yè)三、鍛煉好術(shù)后10天開始做健瘺操。（如每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮健身球3-4次，每次15-20分鐘；也可用手、止血帶或血壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每15-20分鐘松開一次，每天可反復(fù)3次。每天熱敷或前臂浸于熱水中2-3次（手臂上無(wú)傷口），每次15-20分鐘。以上方法可單獨(dú)使用，也可混合使用。）

堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉第12頁(yè)/共43頁(yè)第13頁(yè)/共43頁(yè)四、止血好壓力大小以皮膚表面不出血，手指下仍感覺到血管震顫為度。2.止血后再次檢查內(nèi)瘺震無(wú)異常后再起床，離開血透室。

新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用初期(一個(gè)月內(nèi))建議拔針后采用手指按壓止血。第14頁(yè)/共43頁(yè)五、護(hù)理好透析24h后用溫水毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂10-15分鐘用喜療妥軟膏沿血管做環(huán)狀按摩10-15分鐘，使藥膏充分吸收（特別是血管有硬結(jié)處）每次透析后護(hù)理至少1-2次第15頁(yè)/共43頁(yè)六、清潔好平時(shí)保持手臂清潔。不要太過(guò)干燥，否則更易引起瘙癢，秋冬天可以在透析第二天涂抹刺激性小的護(hù)膚品。如果有搽藥膏，在透析前一定要洗干凈，或者透析前不搽。第16頁(yè)/共43頁(yè)七、控制好（體重）控制體重兩次透析之間體重增加，不超過(guò)干體重的3％～5％或每天不超過(guò)1公斤

體重增長(zhǎng)過(guò)快，透析時(shí)容易發(fā)生低血壓，從而造成內(nèi)瘺閉塞第17頁(yè)/共43頁(yè)八、營(yíng)養(yǎng)好合理的飲食是血透患者保護(hù)腎功能，延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵飲食原則：二高一低，補(bǔ)調(diào)結(jié)合二高：高優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量一低：低磷補(bǔ)：適量水溶性維生素（維生素B、C都是）注意“調(diào)節(jié)”水分和電解質(zhì)的攝入量第18頁(yè)/共43頁(yè)九、出現(xiàn)問(wèn)題處理好

內(nèi)瘺的并發(fā)癥1、穿刺失敗后的皮下血腫2、抗凝劑使用量不足、低血壓造成的血管閉塞3、出血4、感染5、假性動(dòng)脈瘤第19頁(yè)/共43頁(yè)1.發(fā)生皮下血腫第20頁(yè)/共43頁(yè)發(fā)生血腫的處理方法常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。護(hù)士穿刺前認(rèn)真做好血管評(píng)估，切忌急躁成功。若失敗形成血腫當(dāng)天予冷敷，24h后改為熱敷或擦喜療妥軟膏。觀察淤血面積，觸摸造瘺處震顫及搏動(dòng)，測(cè)量手臂的臂圍，及時(shí)記錄。下次血透減少抗凝劑的用量。由于動(dòng)脈化血管內(nèi)壓力高，拔針后，如果發(fā)生血腫，血腫的形成將影響下一次穿刺和瘺管壽命。血腫的預(yù)防及護(hù)理是穿刺針拔出后消毒紗球在敷有創(chuàng)可貼的針眼處按壓10-15min，然后用彈力繃帶包扎，囑患者及家屬正確掌握壓迫穿刺點(diǎn)的方法:以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)，手臂略抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜。第21頁(yè)/共43頁(yè)2.發(fā)生血栓的表現(xiàn)聽：用聽診器放在瘺口處聽不到清楚的血流沖擊音或聲音減弱摸：用手指觸摸造瘺口處，感覺不到有力的震顫或震顫減弱自我感覺：造瘺處血管疼痛一旦發(fā)現(xiàn)血栓或明顯狹窄形成，應(yīng)盡快與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通和修復(fù)。遵醫(yī)囑脫水，避免在透析中超濾量過(guò)大，引起低血壓或內(nèi)瘺閉塞,腹瀉嚴(yán)重者及時(shí)給予補(bǔ)充液體，從而提高血容量，避免瘺管堵塞。第22頁(yè)/共43頁(yè)3.出血的護(hù)理

患者和家屬都應(yīng)掌握內(nèi)瘺出血的緊急處理方法

1、局部壓迫止血，注意局部壓迫應(yīng)包括皮膚穿刺點(diǎn)及血管穿刺點(diǎn)，壓迫力度為血液能通過(guò)，能摸到血管震顫，又不出血為標(biāo)準(zhǔn)，一般大約壓迫10－20分鐘左右即可。

2、壓迫的同時(shí)還可以抬高術(shù)側(cè)肢體。

3、必要時(shí)瘺口壓迫止血，再到醫(yī)院重新包扎，注意不能長(zhǎng)時(shí)間壓迫瘺口，以免內(nèi)瘺血栓形成。第23頁(yè)/共43頁(yè)4.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)第24頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。血透患者由于全身免疫機(jī)能低下，指導(dǎo)患者保持術(shù)側(cè)皮膚清潔干燥，透析后當(dāng)日不能進(jìn)行淋浴，避免弄濕傷口和穿刺點(diǎn)，透析后24小時(shí)內(nèi)不碰水。不要隨便摳血痂，以免造成出血和感染。如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)，應(yīng)采取積極的治療和相應(yīng)的護(hù)理措施，控制感染，局部用碘伏消毒，涂以抗生素軟膏，嚴(yán)重者口服或靜脈注射抗生素，切不可在家盲目治療，延誤病情。第25頁(yè)/共43頁(yè)5.假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理

反復(fù)穿刺導(dǎo)致瘺管靜脈過(guò)度擴(kuò)張，明顯隆起于皮膚，呈蚯蚓狀或形成瘤狀，嚴(yán)重影響外觀。

用彈性繃帶適當(dāng)包扎,防止繼續(xù)擴(kuò)張。第26頁(yè)/共43頁(yè)第27頁(yè)/共43頁(yè)預(yù)防措施：避免過(guò)早使用新瘺避免進(jìn)行定點(diǎn)穿刺禁止瘤上穿刺，預(yù)防破潰及感染必要時(shí)改變穿刺方式避免止血壓迫過(guò)久過(guò)緊避免血壓過(guò)高吻合口直徑<7mm必要時(shí)手術(shù)切除第28頁(yè)/共43頁(yè)內(nèi)瘺治療儀加速內(nèi)瘺成熟延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命提升內(nèi)瘺血流量第29頁(yè)/共43頁(yè)治療作用抑制血管內(nèi)皮增生減緩血管內(nèi)皮炎癥降低組織氧化壓力改善血管內(nèi)皮功能改善血管擴(kuò)張能力第30頁(yè)/共43頁(yè)造瘻?zhǔn)中g(shù)前后使用加速血流量提升促進(jìn)血管擴(kuò)張消除手部腫脹促進(jìn)手術(shù)傷口癒合加速瘀青消除減緩術(shù)后疼痛第31頁(yè)/共43頁(yè)造瘻?zhǔn)中g(shù)前后

透析前使用增加瘺管血流量及流速軟化血管，減少穿刺疼痛促進(jìn)血管擴(kuò)張、浮起，易于穿刺第32頁(yè)/共43頁(yè)透析時(shí)使用增加瘺管血流量及流速降低靜脈壓改善竊血綜合征引起的手痛、手麻等不適第33頁(yè)/共43頁(yè)非透析日使用促進(jìn)針孔癒合消除瘀青、腫脹促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)第34頁(yè)/共43頁(yè)使用方法保持20公分的安全照射距離每次照射至少20分鐘下針前一小時(shí)結(jié)束照射每星期至少照射3次若可能，每天照射1-3次效果更佳第35頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我監(jiān)測(cè)方法

看：造瘺側(cè)瘺口處的皮膚有無(wú)腫脹、瘀斑、破潰、皮疹、皮膚是否清潔。聽：用聽診器放在瘺口處可聽到清楚動(dòng)脈血流沖擊音。摸：用手指觸摸造瘺口處可感覺有力的動(dòng)脈搏動(dòng)伴有振顫，或皮下水腫的程度。

第36頁(yè)/共43頁(yè)請(qǐng)您堅(jiān)持做堅(jiān)持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，透析前確保手臂清潔堅(jiān)持每日觸摸內(nèi)瘺或移植血管有無(wú)搏動(dòng)、震顫，傾聽瘺管雜音堅(jiān)持遵醫(yī)囑，進(jìn)行合理的飲食和水分控制，并進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑，定時(shí)服藥，維持良好的血壓。堅(jiān)持透析針頭拔出后輕壓穿刺部位止血。壓迫力度以止血的情況下震顫不減弱為原則，停止壓迫后注意觀察有無(wú)滲血。堅(jiān)持配合護(hù)士遵循“穿刺方案”，變換穿刺部位第37頁(yè)/共43頁(yè)請(qǐng)您不要做在皮膚消毒后或透析治療過(guò)程中不要用手接觸無(wú)菌區(qū)域在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)不要佩戴手表、首飾，避免衣袖過(guò)緊在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體不要攜帶重物睡覺時(shí)不壓迫內(nèi)瘺或置管不要在內(nèi)瘺或移植血管側(cè)肢體進(jìn)行靜脈注射藥物、抽血及測(cè)血壓第38頁(yè)/共43頁(yè)出現(xiàn)下列情況，請(qǐng)您及時(shí)就診內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹、發(fā)紅，流膿或發(fā)熱表明可能有感染透析后穿刺部位周圍腫脹，表明皮下的內(nèi)瘺或移植血管可能有出血手冷、發(fā)麻、疼痛或無(wú)力，表明可能手的局部血流量不足內(nèi)瘺震顫減弱或消失、聽不到雜音，可能意味著內(nèi)瘺或移植血管堵塞第39頁(yè)/共43頁(yè)動(dòng)脈搏動(dòng)與內(nèi)瘺震顫區(qū)別動(dòng)脈搏動(dòng)：是隨心臟跳動(dòng)的有節(jié)律的對(duì)血管壁產(chǎn)生的一種沖擊波。

內(nèi)瘺震顫：血流沖擊已動(dòng)脈化的內(nèi)瘺血管壁所產(chǎn)生的